妊娠期糖尿病患者產后血糖篩查研究進展

章登燕，朱慶雙

專家點評：

隨著生活方式的改變，代謝性疾病已經成為影響我國居民健康的重要公共衛生問題。妊娠期糖尿病（GDM）發病率高，并且顯著影響母親和子代近遠期健康。特別是GDM患者產后發展為2型糖尿病風險遠高于妊娠期血糖正常女性，因而產后進行血糖篩查對于盡早識別和管理高危人群有重要意義。但由于孕產婦的認識不足、照料嬰幼兒工作繁重、缺乏家人支持、就診不夠便利等多種原因，目前GDM產后篩查情況仍不容樂觀。本文針對GDM孕婦產后篩查的指南建議、產婦依從性及篩查現狀、篩查率的影響因素，以及如何提升產后篩查率等問題進行了綜述及展望。對于臨床工作者了解GDM產后篩查現狀，積極尋求對策，從而改善GDM母親產后健康有重要的意義。

（首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科 李光輝）

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期常見疾病，2019年國際糖尿病聯盟（IDF）數據顯示，全球妊娠期高血糖發生率高達15.8%，其中83.6%為GDM患者［1］。近年來，隨著經濟快速發展，人們生活水平提高，我國GDM患病率逐漸上升，二孩政策放開后，其上升趨勢更為明顯［2］。一項Meta分析顯示，我國GDM患病率約為13%，明顯高于歐美國家［3］。GDM患者未來患2型糖尿病的風險比妊娠期血糖正常婦女增加10倍［4］。有研究顯示，2.6%～70.0%的GDM患者產后6周～28年轉變為2型糖尿病［5］。美國糖尿病預防項目（DPP）的一項研究結果顯示，通過生活方式干預和藥物治療可以使有GDM病史的婦女10年內發生糖尿病的比例減少35%～40%［6］。產后血糖篩查是進行生活方式干預和藥物治療的前提，因此GDM患者在產后進行血糖篩查、重新評估糖代謝水平十分重要。本文從GDM患者產后血糖篩查相關指南、GDM患者產后血糖篩查依從性以及促進GDM患者進行產后血糖篩查的方法三方面進行綜述，旨在為改善GDM患者產后血糖篩查管理提供參考，提高GDM患者產后血糖篩查率，促進GDM患者早期治療。

1 GDM患者產后血糖篩查相關指南

目前國內外很多組織發布了GDM患者產后血糖篩查相關指南，各指南對于篩查時間和篩查方法的建議不盡相同：國際婦產科聯合會（FIGO）、德國糖尿病協會（DGG）、澳大利亞妊娠糖尿病學會（ADIPS）、美國內分泌學會（ES）、中華醫學會、美國糖尿病學會（ADA）、加拿大糖尿病協會（DC）、美國婦產科醫師學會（ACOG）均建議將2 h 75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）作為產后血糖篩查方法，但篩查時間范圍不同［7-14］。ADA的建議是產后4～12周，DC的建議是產后6周～6個月［11-12］。少數組織不建議將OGTT作為常規篩查方法。如英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）建議在產后6～13周復查空腹血糖（FPG），新西蘭指南協作組（NZGG）建議將糖化血紅蛋白（HbA1c）作為產后血糖篩查指標［15-16］（表1）。

表1 妊娠期糖尿病患者產后血糖篩查指南Table 1 Guidelines for postpartum screening for diabetes among women with gestational diabetes mellitus

OGTT能夠檢測出FPG受損、糖耐量受損以及糖代謝異常，是目前診斷糖尿病的金標準。但是OGTT存在耗時較長、步驟繁瑣、要求空腹等缺陷，被認為是阻礙GDM患者接受產后血糖篩查的因素，個別組織提出將FPG、HbA1c作為GDM患者產后血糖篩查指標。FERRARA等［17］發現在GDM患者中，38%的患者表現為正常的FPG值，意味著如果單獨檢測FPG將有38%的患者被漏診。HbA1c不需要空腹，可隨時進行檢測，十分方便，但是費用昂貴，在檢測糖尿病方面的準確性較FPG低［18］。KIM等［19］研究發現，以2 h 75 gOGTT為金標準時，HbA1c診斷糖尿病的靈敏度僅為19.4%，診斷糖尿病前期的靈敏度僅為41.2%。妊娠期相關的紅細胞周轉加快、分娩時的失血以及產前血糖均可能對HbA1c測定值產生影響，進一步降低了HbA1c診斷的可靠性［12］。無論是FPG還是HbA1c，單獨應用均不足以準確判斷GDM患者產后血糖，且不能夠對糖代謝異常類別進行明確劃分，即使將FPG和HbA1c兩者結合診斷效能也沒有明顯改善［20］。中華醫學會指南［9］建議GDM患者在產后行2 h 75 gOGTT，但并沒有提出確切的成本-效益證據，較高的診斷準確性所帶來的益處是否可以抵消檢測費用較高和患者接受率較低所帶來的弊端，還需要進一步分析。

