積極篩查，全面評估，分級診治糖尿病足——糖尿病足的篩查要點和診療策略探討

王愛紅，肇煒博

糖尿病足（diabetic foot，DF）指糖尿病患者踝關節遠端皮膚和深層組織（包括肌肉和骨）的破壞，常合并感染和下肢動脈閉塞［1］。DF是導致糖尿病患者殘疾、病死的主要原因之一，其復發率和醫療費用均較高，在全球對患者和社會造成沉重負擔的疾病中位列第十［2］。糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是DF最常見的表現，也是造成糖尿病患者截肢的重要原因之一［3］。在全球，每分鐘就有3例糖尿病患者因足潰瘍而截肢或截趾［4］。但目前臨床和基礎研究中，DF受到的關注相對有限，部分基層醫院中診療技術和理念均比較落后，臨床診治中存在篩查評估不到位、治療不規范的問題［5］。本文強調針對DF高危患者進行積極篩查，及早干預；對DF患者應全面評估，探索多學科分級診治及疫情常態化下DF管理的新模式。

1 積極篩查，預防為先

1.1 高危足篩查的重點 導致DFU的危險因素是高危足篩查的重點內容，其中男性、吸煙史、低收入和低教育程度、糖尿病病程＞10年、既往截肢或截趾史、肥胖、脂代謝紊亂、腎臟疾病和視網膜病變等屬于整體危險因素［1，6］；糖尿病周圍神經病變、周圍血管病變和足部畸形屬于局部危險因素，同樣是糖尿病患者早期高危足篩查的重點［1］。

高危足患者的足部檢查包括皮膚檢查、血管檢查、神經評估（包括10 g尼龍絲觸覺和針刺覺、振動覺、踝反射測定）及骨骼檢查［1］。高危足患者篩查流程見圖1。無論是神經評估還是血管檢查，均應按照《中國糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）》［1］進行。DFU合并下肢動脈病變（LEAD）是導致截肢的重要原因之一。通過詢問患者的病史、臨床癥狀和體征，以及各項檢查，大多可以明確是否存在LEAD。足部動脈搏動異常和足部皮膚發涼對DFU患者合并LEAD的診斷價值較大，先后出現皮膚萎縮和皮膚發涼可提高DFU患者LEAD的診斷率，而同時出現毛發缺失和皮膚萎縮則有助于排除LEAD［7］。有研究者前期建立了DF高危患者的篩查路徑，對北京市11家醫療機構的3 758例糖尿病患者行足部篩查，通過病史采集初篩出至少存在1項DFU危險因素的患者后再進行細篩，結果發現在滿足粗篩指標的糖尿病患者中47.1%發生足部病變［8-9］，性別、糖尿病病程、高脂血癥和慢性腎臟病是糖尿病患者發生足部病變和高危足的危險因素［9］。該篩查路徑既保證了高危足篩查的特異性，又節省了人力和時間成本，適合基層醫院高危足篩查工作的開展。

圖1 高危足患者篩查流程Figure 1 Screening process for high risk foot patients

對DF高危患者需要增加檢查頻率。2020年美國糖尿病學會發布的指南強調對有感覺喪失、潰瘍或截趾的糖尿病患者每次就診時應檢查雙足，推薦等級由C級調整為B級［10］。雖然目前暫無足夠的研究證實高頻率檢查能夠阻止DF的發生，但通過增加檢查頻率可以及早發現DFU，在避免及延緩DF發生方面具有關鍵作用。2019年，國際糖尿病足工作組（IWGDF）發布的DFU防治指南中對DF高危患者的風險分級、足部檢查頻率等問題進行了總結：對于無感覺神經和周圍血管病變的患者，其IWGDF風險為0級（極低危），建議每年檢查1次，以明確其足部潰瘍的風險是否增加；對于存在感覺神經病變或周圍血管病變的患者，其IWGDF風險為1級（低危），建議每6～12個月檢查1次；對于同時存在感覺神經病變和周圍血管病變的患者，以及存在足部畸形合并感覺神經或周圍血管病變的患者，其IWGDF風險為2級（中危），建議每3～6個月檢查1次；對于存在感覺神經病變或周圍血管病變，且同時存在足潰瘍病史、下肢截肢史或晚期腎臟疾病中的任何一項者，其IWGDF風險為3級（高危），建議每1～3個月檢查1次［11-12］。隨著時間變化，糖尿病患者高危足的風險會不斷改變，IWGDF推薦的足部篩查和檢查頻率有助于指導患者根據自身風險狀況而調整篩查頻率。在社會層面上，組織DF高危患者的篩查存在難度較大、成本較高的問題，但在個人層面上，其具有篩查時間較短、接受度較高等特點，因此強烈建議在患者中推廣這類篩查。

