腦白質高信號老年住院患者衰弱現狀及其影響因素研究

王晶，王秀紅*，鄧開盛，王振民，劉海燕，方雯

專家點評：

目前衰弱的臨床評估主要以癥狀綜合評估為主，且多集中在呼吸系統、心血管系統以及消化系統疾病等領域，對衰弱的預測、診斷和預后，尚缺乏具有高靈敏度和高特異度的指標。本研究以腦白質高信號患者為研究對象，探討腦白質高信號影像學改變與衰弱的相關性，發現腦白質高信號或許可作為衰弱篩查的指標，為衰弱的精準認識提供了一定的可能性。同時，老年人在進行篩查及精準評估后，衰弱的干預、管理與影響因素非常相關。因此如何進行衰弱全程臨床管理或居家管理，尚需要更全面的策略或體系。

（北京明德醫院全科中心 張消克）

衰弱（frailty）是一種以老年人生理儲備功能降低或多系統功能異常導致機體對外界因素的易損性增加、抗應激能力減退以及維持自身穩態能力下降為特征的非特異性狀態［1］，其已成為人口老齡化最突出的問題［2］。腦白質高信號（WMH）又稱腦白質病變（WML）或腦白質疏松（LA），是腦小血管病典型影像學標志之一，影像學表現為腦室旁或深部白質邊界模糊的低密度灶，在磁共振成像（MRI）上表現為T1加權成像（T1 weighted image，T1WI）等信號或偏低信號、T2加權成像（T2WI）和液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）高信號［3-4］。研究顯示，WMH在老年人群中檢出率較高，可達95%［5-6］。存在WMH的患者初期可無臨床表現，隨著疾病的進展可出現步態異常、認知及情感障礙等［7-8］，增加遠期癡呆、抑郁、腦卒中等發生風險［9］。國外研究發現，WMH基線體積與衰弱相關［10-11］，而國內鮮見關注WMH老年住院患者衰弱的研究報道，且該類研究未使用Fazekas量表［12］評估WMH分級情況與衰弱之間的關系，將影像學指標應用于衰弱的研究也較少。鑒于此，本研究使用Fazekas量表評估老年住院患者WMH分級，再運用衰弱篩查量表（FRAIL）評估WMH老年住院患者衰弱狀況，分析其影響因素，并探討不同分級的WMH對患者衰弱狀況的影響，以期通過較為簡便的WMH分級關注衰弱發生風險和狀況，為衰弱的早期篩查及科學制定預防及護理措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取2019年12月—2020年6月在貴州醫科大學附屬醫院、貴州省人民醫院神經內科病房住院的年齡≥60歲的321例WMH患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）行顱腦MRI檢查，根據顱腦MRI診斷為WMH［3-4］；（3）溝通無障礙或在視、聽校正后溝通無障礙。排除標準：（1）嚴重活動障礙，如失能、殘疾或在輔助工具協助下仍不能行走者；（2）合并精神疾病、不能完成調查或不愿配合者。本研究已獲貴州醫科大學人體試驗倫理委員會批準（批件號：2019-138），研究對象均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表 該調查表由研究者依據研究目的和內容，在參考相關文獻［13-16］和患者病歷的基礎上自行設計，包括患者性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、個人月收入、醫療付費方式、體質指數（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。

1.2.1.2 FRAIL 該量表由國際營養、健康和老年工作組于2008年提出，常用于老年人群衰弱的評估［17-19］。該量表包括疲乏感、阻力感、自由活動能力下降、多種疾病共存（≥5種）、體質量下降共5項，每項得分為1分，總分為5分，FRAIL得分0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。該量表中文版具有結構效度，內部一致性好，Cronbach's α系數為0.826，適用于我國衰弱患者的評估［20］。本研究將FRAIL得分＞2分者納入衰弱組，≤2分者為非衰弱組。

1.2.1.3 Barthel指數量表（BI） BI由MAHONEY等［21］于1965年設計并制定，常用于評估患者的日常生活活動能力（ADL）。該量表包含10個條目，分別為進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯，總分100分，分值越低說明ADL越差。滿分表示日常生活完全自理，軀體功能獨立。＜100分表示日常生活自理能力下降，軀體功能非獨立。該量表中文版具有結構效度、預測效度，內部一致性好，Cronbach's α系數為0.916，適用于我國住院患者ADL的評估［22］。

