基于中醫系統整體觀臨床辨治代謝綜合征的思考

李可 劉銅華 吳麗麗 張秀媛 馮興中

摘要 中醫系統整體觀是中醫理論的基本世界觀。代謝綜合征（MetS）是一組復雜的多因素聚集出現的嚴重危及機體健康的臨床癥候群。目前西醫臨床治療多是針對其中的單一因素進行干預，沒有多靶點起效的干預措施。本文探討中醫整體觀在代謝綜合征的病因、病機、辨證、中醫治療等方面的運用，希望為代謝綜合征的治療提供新的治療思路。

關鍵詞 中醫系統整體觀;代謝綜合征;辨證論治;氣

Syndrome Differentiation and Treatment for Metabolic Syndrome Based on Systematic

and Holistic View of Traditional Chinese Medicine

LI Ke1，2，LIU Tonghua2，WU Lili2，ZHANG Xiuyuan1，FENG Xingzhong3

（1 Shunyi Hospital，Beijing Traditional Chineses Medicine Hospital，Beijing 101300，China; 2 Beijing University

of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 3 Yuquan Hospital，Tsing Hua University，Beijing 100040，China）

Abstract The Systematic and holistic view of traditional Chinese medicine（TCM）is the basic world view of TCM theory.Metabolic syndrome（MetS）is a complex and multi-factor clinical syndromes that seriously endanger the human body′s health and collectively emerge.At present，Western medicine clinical treatment is mostly aimed at a single factor intervention，rather than multi-target intervention measures.In this paper，it is discussed that the application of the holistic view of TCM in the etiology，pathogenesis，syndrome differentiation and treatment of metabolic syndrome to provide new treatment ideas for the treatment of metabolic syndrome.

Keywords Systematic and holistic view of TCM; Metabolic syndrome; Syndrome Differentiation and treatment; Qi

中圖分類號：R229;R259文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.02.026

整體觀是中醫學理論體系的基本特點之一，是重視人體本身的統一、完整性及其和自然界相互關系的體現。在結構和生理功能上的不可分割、相互協調，在病理上亦是相互影響。代謝綜合征（Metabolic Syndrome，MetS）是一組以肥胖、高血糖（糖尿病或糖調節受損）、血脂異常[高TG血癥和（或）低HDL-C血癥]以及高血壓等聚集發病、嚴重影響機體健康的臨床癥候群，是一組在代謝上相互關聯的危險因素的組合。這個多種代謝因素在個體內集結的狀態，促進動脈硬化性心血管發生，同時增加發生2型糖尿病的風險。目前臨床上以啟動生活方式干預為首選治療原則，在此基礎上針對不同個體所表現出的組分差別采取相應的治療藥物[1]，服用藥物種類甚多，沒有一種能夠多靶點、多方向起效的治療藥物，且療效尚不滿意。近年來心血管疾病和2型糖尿病的患病率逐年上升，本著未病先防的思想，MetS的預防和治療逐漸引起研究者的重視。本文從中醫整體觀角度對臨床辨治代謝綜合征進行分析，從而為代謝綜合征的治療提供更多思路。

1 現代醫學及傳統中醫學對代謝綜合征的認識

20世紀60年代至70年代，學者們確認在個體中聚集的一組癥狀：肥胖、高血壓、血脂紊亂及糖尿病及其與動脈粥樣硬化性心血管病聯系。1988年美國Gerald Reaven根據病理生理學研究結果認為，胰島素抵抗是這組癥狀的發病基礎。1998年世界衛生組織（WHO）專家組推薦統一使用“代謝綜合征”（MetS）命名本病[2]。近20年來，伴隨我國經濟發展，居民的飲食結構和生活方式不斷變化，心血管疾病和2型糖尿病的患病率逐年提高，MetS這組危險因素的聚集體日益受到關注。這些危險因素通常協同發生[3]，且MetS患病率正在逐年上升[4]，已成為目前全球面臨的具有挑戰性的重大公共衛生問題。

MetS是社會發展的產物，在傳統中醫學尚無與之完全對應的病名。現代醫家大多從其相對應的中醫病名“肥胖”“消渴”“頭痛”“眩暈”“濕阻”等論治，但本病為多種因素相間或組合而成，分別表現出不同的癥狀，若分而治之則難窺其全貌，且與中醫的基本特點“整體觀”相悖，不能單因素的解釋本病的病機。傳統中醫學對疾病的認識是基于臨床癥狀為基礎的整體“精、氣、神”的認識，通常以“證候”描述分析疾病狀態。因此，以中醫學的整體觀念為基點，系統認識，通過辨證與辨病相結合，整體調節是今后探索防治防治MetS的方向。

