吸痰深度對老年臥床人工氣道患者的有效性與安全性研究

王加梅 張靜 趙蕾

據不完全統計，每年我國老年臥床重癥患者數量不斷增加，長期臥床患者會增加各類并發癥發生風險，如壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染等[1]。部分患者治療期間需要開放氣道，通過建立人工氣道幫助患者緩解呼吸困難，同時可用于氣道阻塞、呼吸衰竭等情況的搶救，確?；颊吆粑〞骋约吧w征的穩定[2,3]。人工氣道的建立會影響正常的上呼吸道生理作用，出現咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物也無法通過咳痰自行排出，及時有效的吸痰操作在建立人工氣道患者呼吸道管理以及預防肺部感染、穩定患者生命體征等方面均有重要的應用價值[4,5]。對此，本文通過收集2018年10月至2020年1月收治的106例人工氣道患者資料，對其應用不同吸痰深度干預效果予以分析，旨在為老年臥床人工氣道患者吸痰方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2020年1月山東省泰山醫院ICU人工氣道患者106例為研究對象，將患者通過抽簽方法分為3組：A組：35例，采用深部吸痰；B組：35例，采用淺部吸痰；C組：36例，采用改良吸痰。A組：男18例，女17例;年齡62～78歲，平均年齡(68.53±4.05)歲；B組：男19例,女16例；年齡61～77歲，平均年齡(68.48±4.08)歲；C組：男20例，女16例；年齡60～77歲，平均年齡(68.50±4.03)歲。3組患者各項資料差異無統計學意義(P>0.05)。參與本次研究的有1名主任醫師，1名主任護師，1名副主任護師，6名主管護師。所有患者充分了解本研究并簽署知情同意書，本次研究已通過山東省泰山療養院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)不同原因引起的呼吸衰竭；(2)低氧血癥，且常規保守治療無效；(3)昏迷，無自主呼吸或自主呼吸較差者；(4)肺內感染存在大量痰液無法引流者。排除標準：(1)液氣胸、心肺手術后患者；(2)血流動力學不穩定；(3)死亡患者；(4)中途退出研究或者轉診者。

1.3 吸痰條件 當患者存在以下指征時需要及時吸痰，包括：(1)通過聽診發現患者氣道存在痰鳴音；(2)患者血氧飽和度或氧分壓下降；(3)患者出現嗆咳或存在呼吸窘迫；(4)氣道壓力上升，呼吸機顯示氣道高壓報警[6]。

1.4 儀器與人員 本次研究采用的儀器包括：Philips G40多參數生命體征監護儀， 美國太陽龍吊塔中心負壓，旭邦醫療器械有限公司生產的14號密閉式吸痰管以及江蘇魚躍聽診器。研究質量控制措施為：提前做好培訓工作，包括8名科研小組成員，3人負責吸痰，2人負責記錄與核算，1人負責設計,2人負責指導，每次吸痰都按標準實施，減少人為誤差。

1.5 方法 檢測時患者床頭常規搖高30°，吸痰標準操作方法：實施密閉式吸痰，吸痰時吸痰負壓設定為120 mm Hg，根據不同分組患者確定的方法實施不同深度吸痰。吸痰操作均由相應的工作人員完成，其余時間呼吸道管理由責任護士負責。吸痰中將無負壓的吸痰管插入到計劃的吸痰深度，然后打開負壓，吸引痰液同時對吸痰管予以旋轉，然后逐步退出吸痰管，每次痰液吸引時間<15 s[7,8]。A組：深部吸痰，將吸痰管插入氣管并到達氣管隆突處，然后上提1 cm，具體操作期間，可在為患者首次吸痰時，借助纖支鏡并將其插入到氣管隆突處，然后回提1 cm，記錄纖支鏡刻度，后續按照對應深度進行吸痰。B組：淺部吸痰，吸痰管插入深度小于氣管插管或氣管套管長度，吸痰中可通過軟尺直接量取氣管插管的長度或氣管切開導管長度，同時添加連接部分長度，后續按照這一深度予以吸痰處理。C組：改良吸痰，吸痰管插入深度在氣管插管或氣管切開套管長度的基礎上增加1～2 cm，具體操作中可在B組測量基礎上增加1～2 cm。所有患者首次確定深度后，記錄長度，并通過在床旁設置對照長度潔凈吸管，便于后期吸痰中對照并確定達到吸痰深度。每天檢測記錄3組患中在不同時間點的吸痰參數，連續記錄1周。