1.2.1.4 Morse跌倒評估量表（MFS） MFS由MORSE等［23］于1989年研制，常用于預測住院患者跌倒風險，包括6個條目，分別為步態、認知狀態、行走輔助、近3個月跌倒史、超過1個醫學診斷、靜脈輸液/使用肝素。總分為125分，分值越高表示跌倒風險越大。總分＞45分為跌倒高風險、25～45分為中度風險、＜25分為低風險。該量表中文版具有良好的信度及區分效度，可行性好，適用于我國住院老年患者跌倒風險的評估［24］。

1.2.2 實驗室檢查 患者入院第2天清晨抽取空腹肘前靜脈血2 ml，置于乙二胺四乙酸抗凝的負壓采血管中，充分搖勻后，使用SYSMEX XN-9000（日本Sysmex公司）全自動血細胞分析儀，采用SLS-血紅蛋白法檢測血紅蛋白（HGB）〔參考范圍：120～160 g/L（男）；110～150 g/L（女）〕；另抽取空腹肘前靜脈血5 ml，置于負壓采血管中，使用KDC-1046L（安徽中科中佳科學儀器有限公司）大容量低速離心機，以3 800 r/min離心10 min（離心半徑17.80 cm），采用透射比濁法檢測前白蛋白（PA）（參考范圍：180～450 mg/L），采用透射免疫比濁法檢測白蛋白（ALB）（參考范圍：35～55 g/L），采用比色法檢測鈣（Ca）（參考范圍：2.25～2.75 mmol/L），采用酶法檢測三酰甘油（TG）（參考范圍：0.56～1.70 mmol/L），采用循環酶法檢測同型半胱氨酸（Hcy）（參考范圍：5～15 μmol/L），采用膽固醇氧化酶法檢測總膽固醇（TC）（參考范圍：2.86～5.98 mmol/L），采用選擇性抑制法檢測高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）（參考范圍：1.03～2.07 mmol/L），采用可溶性反應法檢測低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）（參考范圍：2.07～3.12mmol/L）。TC、TG、LDL-C水平分別＞5.72 mmol/L、1.70 mmol/L、3.64 mmol/L為危險水平；HDL-C水平＜0.91 mmol/L為危險水平［25-26］。

1.2.3 影像學檢查 由影像科醫師應用3.0 T磁共振儀對研究對象進行MRI檢查，掃描序列包括T1WI、T2WI、FLAIR。由兩名有資質的影像科醫師根據Fazekas量表［12］獨立評估WMH分級：0級，側腦室周圍及深部白質無高信號；1級，側腦室前后角高信號呈帽狀或者鉛筆樣薄層，深部白質高信號呈點狀；2級，側腦室周圍高信號連接成光滑的暈圈，深部白質高信號開始融合；3級，側腦室周圍高信號不規則，延伸到深部白質，深部白質高信號大面積融合。如對分級結果有不同意見則由上一級影像科醫師評定。

1.3 問卷調查質量控制 研究者獲取病房管理者的同意和配合后進入醫院病歷管理系統，嚴格按照納入和排除標準選擇研究對象。由通過統一規范化培訓的調查員征得研究對象同意后，采用統一設計的調查問卷，以面對面逐項詢問及填寫的方式進行問卷調查。所有問卷當場回收檢查，如有缺項、漏項則當場補充，如有疑問則重新進行詢問核實，以保證問卷的完整性和真實性。本研究共發放問卷321份，回收有效問卷321份，有效回收率為100.0%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，若計量資料呈正態分布且方差齊，以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；若計量資料呈非正態分布或方差不齊，以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。采用二分類Logistic回歸分析探討WMH老年住院患者衰弱的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 WMH老年住院患者衰弱現狀及一般情況比較 根據FRAIL得分，321例WMH患者中，衰弱組129例，非衰弱組192例。FRAIL條目：疲乏感234例（72.90%）、阻力感211例（65.73%）、自由活動能力下降127例（39.56%）、多種疾病共存69例（21.50%）、體質量下降30例（9.35%）。兩組性別、民族、文化程度、婚姻狀況、個人月收入、醫療付費方式比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、WMH分級、BI評分、MFS評分、過去一年跌倒史比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組WMH老年住院患者生理、生化指標比較 兩組SBP、DBP、Hcy、Ca、TG、LDL-C比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組BMI、HGB、ALB、PA、TC、HDL-C比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 二分類Logistic回歸分析 以表1與表2中性別、年齡、BMI、HGB、ALB等23個變量運用基于最大似然比估計的逐步回歸法篩選自變量，最終入選5個自變量，即年齡、跌倒風險、HGB、PA、WMH分級（自變量賦值見表3），共線性診斷未發現自變量間存在共線性，以是否發生衰弱（賦值：0=非衰弱，1=衰弱）為因變量構建二分類Logistic回歸模型，結果顯示，年齡、跌倒風險、HGB、PA、WMH分級是WMH老年住院患者衰弱的影響因素（P＜0.05），見表4。

