針刺治療帕金森病運動癥狀臨床研究進展

盧安明 馮瑋 袁玉嬌 魏嘉琦 林靜 王彤 梁軍

摘要 帕金森病是第二大神經退行性障礙疾病，隨著中國人口老齡化趨勢，其患病率逐年增多。目前西醫治療方式并不能滿足患者的需要，而中國傳統的針刺治療方法，正在成為帕金森病輔助治療的重要方式之一。筆者通過中國知網、萬方、維普及PubMed等數據庫，以“帕金森、顫癥、針刺、針灸、電針”等為主題詞進行檢索，搜集近30年相關文獻3 279篇，從中篩選出以針刺為干預手段、帕金森病患者為干預人群，評價指標與運動功能相關RCT 91篇。該綜述采用Jadad量表和Cochran偏倚風險評估工具等偏倚風險評估方法及聚類分析等數據挖掘技術系統整理了針刺治療關于帕金森病運動的RCT研究，同時對其進行質量評價，結局評價指標及用穴規律分析。結果發現，針刺治療帕金森病運動性癥狀的臨床文獻研究質量整體較差，統一帕金森評定量表和改良的Webster量表是最常用的結局評價指標，選用以太沖、風池、合谷、百會等平肝潛陽的穴位為主。本綜述為進一步展開高質量多中心的隨機對照試驗提供堅實的理論基礎。

關鍵詞 針刺;帕金森病;隨機對照試驗;運動性癥狀;數據挖掘

Research Progress in Clinical Research on Acupuncture Treatment of Motor Symptoms of Parkinson′s Disease

LU Anming1，FENG Wei2，YUAN Yujiao1，WEI Jiaqi1，LIN Jing3，WANG Tong1，LIANG Jun1

（1 First People′s Hospital of Dongcheng District，Beijing 100010，China; 2 South Branch of Guang′anmen Hospital，China

Academy of Chinese Medical，Beijing 102618，China; 3 Yongdingmenwai Community Health Service

Center of Dongcheng District，Beijing 100010，China）

Abstract Parkinson′s disease（PD）is the second largest neurodegenerative disorder，and its prevalence is increasing year by year.At present，Western medical treatment methods do not meet the needs of patients，and traditional Chinese acupuncture treatment methods are becoming auxiliary treatment method.The author searches for the literature with “Parkinson，tremor，acupuncture，electroacupuncture” as the key word through CNKI，Wan Fang，VIP and PubMed.A total of 3，279 related articles for 30 years were retrieved.Acupuncture as an intervention method and patients with Parkinson′s disease as the intervention population were screened out.A total of 91 RCTs related to evaluation indicators and motor function were selected.Moreover，the review uses a bias risk assessment method such as the Jadad scale and the Cochrane bias risk assessment tool and data mining techniques such as cluster analysis systematically analysed its quality evaluation，outcome evaluation index and acupoint use law analysis.The results found that the overall quality of clinical literature research on acupuncture treatment of Parkinson′s disease motor symptoms is poor.The unified Parkinson rating scale and the modified Webster scale are the most commonly used outcome evaluation indicators.TaiChong（LR3），Fengchi（g20），Hegu（L14），Baihui（GV20）and other acupuncture points are mainly used for suppressing hyperactive liver and subsiding yang This review provides a solid theoretical basis for the further development of high-quality multicenter randomized controlled trials.

Keywords Acupuncture; Parkinson′s disease; Randomized controlled trial; Motor symptoms; Data mining

中圖分類號：R255.6;R259文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.02.029

帕金森病（Parkinson Disease，PD）又稱震顫麻痹，是一種主要表現為靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態障礙的錐體外系疾病[1]。中老年人本病多發，全人群患病率約為0.3%，65歲以上老年人群患病率為1%～2%[2-3];國內，65歲以上人群中患病為1.7%[4]，而且研究發現本病的發病率與年齡呈正相關，年齡越大，發病率越高。近年來針灸越來越被重視，應用到各種疾病的治療當中，針刺治療PD的文獻報道也越來越多[5-7]。本綜述以帕金森病運動性癥狀為結局評價指標，針刺為干預手段的隨機對照試驗為研究背景，通過總結其選用文獻的結局評價指標，通過分析其文獻質量和用穴規律等方式，客觀反映了目前針刺治療帕金森病運動癥狀的臨床研究現狀，為進一步開展多中心，高質量的隨機對照試驗打下堅實的理論基礎。

