流動人口基本公共衛生服務代際差異分析

□文/張 晶 李昀東

（廣東省社會科學院 廣東·廣州）

［提要］ 本文利用全國流動人口動態監測調查數據，對不同代際流動人口的基本公共衛生服務利用進行分析，結果可以發現：不同代際流動人口基本公共衛生服務利用的種類側重有所差別，接受渠道兩極分化，且利用率各不相同。在≤20 歲年齡組的人群中是否建檔的影響因素與個人因素關系較弱，社會經濟因素和流動因素與各個年齡段的流動人口關系較強。

一、引言

根據國家衛健委發布的《中國流動人口發展報告2018》顯示，全國流動人口總數從1982 年的700 萬人現已增長到2017年的2.44 億人，流動人口數占比不斷上升，截至2017 年全國流動人口數約占全國總人口數的18%。龐大的流動人口規模需要更為精準的公共服務與之匹配，流動人口是一個特殊群體，正值年富力強和生育旺盛期，流動性大，多數居住和工作條件差，對避孕節育、婦兒保健、計劃免疫、傳染病防治等健康服務需求較高，這就對基本公共衛生服務提出了進一步的要求。近年來，隨著越來越多的流動人口舉家遷移進入城市，人口市民化、城鎮化的趨勢不斷增大，對在流入地獲得健康服務的需求也有了明顯增加。《“健康中國2030”規劃綱要》則要求進一步強調做好流動人口基本公共衛生計生服務均等化工作，均等化不僅意味著要對不同區域的流動人口提供同樣高質量的基本公共衛生服務服務，還意味著要對不同人群采取不同的服務，以求達到對各個區域、各個群體、各個年齡段的流動人口基本公共服務的精確化。要使得公共服務能夠普惠的、精準的為流動人口群體進行服務，就要了解不同代際之間的差異與需求，使得服務與需求相匹配。本文就流動人口基本公共衛生服務利用的代際差異及影響因素進行分析，為流動人口基本公共衛生服務利用問題進行探索，為基本公共衛生服務進一步優化提供數據支持。

二、文獻回顧

基本公共衛生服務是指由疾病預防控制機構、城市社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等城鄉基本醫療衛生機構向全體居民提供，是公益性的公共衛生干預措施，主要起疾病預防控制作用。目前，關于基本公共衛生服務的問題，首先集中在公共衛生資源均等化的數據研究和與政府、市場對衛生資源配置的機制研究上，通過城鄉對比和區域比較對各個省份、地區上的衛生資源均衡性進行研究，就政策和市場的作用進行分析。其次集中在社會保障問題的研究，就社會保障與衛生資源之間關系以及不同保障人群的資源利用進行了探究。

單純的基本公共衛生服務利用的研究并不多見，早期主要集中在滿意度、績效和質量評估的研究，此類研究主要以服務單位和服務社區為主體進行各個維度的評估。如，李芳健等人就廣州市某區12 家社區衛生服務機構滿意度進行的調查分析；楊光對省際間基本公共服務供給均等化的績效評價。這些研究關注到了服務的提供單位和機構，但是并沒有關注到服務者本身。近年來，研究重點逐漸開始以接受服務的群體為研究對象，以需求方的需求意愿為主體。溫秀芹、王曉蓉、宋月萍等人分別以老年人群，婦女兒童和慢性病患者為研究主體，對其基本公共衛生服務利用進行了探索，讓我們了解到不同人群對于基本公共衛生服務利用的差異性及不同的影響因素對其作用。而流動人口作為基本公共服務的難點和重點，其公共衛生服務利用需求隨其流動而產生不確定性，這種不確定性不只來源于地區間、城鄉間的差異，而且來自于從代際角度日益分化的流動人口群體。已有研究以流動人口的不同群體對基本公共衛生資源進行研究。郭靜等人以整個流動人口群體為研究對象，就基本公共衛生服務的可及性和利用進行了研究；唐丹、嚴瓊等人研究了流動老年和青年流動人口的基本公共衛生服務利用情況；也有學者就不同地區和戶籍的流動人口為主體進行了研究分析。雖然已經有部分對不同群體、地區流動人口的研究，但是國內對于流動人口代際之間對于基本公共衛生服務利用的差異性研究較少，而代際分化是流動人口群體日益分化的一個主要面向，也是在全球化大背景下人口遷移與流動研究的一個重要維度。本文希望通過對流動人口群體內部的代際差異所導致的對基本公共衛生服務利用的分化與差異進行研究，并對其影響因素進行探索。