表1 兩組WMH老年住院患者一般資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general conditions between two groups of elderly WMH inpatients

表2 兩組WMH老年住院患者生理、生化指標比較Table 2 Comparison of physiological and biochemical indicators between two groups of elderly WMH inpatients

表3 WMH老年住院患者衰弱影響因素的二分類Logistic回歸分析賦值Table 3 Assignment of factors possibly influencing frailty in elderly hospitalized patients with WMH identified using binary Logistic regression

表4 WMH老年住院患者衰弱影響因素的二分類Logistic回歸分析Table 4 Binary Logistic regression analysis for influencing factors of frailty in elderly hospitalized patients with WMH

3 討論

目前全球人口老齡化程度日益嚴重，衰弱受到國際社會的關注。衰弱會降低老年人對應激事件的應對能力，增加其跌倒、失能及死亡等不良結局風險，給臨床實踐和公共衛生帶來巨大的挑戰［27］。早期識別衰弱，并針對其危險因素給予積極干預可減慢衰弱的進程［28］。目前，對于衰弱的研究多集中在呼吸系統、心血管系統以及消化系統疾病等領域，在神經系統疾病中開展的衰弱研究尚不多見，而針對WMH的研究主要集中在病因、發病機制、診斷及治療上，少有研究關注WMH患者的衰弱狀況。因此，本研究對WMH老年住院患者衰弱狀況進行了調查，旨在了解WMH老年住院患者衰弱現狀，分析其影響因素，探討衰弱預防、護理措施，以期使醫護人員重視對該人群衰弱的評估與篩查，為衰弱的干預研究提供參考依據。

3.1 WMH老年住院患者衰弱現狀 本研究結果顯示，WMH老年住院患者衰弱發生率為40.2%，與侯蘋等［29］使用FRAIL調查老年冠心病患者衰弱發生率為39.6%的研究結果相近，低于方雯等［30］運用FRAIL調查術前老年膝關節骨性關節炎患者衰弱發生率為67.8%的研究結果，分析原因可能與研究對象的人口學特征等有關：侯蘋等［29］研究對象女性占43.5%，小學及以下文化程度占40.6%；方雯等［30］研究對象女性占79.57%，小學及以下文化程度占66.52%；本研究女性占49.5%，小學及以下文化程度占41.7%。2017年《老年患者衰弱評估與干預中國專家共識》［13］指出，女性、受教育程度低的人群衰弱發生率較高。本研究結果高于法國老齡化多學科調查（AMImage）采用Fried量表評估WMH社區老年人群衰弱發生率為18.8%的研究結果［31］，可能與選用的衰弱測量工具、生活方式、基因多態性及該人群為社區老年人群等不同有關。由此提示，臨床醫護人員要重視對WMH老年住院患者衰弱的評估，根據其具體情況予以早期識別和干預，以預防及延緩WMH老年住院患者衰弱的發生和發展，減少因衰弱導致的不良健康結局。

3.2 WMH老年住院患者衰弱狀況的影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究結果顯示，高齡（≥80歲）是WMH老年住院患者衰弱的危險因素，年齡80～91歲者衰弱發生率是年齡60～64歲者的3.597倍。孫凱旋等［32］研究顯示，高齡（≥80歲）是老年住院患者衰弱的危險因素。CARNEIRO等［33］研究也表明衰弱的發生率隨年齡的增長而升高，年齡≥80歲患者的衰弱發生率明顯高于年齡較低組患者。本研究結果與以上研究結果相近。分析原因可能為：年齡是WMH和衰弱的共同危險因素，二者的發生率均與年齡增長相關，這共同的危險因素促進WMH老年患者衰弱的發生。同時隨著年齡的增長，老年人大腦及各器官發生退行性改變，身體各種生理功能逐漸下降，也促使衰弱的發生。由此提示，臨床醫護人員要加倍關注高齡（≥80歲）的WMH老年住院患者，及時發現潛在的健康問題，積極采取相應的干預措施以改善老年人的衰弱狀況。