2 中醫整體觀及西醫學整體觀對整體的認識不同

國學大師季羨林在《談國學》中講到“東方的思維模式是綜合的，西方的思維模式是分析的”。這句話是老先生對東、西方哲學思維模式的總結，將其應用到傳統中醫和現代西醫對生命科學的認識，未嘗不可。

西醫起源和發展于科學技術的‘分析時代，也就是為了深入研究事物，把事物分解為其組成部分，一個一個認識[5]。西醫把整體的人向器官、組織、細胞、分子等不斷分而劃之，大而化小，研究逐層深入。這種方法的好處是便于對整體的認識，但也有壞處，把本來整體的東西分割了。它把注意的中心放在了人的器官或細胞等微觀部分上，強調人體內各部分的變化是基本的變化，是整體變化的原因。它強調整體具有可分解性，整體可以分解為部分，整體由部分組合而成，沒有部分就沒有整體，祝世訥教授稱之為“合整體觀”[6-7]。西醫學整體觀的一個顯著特點就是局部中心論。重視微觀水平的研究。研究方法以實驗、分析為主。

相較于西醫的“合整體觀”，中醫的整體觀是“元整體觀”。所謂“元整體”也稱為“分化系統”，是由混沌未分的整體分化出其內部諸要素而形成的[7]。中醫的優點，它的突出貢獻，或者它的成績，就在于“它從一開始就從整體出發，從系統出發”[8]。《道德經》是先秦文化關于整體觀的最具代表性著作，其中記載“樸散則為器……故大制不割”“道生一”，“樸”即道之象，亦名曰“原象”;“一”代表不可分割、一個整體之意;“大制不割”是站在道的層面看待世界萬物，也是整體不可分割之意[9]。這是中醫學理論發展過程中傳統文化對中醫系統整體觀形成的指導和體現。

中醫學整體觀涵蓋人體內部整體性和人體與社會、自然統一性2個層面，并貫穿于中醫學理、法、方、藥的各個方面。整體觀念和辨證論治是中醫學理論體系的基本特點。中醫對整體的認識來源于古代“氣一元論”[10]。“氣”是古代哲學形成的基石，是構成宇宙天地萬物的本原和最基本元素。“道生一”，一即元氣[9]，《黃帝內經》稱元氣為真氣，《靈樞·決氣》云“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳”;《脾胃論》有云“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也”。表明人體的精、氣、津、液、血、脈、臟腑、經絡皆有氣所化，是中醫整體觀中元氣在不同層次上的體現。現代醫學中人體代謝的糖、脂肪、蛋白質三大物質可以認為屬中醫的“元氣”范疇。

3 中醫系統整體觀指導下的MetS病因病機分析

3.1 氣的運動失常是MetS發病的始動因素 “氣”是生命的源動力。中醫學整體觀從“氣一元論”的基本觀點出發，認為氣是構成人體和維持人體生命活動的最基本物質[11]。“氣”既是人體生命活動的物質基礎，在臟腑、經絡等組織器官的生理活動中同時發揮推動作用。氣的升降出入運動推動人體的正常生理功能，五臟六腑的氣化作用是氣的升降出入產生的物質和能量的相互轉化過程。氣的運動或氣化功能失常均導致人體出現各種病變。《素問·舉痛論》中：“百病生于氣也”。說明氣機運行的順暢與否與疾病的發生有著密切的關系。《素問·六微旨大論》：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏”。皆在說明氣的升降或出入運動失常，均可導致疾病發生。MetS并非一個獨立存在的疾病，而是對一種身體病理狀態的概括。代謝綜合征發病的病理基礎是胰島素抵抗[2]。胰島素抵抗是指各種原因導致胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降。中醫角度指的是精氣在身體質量新散步和儲存出現異常。《素問·經脈別論篇》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。肺和脾的散精和輸布功能即氣化功能異常是胰島素抵抗產生的根本[12]。

3.2 三焦氣化功能失常是MetS發病的基礎 《難經·三十一難》曰“三焦者，氣之所終始也”。元氣是人體腎中精氣所化生，通過三焦而充沛全身。《素問·靈蘭秘典論》“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。《難經·六十六難》“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑”。“水谷之道路”。三焦主通調水道、通行元氣、運行水谷，三焦主司全身氣機和氣化，是氣機升降出入的樞紐。可見氣血津液的轉化運行、食物的消化吸收、水液的正常代謝均有賴于三焦的氣化功能[13]。三焦是全身氣化的場所，三焦的氣化功能是氣、血、津液代謝的原始根本。若三焦氣化失常，氣、血、津液升降出入的通道失常，各臟腑間升降氣化作用不能正常進行，故張劍[14]認為三焦氣化功能失調是MetS的發病基礎。若三焦氣機運行不暢，水液代謝失常，導致氣滯和痰凝互為因果，清濁不分，形成MetS的基本病機[15]。三焦功能類似現代免疫功能、內分泌調節、物質交換和血液循環等，參與調節糖、脂、能量代謝，三焦升降失調是MetS的病機關鍵[16]。