1 運動性癥狀評價指標

靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態障礙是帕金森病的主要運動癥狀，在隨機對照試驗中，為了客觀的反映潘金森患者運動性癥狀的程度，往往用量表[8]、肌電圖[9]、步行測試[10]等3個方面進行檢測，以量表為主要評定方式，所以本文以介紹帕金森臨床試驗結局評價量表為主。在91個以針刺為干預方法，結局評價與帕金森運動性癥狀相關的RCT中，發現運動性癥狀的評價量表如表1所示，包括UPDRS[8]、Webster[11]、《中醫老年顫證診斷和療效評定標準》[12]、Hoehn Yahr分級表[13]、帕金森運動功能評分表[14]等，其中UPDRS和Webster是最常用的量表。見表1。

1.1 UPDRS UPDRS（Unified Parkinson Diease Rating Scalet） 統一帕金森評定量表[15]是1984年Fahn綜合了多個量表組成的，是帕金森病臨床研究最常用的評定量表，其共包括6個部分。第1部分是對帕金森患者精神、行為及情緒的評估;第2部分：日常生活能力的自評，包括語言、吞咽、書寫、穿衣、衛生、跌倒、流涎、翻身、走路和食物切割;第3部分是臨床醫師對患者運動功能的監測和評價;第4部分是治療的并發癥;第5部分是帕金森病患者病情H-Y分級;第6部分是施瓦布和英格蘭的日常生活能力評分。2006年Movement disorders雜志推出了運動障礙學會資助完善的統一帕金森評價量表（MDS-UPDRS）包括4個部分，第1部分是非運動功能的生活評價量表，第2部分是運動功能相關的生活評價量表，第3部分是運動功能評價量表，第4部分是運動功能相關并發癥評價量表[16]。MDS-UPDRS與原UPDRS前4部分類似，是分析的這91個隨機對照試驗中最常用的評價量表。在58個使用UPDRS評價量表的臨床試驗中，1～3部分的研究2個，單純第2部分的研究1個，第3部分的研究6個，2～3部分的研究7個，1～4部分的研究42個。所以，UPDRS也是文獻系統綜述與MATE分析中最常用的結局指標[17]。

1.2 帕金森Webster癥狀評價量表 Webster癥狀評價量表是1968年由Webster[18]提出，后經改良受到研究者的追捧，共涉及上肢運動障礙（書寫）、肌強直、姿勢、上肢伴隨動作、步態、震顫、起坐障礙、語言、面部表情、生活自理能力等10個癥狀，根據其程度不同給予不同的評分，從而評價患者帕金森運動癥狀的嚴重程度。

1.3 中國老年顫癥診斷和療效評定標準 中國老年顫癥診斷和療效評定標準是1992年由中華全國中醫學會老年醫學會頒布的[19]，與Webster評價量表類似，也包括10個運動性癥狀包括手部動作遲緩（包括書寫障礙）、頸肩僵直、肢體拘痙、姿勢、上肢協調不能、步態、顫振、面容、言語、生活自理力。同樣根據其程度進行評分，評價帕金森患者運動癥狀的嚴重程度。

1.4 Hoehn Yahr分級 Hoehn Yahr分級是1967年由Margaret hoehn和Melvin Yahr發表的量表根據其功能減退的多少，是否平衡受累，是否可以直立行走分為5級，后經修訂根據是否影響中軸運動變為1、1.5、2、2.5、3、4、5，共7個分級，并通過分級來確定患者的病情嚴重程度。

1.5 帕金森的運動功能評分量表 帕金森的運動功能評分量表[20]是2001年陳海波等根據Webster量表和UPDRS量表設計的。該量表涉及了靜止性震顫、肌肉強直、姿勢、面部表情、上肢伴隨動作、起立、言語、站立的穩定性、步態、輪替動作、日常運動、吞咽等12個癥狀，并將通過計算[（治療后總分-治療前總分）/治療前總分]的百分比來評價療效。

1.6 《帕金森病及帕金森綜合征的診斷標準和鑒別標準》中制定的10項評分標準 《帕金森病及帕金森綜合征的診斷標準和鑒別標準》[21]中制定的10項評分標準來自1985年王新德的《帕金森病及帕金森綜合征的診斷標準和鑒別標準》文章中，與Webster量表和中國老年顫癥診斷和療效評定標準中10項癥狀評分類似，共涉及雙手動作減少（包括書寫）、強直、姿勢、行走時上肢擺動、步態、震顫、面容、坐和起立運動、言語和生活自理能力，通過評分明確患者疾病嚴重程度。