三、研究對象與方法

（一）資料來源。采用2014 年全國流動人口衛生計生動態監測調查數據。目標總體為全國31 個省（區、市）和新疆生產建設兵團，在調查前一個月前來本地居住、非本區（縣、市）戶籍且2014 年5 月年齡在15～59 歲的流入人口，軍人和學生不屬于本次調查對象。采用分層、多階段、與規模成比例的PPS 方法進行抽樣。本研究中所采用的數據來自于動態監測調查的個人問卷（A），問卷主要包括五項內容：（1）家庭與人口基本情況；（2）流動與就業特征；（3）基本公共衛生服務；（4）基本醫療服務；（5）婚育情況與計劃生育服務管理。

（二）調查方法。由調查員直接訪問被調查對象，填寫個人問卷。問卷由國家衛生計生委統一印制下發。調查內容由各監測點通過流動人口衛生計生動態監測系統在線、離線錄入上報。通過調查員自查、調查指導員負責審核、邏輯校驗、電話回訪等方式進行質量校核。

（三）統計分析。利用stata13.0 進行統計分析，采用頻數、百分比進行統計描述，流動人口基本公共衛生服務利用的影響因素采用二元logistic 回歸分析。

四、代際比較

（一）不同代際流動人口基本公共衛生服務利用情況。從表1 可知，在總體流動人口人群，建立健康檔案的比例為22.99%，在＞40 歲年齡組的流動人口建立健康檔案的比例最高，為24.01%。在各項基本公共衛生服務中接受艾滋病防治、生殖與避孕和營養健康知識的比例最高。在總體流動人口中，接受艾滋病防治服務的占比為44.81%，接受生殖與避孕服務的占比為52.63%；在≤20 歲年齡組中，這個比例分別為41.92%、31.41%和38.05%；在20 歲＜年齡≤40 歲年齡組中，比例為45.96%、55.91%和41.41%；在＞40 歲年齡組中，比例分別為42.53%、50.67%和37.99%。在總體人群中，接受生殖與避孕服務的比例最高；在≤20 歲年齡組中人群中，接受艾滋病防治服務的比例最高；在20 歲＜年齡≤40 歲年齡組和年齡＞40 歲年齡組中人群中，接受生殖與避孕服務的比例最高，且差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表 1）

表1 不同代際流動人口基本公共衛生服務利用情況一覽表

（二）不同代際流動人口接受健康教育地點。從表2 可知，在總體流動人口人群，在本地/村居委會、本地計生機構和本地衛生機構接受健康教育的比例最高，分別為71.18%、57.51%和42.41%；在≤20 歲年齡組中，這個比例分別為64.97%、46.87%和39.61%；在20 歲＜年齡≤40 歲年齡組中，比例為70.89%、57.76%和41.97%；在＞40 歲年齡組中，比例分別為73.13%、58.89%和44.12%。在總體人群中和各個年齡段中，在在本地/村居委會中接受健康教育的比例最高，且差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表 2）

表2 不同代際流動人口接受健康教育地點一覽表

（三）不同代際流動人口接受健康教育方式。從表3 可知，在總體流動人口人群，健康知識講座、廣播/電視節目和宣傳欄的教育方式比例最高，分別為53.43%、66.78%和83.01%；在≤20 歲年齡組中，這個比例分別為52.96%、67.49%和81.44%；在20 歲＜年齡≤40 歲年齡組中，比例為 53.29%、66.28%和83.11%；在＞40 歲年齡組中，比例分別為53.88%、67.98%和83.03%。在網上咨詢和手機短信/微信這樣的新型健康教育方式方面，≤20 歲年齡組的人群利用率高于20 歲＜年齡≤40 歲年齡組和＞40 歲年齡組。在總體人群中和各個年齡段中，除了健康知識講座，其他接受方式差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表 3）