大多數指南將產后血糖篩查的起始時間規定在產后6周，這是因為產婦全身各器官除乳腺外恢復至正常未孕狀態通常需要6周，產婦在此時接受血糖篩查的意愿更高［18］。各指南對篩查期限的規定沒有明確的依據。GDM患者產后時間越長，2型糖尿病的發生率越高，較長的時間間隔能夠發現更多的病例，但較早的檢查可促進早期治療，所以需要權衡產后篩查期限。目前中華醫學會及多數國際組織將篩查期限定為產后12周，但產后12周內是否為最佳篩查期限，還有待更加深入的研究。國內外研究表明產后12周內的血糖篩查率較高。EGGLESTON等［21］的研究發現在產后1年內行2 h 75 gOGTT試驗的2 281例患者中，有78%的GDM患者在產后12周內進行篩查，少數患者在產后12周～1年進行篩查。CHANG等［22］的研究顯示在產后12周后血糖篩查率的增加幅度顯著減小，且隨著時間的延長，患者失訪的風險也會增加。在產后12周內，GDM患者糖代謝異常的檢出率常高于30%［23-28］。因此產后12周內可能是比較合適的糖尿病篩查時間。未來研究者們還應該更加深入地探索GDM人群產后糖代謝轉歸的時間規律，以確定最佳的篩查時間，在不延誤治療的基礎上最大限度地發現更多的患者，以減輕GDM患者經濟負擔、節約衛生資源。

2 GDM患者產后血糖篩查依從性

本文通過PubMed、中國知網檢索了近5年發表的關于GDM患者產后血糖篩查依從性的文獻，排除以產后糖代謝轉歸為主要研究目的以及對篩查行為存在人為干預的文獻，在中國知網未發現近5年以調查GDM患者產后血糖篩查依從性為主題的中文文獻，于PubMed篩選出16篇英文文獻，各文獻基本情況見表2［21，29-41］，其使用的GDM診斷標準見表3。

表3 GDM診斷標準Table 3 Diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus

2.1 GDM患者產后血糖篩查率 表2中16篇文獻大多是回顧性研究，產后血糖篩查率各不相同，但普遍較低，總體篩查率為20.8%～81.9%，中位數為41.4%。馬來西亞作為一個以醫療體系優越性聞名的國家，報道了最高的篩查率（81.9%）［40］，但同樣來自馬來西亞的另一項研究顯示篩查率僅為35.8%［30］，可見在同一個國家不同地區的GDM患者產后血糖篩查率也存在較大差距。GOUSLARD等［34］收集了占法國人口1/97的代表性樣本，其結果顯示法國2012—2013年GDM患者產后1年內的血糖篩查率為54.0%。美國學者EGGLESTON等［21］的研究顯示，32 253例GDM患者僅有23.9%在產后1年內做過血糖檢測。美國學者BERNSTEIN等［37］的研究隨訪時間最長，其結果顯示產后3年，仍有49%的GDM患者未進行任何血糖檢測（OGTT、FPG以及HbA1c）。我國對于GDM患者產后血糖篩查的研究較少，來自北京、廣州及山東濰坊等地的研究顯示GDM患者產后6～8周血糖篩查率為62.11%～75.00%，處于較高水平，但這些研究的樣本量較小（均不超過300例）且研究范圍均局限于單一醫療衛生機構，缺乏代表性［42-44］。CHANG等［22］在2010年電話隨訪了天津市2008年分娩的2 152例GDM患者，是我國針對GDM患者產后血糖篩查依從性進行的樣本量最大的研究，發現血糖篩查率為13.1%（12周、12周～1年、1年后的篩查率分別為5.2%、5.1%、2.8%）。來自廣州某醫院的一項針對GDM患者產后血糖篩查依從性的研究結果顯示，2017年在該醫院分娩的237例GDM患者中，僅38.4%在產后半年內完成了 2 h 75 gOGTT［29］。TANG 等［27］調查了465例來自湖南農村的有GDM病史的婦女，是我國第1個報道有GDM病史的農村婦女產后血糖篩查率的研究，結果顯示在產后平均16.7個月的時間內，僅有32.7%的患者曾復查過2 h 75 gOGTT或FPG，這一發現與天津和廣州兩個城市報道的產后血糖篩查依從性差的情況一致。雖然我國缺乏較大范圍的針對GDM患者產后血糖篩查的調查研究，但就現有的文獻來看，我國有很大一部分GDM患者沒有在產后進行血糖篩查。GDM患者是糖尿病高危人群，如果錯過了早期糾正糖代謝的機會，將很可能發展為顯性糖尿病，這將加重個人及國家的醫療負擔，因此醫療衛生工作者應對GDM患者進行科普教育，使其重視產后血糖篩查。