3.2.2 跌倒風險 二分類Logistic回歸分析結果顯示，高度跌倒風險（＞45分）是WMH老年住院患者衰弱的危險因素，高度跌倒風險者衰弱發生率是中低度跌倒風險者的12.509倍。鄭燕蓉等［34］研究發現，高度跌倒風險是老年住院患者衰弱的影響因素。曹亭等［35］對行腹部擇期手術的老年患者術前衰弱狀況進行調查發現，高度跌倒風險是患者術前衰弱的危險因素。本研究結果與以上研究結果相似。可能原因是：WMH老年住院患者由于腦白質發生病變而造成廣泛性白質區域的神經網絡損害，引起姿勢穩定性障礙，本體感覺及動作控制和整合功能障礙，使患者出現平衡障礙、步態異常，從而增加跌倒風險［36］。跌倒風險的增加，尤其是高度跌倒風險者存在跌倒恐懼心理，可能會通過限制活動來減少跌倒的發生，導致患者活動的缺乏［37］并引起肌少癥的發生，即骨骼肌質量降低、力量減弱、肌肉功能下降。肌少癥與衰弱密切相關，被認為是衰弱的一個重要組成部分［38］。因此高度跌倒風險所導致的身體活動能力下降會增加WMH老年住院患者衰弱發生風險。由此提示，臨床醫護人員應高度重視對WMH老年住院患者跌倒風險的評估，及時關注有高度跌倒風險（＞45分）的患者，以采取相應的干預措施，預防衰弱的發生。

3.2.3 生化指標 本研究單因素分析結果顯示，不同衰弱狀況WMH老年住院患者的HGB、ALB、PA、TC、HDL-C間有差異。本研究多因素分析結果顯示，HGB、PA是WMH老年住院患者衰弱的影響因素，其余生化指標未進入二分類Logistic回歸方程。蔡康琴等［39］研究結果顯示，ALB是血液透析患者衰弱的保護因素。中國臺灣宜蘭縣縱向衰老研究（ILAS）表明，TG、LDL-C與衰弱無顯著相關性，較低的TC和HDL-C水平與衰弱顯著相關，Logistic回歸分析結果顯示TC可作為老年衰弱的保護因素［15］，本研究結果與以上研究結果存在差異，分析原因可能與研究樣本量大小、調查人群地域差別等有一定的關系，需更深入的研究以進一步明確WMH老年住院患者ALB、血脂與衰弱發生發展的關系。本研究二分類Logistic回歸分析結果顯示，PA（≥180 mg/L）、HGB（男≥120 g/L、女≥110 g/L）是WMH老年住院患者衰弱的保護因素。葉明等［40］研究顯示隨著PA水平的升高，Fried衰弱表型評分明顯降低。墨西哥老年癡呆研究（SADEM）通過對1 933名社區老年人HGB與衰弱狀態的關系進行前瞻性研究發現，低水平的HGB與衰弱風險的增加獨立相關［41］，本研究結果與以上研究結果較一致。分析原因可能為WMH老年住院患者由于疾病狀態或受各器官功能逐漸衰退的影響，如味覺及嗅覺減退、咀嚼功能及胃腸功能減退等原因引起食欲不振，易致膳食結構欠合理，以致蛋白質、維生素D等營養素攝入不足而導致營養不良，從而出現體質量下降及HGB、PA水平下降，肌肉質量及功能受損，進而導致衰弱的發生。由此提示，臨床醫護人員要密切關注HGB、PA異常的WMH老年住院患者，對于PA＜180 mg/L、男性HGB＜120 g/L、女性HGB＜110 g/L的患者應制定合理的營養干預方案，并實施個體化的健康教育，使WMH老年住院患者積極主動建立合理的膳食結構，從而改善患者衰弱狀況。