3.3 情志失調是MetS發病的重要因素 《素問·陰陽應象大論》“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。情志活動的物質基礎是五臟精氣，依賴氣的溫煦、推動和血的濡養。情志失調是造成氣機紊亂的重要因素。這在《黃帝內經》中早有記載，《素問·舉痛論》“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結”。《素問·舉痛論》對情志失調造成的五臟病理變化和氣機運行失常后產生的癥狀進行了詳細的描述。社會進步伴隨著精神壓力增加，人承受來自工作、生活等精神刺激，導致機體肝失疏泄，氣機運行不暢，肝氣郁滯，氣郁化火，橫逆脾胃，生痰化濕，成為MetS的病理基礎。在古書中亦能找到相應記載。劉完素《素問玄機原病式·熱類》曰：“五臟之志者，怒、喜、悲、思、恐也。悲，一作憂，若志過度則勞，勞則傷本臟。凡五志所傷皆熱也”。《格致余論·疝氣論》“大怒則火起于肝”皆是對“五志化火”的詮釋。另一方面，長期精神壓力，對肝臟喜調達的特點影響甚大。《讀醫隨筆》曰：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而無病”。飲食物經脾胃消化后，水谷精微被吸收，若肝失疏泄，必然造成肝氣郁滯，三焦氣化失常，氣血津液代謝障礙，水谷精微不能轉化為各種人體所需的營養物質，從而產生痰濁、瘀血等病理產物。

3.4 病理因素貫穿始終 人體的氣化功能正常，氣機調暢則機體代謝功能正常;若五臟氣的功能異常，則會出現氣化無權，氣機逆亂，機體氣、血、津液代謝失常，故見痰瘀互阻，從而導致MetS的發生[17]。痰是津液不化的病理產物，瘀是血運不暢或離經之血留而不去的病理表現[18]。中醫有“氣不化津”“津血同源”的基本理論，因此“痰瘀”是津血失于正常輸布所形成的病理產物。《諸病源候論·諸痰候》曰：“諸痰者，此由血脈雍塞，飲水積聚，而不消散，故成疾痰”。《馮氏錦囊秘錄》“痰之為物，隨氣升降，無處不在，或在臟腑，或在經絡，所以為病之多也”。可見痰瘀互阻，停滯臟腑，影響臟腑氣機和氣化功能與肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血癥等代謝紊亂疾病發生關系密切。MetS多數表現體態豐腴，其中尤以腹部脂肪積聚者為多。體質量超標的肥胖者居多，多見氣虛之人，或氣虛導致虛氣流滯，氣虛出現“氣不化津”，痰濕內蘊是肥胖的主要病理因素。而腹型肥胖患者多見痰多兼瘀，有研究認為《皇帝內經·靈樞·衛氣失常》中肥胖三型中的“膏人”類似于腹型肥胖，尤其見于2型糖尿病合并脂代謝紊亂患者中[19]。痰濁、濕阻、血瘀這些病理因素相互影響、互相轉化，痰瘀既是病理因素也是病理產物，痰瘀互阻貫穿MetS的主要癥候群甚至冠心病、腦血管病等變證中。MetS的發病過程“肥胖-MetS-血管并發癥”與《黃帝內經》描述的“肥胖-脾癉-消癉、仆擊、偏枯、痿厥”有類似特征[20]。這種病理因素存在于多個癥候中，是中醫整體觀一元論的充分體現。因此臨床治療中注意應用化痰降濁、化瘀活血的中藥。

4 中醫系統整體觀指導下的MetS治療

4.1 辨病與辨證結合 中青年人出現MetS早期多見肝氣郁滯，橫逆犯脾胃，以肝胃郁熱證或肝郁脾虛證為主，早期多容易被忽視;病程遷延，出現臟虛，肺脾氣虛，氣陰兩虛，兼見痰濕內蘊、瘀血阻絡證;后期或老年起病，腎氣不足，元氣漸衰，肺、肝、脾、腎臟失調，多以肝腎陰虛、脾腎陽虛多見，甚至影響心臟，痰瘀凝聚，瘀阻絡脈，形成虛損變證，出現胸痹、中風、肢體麻木、肢端壞疽等癥[15]。

臨證治療早期瀉實為主，仝小林教授[21]認為肝胃郁熱期，治療以開郁清熱法，方用大柴胡湯為基礎加減。此期容易被患者忽視，多數患者就診時，出現肝郁脾虛證，筆者認為治以疏肝理氣、健脾滲濕法，方用柴胡疏肝散合六君子湯加減或逍遙散加減。肝郁脾虛化熱，加牡丹皮、梔子清三焦熱;脾虛胃氣雍滯，胃氣上逆，加木香、砂仁、厚樸等行氣消脹。