1.7 Berg平衡量表（BBS） Berg平衡量表（BBS）[22]是由Katherine Berg于1989年首次報道，此量表涉及由坐到站、獨立站起、獨立坐、由站到坐、床-椅轉移、閉眼站立、雙足并攏站立、站立位上肢前伸、站立位從地上拾物、轉身向后看、轉身一周、雙足交替踏臺階、雙足前后站立、單腿站立等14項動作，由評定著對受試者進行評分，從而評價患者的平衡功能。

2 文獻質量及偏倚風險評估

RCT質量和相關試驗的設計緊密相關，高水平的RCT與科學的試驗設計密切相關，與之相反，低水平的試驗設計會導致結果的偏差甚至得出結局相反的試驗結論。當前對于RCT質量的國際評價量表非常多。Jadad量表[23]比較簡單，是一種評價臨床RCT質量的重要工具。而Cochrane偏倚風險評估工具[24]是Cochrane手冊5.1.0唯一推薦使用的RCT偏倚風險評估工具。因此，本文意在采用Jadad量表和Cochrane偏倚風險評估工具對針刺治療PD臨床隨機對照試驗的文獻質量和偏倚風險進行評估，希望能夠為開展相關臨床試驗提供方法學指導。

2.1 Jadad量表評價文獻質量 根據Jadad量表明確說明隨機對照序列產生方法的文獻有37篇，只提及采用隨機的方法并未明確說明隨機對照序列產生方式的有53篇。見表2。由于針刺實驗的特殊性，最多只能做到受試者、評價者和數據統計者盲，而施術者需要采用不同的方法所以無法做到施術者盲。所以盲法一欄所有的臨床試驗都無法做到雙盲，所以都屬于不恰當一欄。在文章里描述撤出與退出的文章有18個，其中3個有撤出或退出的受試者，但未說明理由。最后經過評定大于2分以上的高質量的文章共9個。見表3。

2.2 Cochrane RCT偏倚風險評價工具評價偏倚風險 經分析發現隨機序列的產生為低風險的臨床試驗35個，隨機序列產生方法包括隨機數字表、SPSS生成隨機數字、SAS生成隨機數字、拋硬幣、抽簽等，發現有4個臨床試驗在對受試者和干預提供者施盲和對結果評價者施盲及選擇性結果報告中低風險，其中有3個臨床試驗是對受試者和結果評價者實施盲法，而1個試驗對結果評價者實施盲法。除此之外，有3個試驗在開始前有試驗方案，并未發現有選擇性結果報告屬于低風險;其余試驗均未提及試驗前設計的試驗方案，屬于風險不清楚。最后，有3個試驗在實驗設計上考慮了假針的因素，排除了安慰劑效應;2個試驗中對照組和觀察組均有針刺，可能能對患者進行施盲，并在比較中獲得較為可靠地療效優劣比;其余86個試驗中，觀察組與對照組采用方法不同且沒有除去安慰劑效應的相應措施，無法實行盲法，試驗方案上有一定的缺陷屬于高風險。見圖1。

3 用穴規律分析

應用MicrosoftOfficeExcel2013對針刺治療帕金森病的91個臨床試驗的選用穴位進行錄入，并采用SPSS 18.0對主配穴腧穴頻次、歸經頻次用計數資料描述性統計方法進行描述。最后應用數據統計軟件Rx64 3.4.4對符合納入標準的針灸處方做雙向聚類分析，進行核心穴位組方規律分析。

3.1 主配穴腧穴頻次分析 經統計分析發現，在治療帕金森病運動功能相關的隨機對照試驗中，共使用穴位162個，穴位頻次共856次，使用頻次大于等于4以上的穴位使用情況。見表4。其中至少五分之一的臨床試驗中使用了太沖、風池、合谷、百會、曲池、陽陵泉、足三里、三陰交、舞蹈震顫區、太溪、四神聰/四神針、頂顳前斜線、豐隆、內關，共14個穴位。

3.2 穴位歸經頻次分析 將所有穴位及其頻次通過經脈及其特殊穴位（如頭針[34]、董氏奇穴[10]、靳三針[35]、方氏頭針[36]、眼針[37]等）進行總結歸納，發現使用穴位頻次10以上的經脈及特殊穴位用法。見圖2。使用頻次最高的5個經脈分別是督脈、足少陽膽經、足陽明胃經、手陽明大腸經、足太陽膀胱經。

3.3 針刺處方聚類分析 將臨床試驗中所用的針灸處方中使用頻率高于20%的14個穴位，進行雙向聚類分析，發現舞蹈震顫區和百會，頂顳前斜線、陽陵泉、太溪和曲池，合谷和太沖，風池、四神聰/針、足三里、內關、豐隆和三陰交是4個常用的穴位組合。見圖3。