3.2.4 WMH分級 本研究結果顯示，WMH分級（＞1級）是老年住院患者衰弱的危險因素。既往研究表明，較高的WMH分級會增加老年患者的衰弱風險［42-43］。塔斯馬尼亞認知功能和步態研究（TASCOG）前瞻性研究結果表明，在隨訪的4.4年時間中，較大的WMH基線體積是衰弱進展的危險因素［44］。目前，WMH與衰弱的病因和發病機制尚不明確，WMH與衰弱的相關性可能與其有共同的病理生理學基礎、共同的危險因素及共同的臨床表現等因素有關。分析如下，（1）共同病理生理學基礎：①慢性炎性反應：在衰弱和非衰弱期可有炎性細胞因子水平升高［45］。炎性細胞因子水平升高一方面可引起血管內皮細胞受損，小血管基底膜增生，管腔狹窄，導致漸進性局灶性或彌漫性腦缺血，從而誘發WMH［46］；另一方面，炎性細胞因子可間接影響肌肉代謝，表現為肌肉合成減少，降解增加，從而使骨骼肌數量減少和質量下降，最終導致衰弱的發生［47］。②微生態系統改變：腸道菌群是構成人體微生態系統最主要的組成部分。研究發現，老年衰弱者的腸道菌群失調，腸道菌落多樣性減少，菌群穩定性下降，同時腸道菌群失調可通過腦腸軸機制引起脫髓鞘及神經元損傷，導致WML［8，48］。（2）共同的危險因素：WMH與衰弱的共同危險因素除了年齡還有糖尿病、維生素D缺乏等。①糖尿病：糖尿病患者發生胰島素抵抗時可引起持續性高血糖，導致無氧代謝增強，酸性代謝產物增多，血管內皮細胞受損并引起其功能障礙，促使小動脈栓塞，引起腦白質血液灌注障礙，導致其發生缺血缺氧性病變［49］，同時胰島素抵抗也會增加泛素-蛋白酶體途徑的激活，導致肌肉蛋白的降解，引起衰弱的發生［50］。②維生素D缺乏：維生素D水平下降既可使促炎性細胞因子水平升高，間接損傷血管內皮，并進一步破壞血-腦脊液屏障的完整性，使血漿蛋白等大分子物質進入腦組織，導致腦白質損傷［51］，也可降低機體自身對肌肉中鈣通量、礦物質穩態及蛋白質合成代謝的調控作用，引起肌肉質量下降和力量減弱，導致衰弱發生［52］。（3）共同的臨床表現：跌倒、步態異常、活動能力下降、平衡功能受損為WMH和衰弱的共同臨床表現，其中步態異常、活動能力下降、平衡功能受損是嚴重WMH的相關因素，而嚴重WMH是跌倒的危險因素［45］。另外，本研究還顯示WMH 2級者衰弱發生率是WMH 1級者的5.503倍，WMH 3級者衰弱發生率是WMH 1級者的6.981倍。由此提示，醫護人員應高度重視WMH老年住院患者WMH分級情況及進展，及時識別其衰弱水平及身體功能狀況，綜合患者整體健康狀況擬定最佳的護理方案并提供個體化的整體護理，以延緩WMH老年住院患者衰弱進程，提高患者生活質量，促進健康老齡化。

綜上所述，WMH老年住院患者衰弱發生率較高，WMH分級（＞1級）、高齡（≥80歲）、高度跌倒風險（＞45分）是WMH老年住院患者衰弱的危險因素，HGB（男≥120 g/L、女≥110 g/L）、PA（≥180 mg/L）是WMH老年住院患者衰弱的保護因素。醫護人員應高度重視存在以上危險因素的WMH老年住院患者，及時制定更為科學合理的護理計劃，早期預防，及時干預，以改善和管理WMH老年患者的衰弱情況，減少患者遠期不良結局的發生，促進患者的健康水平。目前衰弱復雜的病理生理機制尚在研究中，至于衰弱的預測、診斷和預后，還未發現具有高靈敏度和特異度的指標，因此WMH或許可作為衰弱篩查的指標。由于時間及人力限制，本研究僅以目的抽樣法選取貴州省兩所三級甲等綜合醫院神經內科WMH老年住院患者為調查對象，樣本代表性有限。另外，本研究為橫斷面研究，今后還需展開大樣本量的前瞻性研究進一步驗證WMH老年患者衰弱的影響因素，并對WMH作為衰弱篩查的影像學標志進行深入的研究。

志謝：感謝貴州醫科大學附屬醫院、貴州省人民醫院神經內科病房對本研究的支持。

作者貢獻：王晶進行文章的構思與設計，文獻、數據的整理與分析，文章的撰寫與修訂；王晶、王振民、方雯進行研究的實施和數據的收集；王秀紅、鄧開盛、劉海燕負責文章的質量控制及審校；王秀紅負責研究的可行性分析，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。