表2 近5年GDM患者產后血糖篩查依從性研究Table 2 Studies published within the past 5 years reporting compliance of postpartum diabetes screening following gestational diabetes mellitus

2.2 影響GDM患者進行產后血糖篩查的因素 影響GDM患者進行產后血糖篩查的因素是多方面的。既往妊娠有GDM病史、曾接受胰島素治療或有糖尿病家族史的婦女進行產后血糖篩查的概率更高，可能這些因素使其認識到了未來患糖尿病的風險，提高了產后血糖篩查率。年輕、學歷較低的GDM患者產后血糖篩查率較低。紀文文等［44］通過質性訪談發現年輕的患者認為糖尿病是老年病，在很多年后才會發生。文化水平較低的GDM患者對糖尿病相關知識的理解能力不足。因經產婦有兩個或多個孩子需要照顧，其較初產婦更有可能不進行產后血糖篩查，在VAN RYSWYK等［45］的調查中73%的GDM患者表示產后沒有時間進行產后血糖篩查，這反映了家庭支持的缺乏。家庭收入、到醫院的距離等客觀條件的限制也會影響GDM患者的血糖篩查行為。CHANG等［22］對天津市2 152例GDM患者進行了訪談，未進行產后血糖篩查的理由中居前兩位的分別為未被醫生告知和認為GDM會在分娩后消失。意大利和巴基斯坦的兩項訪談也得出了相似的結果［32，46］，提示除了患者自身的因素外，醫生在診療過程中對健康教育的疏忽導致GDM患者缺乏對產后血糖篩查重要性的正確認知。LIU等［29］首次將健康信念模型應用于GDM患者產后血糖篩查行為的預測，結果顯示益處感知、嚴重性感知及易感性感知水平越高的患者產后血糖篩查率越高，進一步印證了健康教育對于改善患者遵醫行為的重要性，提示針對糖尿病易感性和嚴重性以及產后血糖篩查益處的健康教育可能有助于提高GDM患者的產后血糖篩查率。醫療保健提供者應加強對GDM患者的健康教育（尤其是年輕、孕期病情較輕、沒有糖尿病家族史以及學歷較低的患者），從而使其正確認識到自身患病的風險，改變其對遠期糖尿病預防的消極態度；教育家屬幫助家務繁忙的GDM患者緩解其照顧新生兒的壓力；考慮在基層衛生保健機構開展2 h 75 gOGTT檢驗項目，使交通不便的農村GDM患者能就近進行血糖篩查。進一步完善相關福利政策，為經濟條件較差的GDM患者報銷篩查費用。