1.2 高危足患者的健康宣教 預防DFU的關鍵是教育患者及其家屬并指導其正確實施。無論是IWGDF指南［11］，還是中國糖尿病足防治指南［1］，均明確指出了針對DF高危患者的健康宣教內容，包括避免穿不合適的鞋襪、正確的洗腳方法、專業化處理胼胝及修甲等。IWGDF發布的DFU防治指南中更新了DF高危患者的風險分級，為DFU患者制定個體化的預防措施奠定了基礎［11-12］。

中國糖尿病足防治指南和IWGDF指南均指出，高機械應力及外部物理創傷均可能導致足部潰瘍［1，11］。指導并培養存在DFU風險的患者進行足部自我護理是可行的，對于IWGDF風險為1～3級的DFU患者，降低外來物體直接損傷足部皮膚的風險至關重要。在室內和室外活動時均應保護足部，避免赤足或僅穿薄襪或薄底拖鞋行走。同時，存在DFU風險的患者還應每天檢查足部皮膚表面是否存在破潰、鞋子內部是否存在可能損傷皮膚的物體（如石子）；修剪趾甲時應保持甲緣水平；每次洗腳后應仔細擦干足趾間皮膚；使用保濕乳膏防治皮膚干燥；避免自行去除或使用化學試劑去除胼胝。

此外，IWGDF指南推薦各級醫療機構為DFU患者提供常規化、個體化的足部護理教育［11］。常規化足部護理教育是預防DFU的重要組成部分，強調通過一對一指導、病友集中學習討論、觀看教育視頻、發放宣傳冊以及采用手機APP的遠程教育方式為患者提供足部護理指導，改善患者足部護理行為，并提高患者發現足部問題后及時尋求專業幫助的意識［12］。健康素養、教育文化背景、性別差異等因素均會影響DFU患者常規化教育的效果。

2 全面評估，分級診治

在我國，DFU的年發病率為8.1%，年復發率為31.6%，大截肢率為2.14%，年死亡率可達14.4%［1］。因此，要充分認識DFU的嚴重性、病變的復雜性以及臨床治療的困難性，樹立全面評估、分級診治的理念。

2.1 DF的全面評估 對于DFU患者的評估是成功治療的第1步，評估需要全面且精準。全面評估包括全身狀況評估及足部局部評估。多數DFU患者年齡較大、合并癥較多、營養狀況較差，常存在貧血與低蛋白血癥。糖尿病合并腎病患者出現足潰瘍時，其腎小球濾過率與足潰瘍不愈合、大截肢和死亡的風險呈負相關［13］。尤為需要關注的是，心臟疾病在DFU患者1年內死亡的占比超過60%［14］，是導致DFU患者死亡的最主要原因。此外，超過30%的DFU患者存在焦慮和抑郁癥狀［15］，抑郁狀態可顯著增加糖尿病患者足潰瘍的發生風險，且與潰瘍復發具有顯著相關性。因此，對于DFU患者的全身評估需包括全身營養狀況、心臟、腎臟和心理等多個方面。對足潰瘍的局部評估主要包括患足血供、足潰瘍的大小和深度，以及是否合并感染等［16］，其中對潰瘍愈合影響最重要的因素是感染及血供，需要特別關注。DFU的精準評估，首先是按照DFU發生的病因和性質對潰瘍進行分類，然后對其進行分級和分期，最終根據潰瘍分級和分期的結果選擇合適的治療方案。

臨床上評估DFU的感染嚴重程度常采用IWGDF/美國感染協會（IDSA）感染分級系統。IWGDF/IDSA感染分級系統按DF感染的嚴重程度分為4個等級：對于無全身或局部感染的癥狀和體征，考慮為未感染（PEDIS 1級）；若存在2種或2種以上的炎癥表現（如出現局部紅腫或硬結、紅斑延伸大于創面周圍0.5 cm、局部觸痛或疼痛、局部發熱、膿性分泌物），且除外了創傷、骨折、血栓形成、急性神經性骨關節病和痛風等可能導致皮膚炎性反應的其他原因，則考慮為感染，其中，若感染僅累及皮膚和皮下組織，未累及深層組織，潰瘍周圍皮膚炎癥范圍≤2 cm，無感染的全身中毒癥狀，為輕度感染（PEDIS 2級）；若感染累及皮膚和皮下深層組織（如肌腱、肌肉、關節和骨），潰瘍周圍皮膚炎癥范圍＞2 cm，無感染的全身中毒癥狀，則為中度感染（PEDIS 3級）；若患者存在中度感染和全身炎癥反應綜合征（SIRS），存在下列2種或2種以上表現：（1）體溫＞38 ℃或＜36 ℃、（2）心率＞90次/min、（3）呼吸頻率＞20次/min或二氧化碳分壓（PaCO2）＜32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、（4）白細胞計數＞12×109/L或＜4×109/L或不成熟白細胞≥ 10%則為重度感染（PEDIS 4級）［17-18］。IWGDF/IDSA感染分級系統對DFU患者是否需要住院治療具有較強的預測性，同時還可以用于預測輕度或重度截肢的風險［19］。