4 討論

中醫方面，帕金森病屬于“顫證”的范疇。明代的王肯堂在《雜病證治準繩·諸風門·顫振》記載：“顫，搖也;振，動也……此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多”。中醫認為，帕金森病的病機為本虛標實，其中認為肝腎陰精虧虛為本，認為風火痰瘀為標[38]。《黃帝內經》有言“年四十而陰氣自半也”“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸暴強直，皆屬于風”。老年患者陰氣逐漸衰退，肝腎精血逐漸虧虛，肢體筋脈不受濡養，所以可見手足顫動;肝主疏泄，陰津虧虛，氣機失調，津液不能輸布，停則為痰，氣不行血則為瘀，久則化火生風。

首先，分析主配穴腧穴頻次規律，可知目前治療帕金森病選用穴位多樣、不統一，但五分之一以上的臨床試驗選用常用的14個穴位，說明針刺治療帕金森病選用穴位有一定的傾向性。

其次，分析選用穴位歸經規律，發現督脈、足少陽膽經、足陽明胃經、手陽明大腸經、足太陽膀胱經為最常用的5條經脈。《難經·二十八難》載：“督脈者……上至風府，入屬于腦”。可知督脈是十四經中唯一一條直接與腦絡屬的經脈[39]，而且督脈與以上經脈在經絡上存在廣泛的聯系。故針刺督脈可通髓達腦，提高精神和改善運動功能。“經脈所過，主治所及”，足少陽膽經循行于側頭部，針刺膽經可激發頭部氣血，同時針刺膽經風池穴，不僅能夠祛除外風，也可以平息肝風，膽經上接髓海，旁絡陽維脈，能夠安神定志、開竅醒腦。足陽明胃經、手陽明大腸經為多氣多血之經，共起益氣養血、柔筋通絡之用。膀胱經絡腎，可調控人體多條經脈，能夠扶助正氣，調神止顫。

最后，通過對聚類分析的腧穴配伍發現一些針刺治療帕金森病的穴位搭配規律。第一，舞蹈震顫區與百會常配合使用。舞蹈震顫區[34]是大腦皮質中央前回在頭皮上的投影，是20世紀70年代初，山西焦順發提出的“焦氏頭針”之一與百會相配，舞蹈震顫區，根據其對運動中樞中央前回的刺激可治療對側肢體不自主運動和震顫，而百會穴屬督脈，位于巔頂，為諸陽之會，具有調和臟腑陰陽，化生氣血津液，益髓定顫之功，所以，兩者合用，共起補氣血，安震顫之功。第二，頂顳前斜線常與陽陵泉、太溪和曲池配合使用。頂顳前斜線[34]，是從頂中線的前神聰穴，沿皮刺向顳部的懸厘穴，貫穿督脈、足太陽膀胱經、足少陽膽經、足陽明胃經、手少陽三焦經。此區與陽陵泉、太溪和曲池相配，共起補腎益精，平肝熄風之用。第三，合谷常與太沖配合使用。明代徐鳳《針灸大全》中提及：“四關者，五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關，太沖合谷是也”。2穴合用，不僅能夠養血柔肝，還可以熄風止痙。第四，風池、四神聰/針、足三里、內關、豐隆和三陰交常常配合使用。這些穴位涉及足少陽膽經、足陽明胃經、手厥陰心包經、手太陰脾經、經外奇穴等共起祛風化痰，益氣養血，調神通絡，平震定顫之用。

綜上所述，本文通過對91篇針刺治療帕金森病的隨機對照試驗進行分析，統計了帕金森病運動癥狀療效評定的常用的量表并對這些文獻通過2種方式進行質量評價及偏倚分析，除此之外，還對其穴位使用規律、穴位歸經規律及穴位組合規律進行分析，發現UPDRS和改良版Webster量表是最常用的量表，同時發現相關隨機對照試驗水平普遍偏低，同時還有由于針刺治療的局限性，不能很好地完成雙盲設計，但最近JAMA中針刺治療壓力性尿失禁隨機對照試驗[40]中采用的雙盲方法值得學習和推薦。希望該綜述通過分析總結現有的針刺治療規律和隨機對照試驗方法，為日后進一步展開大型高質量多中心的隨機對照試驗，提供堅實的理論基礎。

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（2019-10-26收稿 責任編輯：王明）

基金項目：北京中醫藥科技發展資金項目（JJ2018-15）

作者簡介：盧安明（1989.08—），男，碩士研究生，住院醫師，研究方向：中西醫結合內科，E-mail：luanming2019@sina.com

通信作者：王彤（1967.07—），男，本科，主任醫師，教授，研究方向：中醫內科學，E-mail：dcdyrmwt@126.com