目前大部分研究集中在GDM患者方面，只有少數研究從醫生和醫療衛生系統的角度進行了分析。BERNSTEIN等［47］對醫生進行了訪談，有醫生表示除非GDM患者出現了并發癥，否則遠期糖尿病風險不是優先考慮問題。在荷蘭，全科醫生負責GDM患者產后的血糖管理，但KONING等［39］調查顯示，部分全科醫生并不知道需要進行產后血糖篩查。STUEBE等［48］的研究顯示81.1%的產科醫生及初級保健醫生知道患者有患糖尿病的高風險，但僅有18.9%的產科醫生了解指南對于產后血糖篩查的建議。這反映了部分醫務人員對GDM缺乏全面的認知，因而無法進行有效的健康指導。廣大醫務人員應意識到自身的不足，努力提高業務素質，糾正對GDM的態度，加強健康教育職能。丹麥的一項研究分析了GDM患者在妊娠期間接受治療和護理的經歷，發現患者在醫院各科室之間以及醫院和初級保健機構之間獲得的照顧缺乏連續性，醫護人員在后續的篩查方面缺乏明確的責任協調［49］。我國對于GDM的管理較為松散，GDM患者的產后管理涉及產科、內分泌科、營養科以及基層衛生保健機構等多個部門，各部門之間缺乏溝通。產科醫生不負責處理GDM患者產后的血糖問題，需要內分泌科醫生進行后續的診治，而產科和內分泌科之間沒有良好的交接程序，這就導致部分GDM患者不去內分泌科就診、不進行產后血糖篩查。

多學科管理模式是近年來新興的GDM管理模式，在醫院建立由產科、內分泌科、營養科等專業技術人員組成的固定團隊，制定管理計劃，發揮各科優勢，分工協作，通過會診、轉診、多學科聯合門診等方式對患者進行規范化、系統性的管理，能夠有效控制GDM患者血糖，提升治療依從性［50-51］。在患者產后42 d隨訪時，產科醫生可將患者由產科門診轉診至內分泌科門診，進行產后血糖再評估及糖尿病健康教育，再由內分泌科轉診至營養科對患者制定飲食運動計劃。產科醫生還可在GDM患者出院時為患者開具門診2 h 75 gOGTT申請單，預約內分泌科、營養科隨訪，如此患者下次來院隨訪時便可直接進行血糖篩查，并在當天獲得結果后就診。這樣能夠簡化產后隨訪程序，縮短就診時間。由于社區醫院服務人群相對固定，地理位置可及性好，因此社區醫院比二、三級醫院的專科更加具有隨訪能力，但社區醫院并不承擔GDM患者產后的血糖管理工作。我國目前除了患者分娩所在醫院有其GDM病史的記錄以外，其他醫療機構無法獲取相關信息，這使社區開展隨訪難度增加。因此政府需要加速推進緊密型醫聯體模式建設，實現基層衛生服務機構與上級醫院的信息互通，讓社區醫生能夠更全面地掌握患者的病情，有針對性地進行隨訪和必要的轉診。

3 促進GDM患者進行產后血糖篩查的方法

目前已有許多研究人員嘗試了多種方法來提高GDM患者的產后血糖篩查率，大多是提醒策略，提醒方式包括郵寄信件、電子郵件、短信、電話等，有基于患者、醫生的提醒，也有對醫患雙方的提醒，還有少數基于系統的綜合性干預，顯現出一定的效果，但均不能達到最佳。各種干預方法及其效果見表 4［52-58］。

表4 GDM產后隨訪的干預研究Table 4 Intervention studies for postpartum glucose follow-up among women with gestational diabetes mellitus

CARMODY等［52］的研究表明，產后對患者進行一次信件或電話提醒，可將篩查率從69.0%提高到79.7%。LEGA等［55］在醫生的電子辦公系統中添加了定時的任務提醒，結果顯示無提醒組產后篩查率（36.0%）低于有提醒組（62.0%）。2009年在加拿大進行的一項隨機對照試驗評估了郵件及電話提醒的有效性，結果顯示患者和醫生均收到提醒的一組篩查率為60.5%，而沒有收到提醒的一組為14.3%［56］。研究組將該提醒方法引入日常護理，與常規組（14%）相比，收到提醒組的產后篩查率為28%［59］。在這種以行為結果為目的的試驗中，參加研究本身就有助于所觀察行為的增加。將研究轉化為醫療實踐時的差距是醫療系統和決策者需要考慮的一個重要問題。