徹底的創面清創引流是DFU抗感染治療有效的基礎［11］。定期徹底清除潰瘍局部的感染壞死組織可有效促進組織深部膿性分泌物的排出、促使慢性創口轉化為亞急性或急性創口，從而加速潰瘍創面和深部組織的愈合［16］。需要注意的是，雖然合理的清創頻率是創面愈合的獨立影響因素，但對于感染創面的清創時機仍應嚴格把握，過早或過遲的清創治療均不利于潰瘍創面的恢復：若存在干性壞疽，可在干性壞疽與周圍正常組織分界清楚時進行清創；如果創面處存在濕性壞疽，則應及時切開引流以減輕創面壓力；若DFU合并下肢血管病變，應在恢復下肢血運后再清創，以避免更大范圍的組織壞死；而對于存在氣性壞疽或膿腫的患足，則應立即給予相應的外科治療［16］。在系統創面治療6周內仍然不能愈合的DFU，則應考慮進行血管成像檢查和血運重建治療［20-21］。如果DFU患者的踝部動脈壓力＜50 mm Hg、踝肱指數＜0.5、足趾壓＜30 mm Hg或經皮氧分壓＜25 mm Hg，則必須考慮行緊急外科血運重建治療［20-22］。

2.2 分級診療模式下DFU的規范診治 DFU的規范診治強調分級管理［23］。分級診療主要基于不同層級的醫療機構的職責：一級醫療機構主要著眼于篩查DFU危險因素；二級醫療機構在DFU篩查的基礎上進行合適的干預，如糾正胼胝、嵌甲等足畸形、處置無嚴重感染和缺血的表淺DFU；三級醫療機構需要包括糖尿病專業的醫護人員、血管外科、骨科、創面外科、感染科、影像科、介入科等多學科專業人員的足病團隊，承擔一、二級醫療機構轉診的患者，可處理合并嚴重感染、缺血、嚴重畸形的DFU患者，具有快速介入與綜合治療的能力［24-25］。

DFU轉診的指征識別是對基層醫生進行培訓的核心內容，及時轉診至三級醫療機構能夠避免有保肢希望的DFU患者錯過最佳的治療時機，從而有效降低DFU的截肢率。DFU患者一旦出現患足皮膚顏色快速改變、患足局部紅腫疼痛明顯加劇、潰瘍局部惡化并累及深部骨組織或導致骨髓炎、播散性蜂窩織炎或高熱等全身感染癥狀，則需要緊急轉診至高級醫療機構進一步診治［8］。

通過多學科綜合團隊的專業化整體治療可以提高DFU患者的保肢率［26］。因此，應增加社區和基層醫療機構對多學科協作的足病團隊的知曉率；社區足病師和三級醫療機構的足病師應建立共同的醫療網絡來關注DFU患者，實現居家隨訪；對于需要門診隨診的DFU患者，實行每周或兩周1次的內分泌科、血管外科和骨科多學科聯合門診；同時建立起從一級醫療機構到三級醫療機構快速、有效的臨床轉診綠色通道［1］。通過DF預防為主、規范診治和分級管理模式，有望獲得良好的社會效益和經濟效益。

2.3 疫情常態，模式更新 目前我國新型冠狀病毒肺炎防控呈常態化，使本已復雜的DFU診治更加具有挑戰性［27］，特別是DFU感染本身會增加截肢與死亡風險，這就對此特殊形勢下DF患者的臨床診治工作提出了新要求。在疫情期間，由中華醫學會糖尿病學分會糖尿病足與周圍血管病學組發布的《新型冠狀病毒肺炎疫情期間糖尿病足患者規范化診治專家建議》［28］提出了四項原則：（1）首診排查，及時上報原則；（2）及時就近診療、區域協作、互聯網+管理；（3）多學科協作診治原則；（4）加強患者及醫護人員防護原則。互聯網+模式為遠程管理DF帶來了可能，在國內外均進行了嘗試［29-31］，還為基層醫務人員提供專業技能培訓；對于病情較輕的患者，可以在專科醫師的指導下進行遠程居家診療；對于伴有嚴重干性、濕性壞疽或危及生命的感染的DFU患者，可進行術前的遠程評估、交流與治療方案探討，使DFU的管理得到無縫對接。

近10年來，國內多學科對于DF診治的指南或專家建議頻出，這反映了DFU患者的實際需要和臨床醫務人員的不斷實踐，積極、早期篩查高危足，全面評估DFU，分級多學科診治DFU，做到“在合適的時機給適合的患者以恰當的治療”，這樣才能降低DF的發病率、復發率，提高保肢率，降低死亡率。

作者貢獻：王愛紅負責論文的構思、設計、撰寫、修改和審校，肇煒博負責文獻檢索、資料整理、論文撰寫和修改。

本文無利益沖突。