表3 不同代際流動人口接受健康教育方式一覽表

五、不同代際流動人口是否建檔主要影響因素回歸分析

（一）因變量。流動人口是基本公共衛生服務普及化和均等化所要面向的重點對象，同時也是各類檔案建設所要關注的難點人群，他們的健康檔案建檔工作不容忽視。健康檔案既是推進公共衛生體制改革的基礎平臺，也是健全社區衛生服務體系的重要依據，因此我們選擇因變量采用原問卷中的問題：“您在本地居住的社區建立居民健康檔案了嗎？”而得到。本文將“沒建，沒聽說過”和“沒建，但聽說過”選項合并設置為“沒有建立健康檔案”；將原問卷中的“已經建立”設為“已經建立健康檔案”類。由于原問卷中的“不清楚”選項未能提供足夠的有用信息，因此將回答了此項的個案予以刪除。

（二）自變量。本文的自變量分為個人因素、社會經濟因素、流動因素三個維度進行分析。在個人因素中，考察性別、婚姻狀況（將初婚、再婚、離婚、喪偶合并為已婚）、戶口類型（將農業、農業轉居民合并為農業戶口，將非農業、非農業轉居民合并為非農業戶口、教育狀況（將為上過小學、小學學歷合并為小學及以下，將大學專科、大學本科和研究生學歷合并為大專及以上）、民族（將漢族外其他民族合并為少數民族）變量；在社會經濟因素中，考察全家月支出對數、全家月收入對數、就業身份、就業單位性質變量（將土地承包者、個體工商戶、私營企業合并為“個體戶”，將機關/事業單位、國有及國有控股企業、集體企業合并為“國有單位”，將港澳臺企業、日/韓企業、歐美企業、其他合并為“港澳臺外企”）；在流動因素中考察流動區域、流動經濟帶、流動時間（單位：年）、流動范圍變量。

（三）回歸結果。從表4 可知，在總體流動人口人群中，健康檔案的建立與性別、婚姻狀況、教育狀況、全家月支出、就業身份、就業單位性質、流動區域、流動經濟帶、流動范圍變量在0.001 水平上顯著，戶口類型、民族變量分別在0.01 和0.05 水平上顯著，全家月收入和流動時間變量不顯著；在≤20 歲年齡組中，就業單位性質和流動區域變量在0.001 水平上顯著，流動時間和流動范圍變量在0.01 水平上顯著，教育狀況變量在0.05 水平上顯著，就業身份變量在0.1 水平上顯著，其他變量不顯著；在20 歲＜年齡≤40 歲年齡組中，性別、婚姻狀況、教育狀況、就業身份、就業單位性質、流動區域、流動經濟帶、流動范圍變量在0.001 水平上顯著，戶口類型、全家月支出變量分別在0.01 水平上顯著，民族、全家月收入和流動時間變量不顯著；在20 歲＜年齡≤40 歲年齡組中，性別、教育狀況、就業身份、就業單位性質、流動區域、流動經濟帶、流動范圍變量在0.001 水平上顯著，民族和流動時間變量分別在0.05 水平上顯著，全家月收入變量在0.1 水平上顯著，婚姻狀況和戶口類型變量不顯著。（表4）

表4 不同代際流動人口是否建檔的主要影響因素logistic 回歸表

六、結論與討論

近幾年，隨著城鎮化、市民化的不斷推進，流動人口總人數開始呈現下降的趨勢，2017 年流動人口的總量相比于2015 年減少了853 萬人。隨著流動人口總人數不斷的下降，是否會出現一個較為穩定的人口總量暫未可知。但是，流動人口內部的日益分化已經是一個不爭的事實，在健康中國的大背景下，探索不同的流動人口群體對基本公共衛生服務的利用情況已經成為一個重要的議題。本文通過對不同代際的流動人口進行比較，希望對基本公共衛生服務的能力進一步提高提供數據和政策建議。