少數研究采取了較為綜合性的策略。法國有4家醫院在2011年聯合開展了一項促進GDM患者產后血糖篩查的活動，名為“IMPACT”，活動包括在每個醫院舉行多學科會議，向醫護人員宣傳產后血糖篩查的作用和重要性，同時以分發傳單的形式對患者進行相關宣教，為每位GDM患者常規開具產后2 h 75 gOGTT申請單。為了改善產科和全科醫生之間的合作，向患者的家庭醫生發送信件以說明患者的GDM診斷、如何解讀產后2 h 75 gOGTT結果以及后續建議。在這一系列努力之下，GDM患者在產后半年的血糖篩查率由33.3%提高到了48.9%［57］。VESCO等［58］基于系統的干預試驗耗費了大量人力物力，但效果不盡人意。

隨著信息技術的高速發展和“互聯網+”模式的崛起，近年來我國掀起了“互聯網+醫療”模式的浪潮，移動醫療已滲透到醫學的各個領域，這為GDM患者的產后血糖管理帶來更多可能。梁峙芒等［60］發現通過建立微信群對GDM患者進行產后延續護理可明顯提高產后血糖篩查率，改善患者的血糖轉歸。移動醫療APP的應用相較微信群干預更加節省人力。目前已經有多項針對GDM管理類APP的研究，這些APP包含個人健康動態監測、系統化健康教育、醫患即時溝通和健康提醒等多種功能，在GDM患者的孕期管理中顯現出良好的效果，在延續 GDM患者產后血糖管理方面應用前景可觀［61-62］。智能語音外呼系統是基于電話的平臺，能夠在同一時間進行海量外呼，通過智能語音識別系統與患者進行溝通交流，并采集信息，替代人工逐一給患者打電話的傳統隨訪方式，增加了隨訪效率，用于對GDM患者進行健康教育以及篩查提醒也可能是一個不錯的選擇。因此，在對GDM患者產后血糖的管理中，應充分利用信息技術的便利和高效性，延續GDM患者產后的管理監督，堅持監測這類高危人群的糖代謝狀態，進行個體化的健康指導，從而提高患者的自我管理能力和產后血糖篩查率，促進糖尿病的及早診斷、干預和治療。

4 小結及展望

鑒于GDM患者未來患糖尿病的高風險以及糖尿病的可預防性，產后血糖篩查十分必要。國際上許多指南明確建議GDM患者進行產后血糖篩查，但實際依從性卻很低。來自患者、醫生及醫療系統等方面的因素均有可能影響GDM患者產后血糖篩查率。為了提高篩查率，既往研究者們曾進行過許多嘗試，包括對醫患雙方的提醒和宣傳教育等，給醫護人員本就繁重的日常醫療工作增加了負擔，且效果均有限。未來研究者們應探索更多成本更低且方便有效的方法。我國目前對GDM的產后血糖篩查不夠重視，相關的研究很少，為了明確我國GDM患者產后血糖篩查的整體情況，還需要更大范圍的調查研究，讓全科醫生參與GDM患者產后的血糖隨訪是十分具有潛力的促進方法，值得更加深入的研究和探討。

全科醫生作為居民健康的“守門人”，承擔著群體與個體的三級預防任務與使命，對于患者的照顧較專科醫生具有連續性、可及性等多種優勢，具有管理GDM患者的潛力，但目前我國基層衛生保健機構對于GDM患者這一糖尿病高危人群并沒有過多關注，且大多數社區醫院并不具備進行OGTT的條件，這雖不是一個復雜的檢驗，但全科醫生是否具備依據檢驗結果為患者提供恰當的飲食、運動甚至用藥指導的能力，是一個重要問題。作為與GDM患者接觸最多的產科醫生，其對GDM患者未來患糖尿病的風險是否有清晰的認識，是否對患者進行了相關的健康教育，是否告知了患者產后應進行糖代謝再評估，均尚待進一步的調查研究。

作者貢獻：章登燕和朱慶雙共同參與了文章的構思與設計，文獻資料的收集整理；章登燕進行了文章起草；朱慶雙對文章的知識性內容進行審閱，并對文章負責。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

以“妊娠期糖尿病，產后”為中文關鍵詞檢索中國知網， 以“gestational diabetes mellitus，gestational diabetes，postpartum，postnatal，after delivery”為英文關鍵詞檢索PubMed，檢索時間為建庫至2020年12月。納入關于妊娠期糖尿病產后血糖篩查的指南、薈萃分析、原始研究，排除個案報道等。