中期瀉實同時補虛，金洪元教授[22]認為，證屬肝郁脾困，痰瘀阻絡，治療以疏肝達郁，運脾和胃，利濕化瘀之法，具體方藥以黃芪、黨參、山藥、白術、生麥芽、雞內金運脾和胃;以柴胡、郁金、香附疏肝理氣，助脾運化;肝郁困脾，濕濁瘀阻，佐以厚樸、全瓜蔞、西紅花祛濕化瘀。我們認為，此期可予四逆散調理肝脾，調暢氣機，加用二陳湯化痰健脾為主方，佐以川芎、赤芍等活血化瘀之品，促進循環。

后期補瀉兼施，滋補肝腎、健脾益腎兼以祛痰化瘀、通絡活血。姚祖培教授[23]將MetS病變過程中之氣滯、血瘀、痰阻等病理因素概括為“瘀滯”。治療時以“祛瘀”為著眼點，分別有理氣、活血、化痰等治法上的不同側重。在化瘀時喜用蟲類藥，水蛭、蟄蟲、蠐螬、虻蟲等皆有破血逐瘀通經之功，對于血瘀日久者往往收效甚佳;黃祥武[24]辨證屬脾虛痰濕，兼陽虛血瘀，治以健脾化痰、溫陽活血之法。方選六君子湯合苓桂術甘湯、三子養親湯、桃仁四物湯為基礎方化裁。筆者認為，此期著重化瘀活血，血府逐瘀湯加減，另予滋補肝腎或健脾益腎之藥物培補根本。

這種人體各臟腑組織器官在生理上相互依存、病理上相互影響是中醫五行藏象學說在中醫整體觀的重要體現。

4.2 內治與外治相結合 傳統代謝綜合征的中醫治療主要以患者的四診和舌脈，結合患者MetS所表現的組分和病程的分期不同，辨證給予相應的疏肝、健脾、和胃、益腎、祛痰、化濕、理氣、行血等中藥方劑口服治療為主。也有經驗方臨床療效和單味藥的實驗研究有效的相關報道。中醫外治法通過刺激體外的局部或腧穴，產生經絡氣化作用，從而達到恢復陰陽平衡的作用。干預腹型肥胖可能會降低代謝綜合征的發生，針灸是最常用的安全有效減肥方法，增加在控制腹型肥胖方面的療效。多種研究證實針灸調節多種物質代謝途徑，加快脂肪消耗從而起到糾正胰島素抵抗、調整自身平衡的作用[25]。穴位埋線是利用線對穴位的持續性刺激作用以防治疾病的辦法。雖然臨床應用時間較短，但其克服針灸作用時間短、就診次數多等不足，長期刺激身體組織和局部腧穴，在MetS和腹型肥胖的治療中取得肯定的療效[26-27]。另有溫針灸、耳穴、推拿和熱敏灸等治療代謝綜合征取得肯定療效的報道。

4.3 預防與治療相結合 《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。說明脾胃的運化作用，水谷精微的物質吸收，賴于肝的疏泄。伴隨社會進步而來的精神壓力增加，大城市的生活方式改變，以及逐漸形成的不良生活飲食習慣，導致情志失調，肝失疏泄，困于脾胃，有人認為治療當以調肝活血，調暢情志，運脾益氣為主[22]，同時注意應用中醫的治未病思想“未病先防”，注意舒暢情志，增加戶外運動，避免飲食過于油膩、好逸惡勞，增加社區健康宣教，減少腹型肥胖發生，避免進一步發展成高血壓、糖尿病、高脂血癥等，減少MetS發生。

5 小結

從中醫系統整體觀的角度出發，把人看成一個有機整體，而非分解的部分，以中醫辨證理論為指導，從氣的角度入手，一元論的解釋代謝綜合征的發生，全面重新的認識代謝綜合征，探索治療代謝綜合征的更有效的治療方法;運用治未病思想，在肥胖早期控制患者體質量，運用多種治療方法，避免進一步發展成代謝綜合征。在預防和治療方面都能起到積極的作用，為代謝綜合征的治療提供發展的方向。在整體觀指導下，中醫藥通過（調暢氣機、祛邪扶正、調節機體陰陽平衡、協調臟腑氣化功能）方法，治療MetS取得良好的療效。

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（2020-09-24收稿 責任編輯：王明）

基金項目：中醫藥防治糖尿病國際聯合研究中心（2015B01022）;中醫藥防治慢性病國際合作基地項目（GZYYGJ2019034）

作者簡介：李可（1982.06—），女，碩士研究生，主治醫師，研究方向：中醫內分泌，E-mail：jacquiyu@126.com

通信作者：劉銅華（1963.01—），男，博士，二級教授，研究方向：中醫藥防治內分泌代謝相關疾病，E-mail：thliu@vip.163.com