（一）結論

1、流動人口健康檔案的建檔率低。國家衛生部2009 年啟動全民健康檔案計劃。計劃要求2009 年底，中國農村居民健康檔案試點建檔率達到5%，城市地區居民健康檔案建檔率達到30%；到2011 年，農村達到30%，城市達到50%。但是通過數據可以看出，在總體流動人口人群，建立健康檔案的建檔率為22.99%，在≤20 歲年齡組、20 歲＜年齡≤40 歲年齡組和＞40 歲年齡組中的流動人口得健康檔案建檔率分別為19.62%、22.86%和24.01%，都低于衛生部的要求。

2、不同代際流動人口對不同基本公共衛生服務的利用率不同。不同的基本公共衛生服務，提供了不同的醫療衛生知識。從數據可以看出，在各項基本公共衛生服務中，艾滋病防治、生殖與避孕和營養健康知識三種服務的利用率最高，但是精神障礙防治、職業病防治、慢性病防治和結核病防治服務的利用率較低。其中，精神障礙防治服務的利用率最低，在各個年齡段人群中的利用率都未超過13%。在各個年齡組人群的比較中，≤20 歲年齡組人群的各項基本公共衛生服務的利用率基本都低于其他兩個年齡組。

3、基本公共衛生服務接受地點本地化和接受方式的代際化。流動人口在什么地點，以何種方式接受基本公共衛生服務，體現了他們接受渠道的傾向。根據文中數據可知，流動對于基本公共衛生服務的接受地點還是集中在本地村/居委會、本地計生機構、本地衛生機構和現工作場所等流入地的機構和社群，而流動人口對于戶籍地各機構提供的基本公共衛生服務利用不足。在基本公共衛生服務的接受方式方面，集中在宣傳欄、健康知識講座、廣播/電視節目等傳統方式。在網上咨詢和手機短信/微信這樣的新型利用方式，≤20 歲年齡組的人群利用率高于20 歲＜年齡≤40 歲年齡組和＞40 歲年齡組，＞40 歲年齡組對新型方式的服務利用率最低。

4、不同代際流動人口是否建檔的主要影響因素不同。相比于20 歲＜年齡≤40 歲年齡組和＞40 歲年齡組人群，≤20 歲年齡組的人群是否建檔的影響因素與個人因素關系較弱。社會經濟因素和流動因素與各個年齡段的流動人口關系較強。

（二）討論。基本公共衛生服務強調公平、可及，而流動人口因其不確定的流動性、工作居住場所的相對封閉性，成為實現基本公共衛生服務全覆蓋的攻堅重點。對基本公共衛生服務的利用的是否充分在很大程度上反映了流動人口自身的健康意識，是對健康問題的重要體現。健康問題不僅直接關系到流動人口勞動參與能力和社會參與能力，而且對其自身的生活質量有重要影響。隨著流動人口內部不斷地分化，不同代際流動人口對不同基本公共衛生服務的利用率產生了差異，各項基本公共衛生服務的利用率兩極分化，利用率較高的基本公共衛生服務還是集中在艾滋病防治、生殖與避孕等傳統的服務，而新型的基本公共衛生服務，如精神障礙防治服務則利用率很低。在服務地點和服務方式上，流入地更好地為流動人口提供了公共衛生服務，在網上咨詢和手機短信/微信這樣的新型教育方式上，表現出越年輕利用率越高的趨勢，但是如宣傳欄、健康知識講座、廣播/電視節目等傳統方式的利用率仍然占比較高。作為基層衛生服務發展的重要內容和標志，在健康檔案的建立方面呈現出一種年齡趨勢，隨著流動人口年齡組年齡的不斷提高，建檔率在不斷提高，但是總體建檔率仍然較低，且不同代際流動人口是否建檔的主要影響因素不同。

健康是促進人的全面發展的必然要求，完善與創新流動人口和特殊人群管理服務，提供安全有效、方便價廉的公共衛生和基本醫療服務。不同代際的流動人口對基本公共衛生服務的要求不同，選擇的接受方式和接受地點也呈現差異化，有關機構和部門要對不同的流動人口群體采用不同的方法提供不同的精準服務，有效地促進健康檔案建檔率的提高。在落實政策的過程中加大執行力度，進一步優化醫療衛生資源的配置，使得流動人口的經濟支持體系、衛生服務體系、社會保險體系的建設聯動發展，進一步推動新型城鎮化的發展、和諧社會的建設，促進健康中國的實現。