1.6 吸痰中應注意問題 (1)格執行無菌操作；(2)動態監測不同患者病情變化；(3)吸痰管頭端不能在一處停留時間過長；(4)注意操作中動作輕柔；(5)痰液多者可重復吸痰，但是不超過3次；(6)吸痰時注意不同生命征變化；(7)合理的濕化氣道；(8)每1～2小時為患者翻身叩背，視情況可選擇震動排痰機[9]。

1.7 觀察指標[10](1)不同時間生理指標，包括T前、T0、T1、T3、T5、T10時的指脈血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)；(2)護理指標，包括肺部聽診時間、吸痰間隔時間；(3)吸痰安全性指標，包括刺激性咳嗽、氣管黏膜損傷、胃內容物返流發生率；(4)肺部痰鳴音評分。

1.8 評價標準[11]吸痰時發現痰中帶血絲或血痰則為氣管黏膜損傷，排除氣管插管或切開引起的損傷以及人工氣道建立前1 d內吸引時出現痰中帶鮮血。肺部痰鳴音通過計分法評定：3分：吸痰后痰鳴音消失；2分：吸痰后痰鳴音減輕，1分：吸痰前后痰鳴音無明顯變化。

2 結果

2.1 不同患者不同時間生理指標比較 A組、B組、C組患者吸痰后T0、T1、T3、T5、T10與T前相比，SpO2升高，HR下降、MAP下降，其中T5與T10同T前比較差異存在統計學意義(P<0.05)；C組T5、T10時SpO2大于A組，HR、MAP小于A組、B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同患者不同時間生理指標參數比較

2.2 護理指標比較 C組患者與A組、B組患者相比，其肺部聽診時間較少，吸痰間隔時間增加，差異有統計學意義(P<0.05)；與B組相比，A組肺部聽診時間、吸痰間隔時間均增加，存在統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者護理指標比較分析

2.3 吸痰安全性指標比較 B組、C組并發癥發生率低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；B組與C組并發癥發生率無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 吸痰安全性指標比較析 例(%)

2.4 3組患者肺部痰鳴音變化分析 A組：肺部痰鳴音評分(2.52±0.29)分，B組：肺部痰鳴音評分(1.95±0.63)分，C組：肺部痰鳴音評分(2.65±0.21)分。A組肺部痰鳴音評分高于B組(t=4.862,P=0.000)；A組肺部痰鳴音評分低于C組(t=2.158，P=0.017)；B組肺部痰鳴音評分低于C組(t=6.244，P=0.000)。

3 討論

人工氣道在老年患者中應用較多，人工氣道可幫助患者改善呼吸狀況，但同時也會影響正常的呼吸道功能，引起咳嗽反射減弱，造成患者呼吸道分泌物無法及時排出，可能出現窒息等問題[12,13]。通過對人工氣道通氣患者及時通過吸痰管予以負壓吸痰，可輔助性幫助患者清理呼吸道內分泌物，降低肺炎等發生率。

老年臥床人工氣道患者在吸痰期間需要兼顧有效性與安全性，即就是保證吸痰效果，通過一次吸痰能夠最大程度幫助患者清理氣道內的分泌物，保證患者呼吸通暢。與此同時，吸痰期間還應盡可能減少因為吸痰對患者造成的傷害，比如增加患者痛苦、引起黏膜損傷，吸痰中出現低氧血癥、刺激性嗆咳、反流誤吸等不良反應。吸痰深度直接影響到老年臥床人工氣道患者吸痰效果與安全性，目前臨床關于老年患者人工氣道吸痰方式尚沒有統一標準，不同文獻中關于人工氣道吸痰深度的研究報道結論各有不同[14-16]。

本次研究中對老年臥床人工氣道病采取不同的吸痰方式，結合研究結果不同吸痰方式均可幫助患者改善生理指標，尤其是在T5、T10時均表現出SpO2升高，HR下降、MAP下降，分析是因為通過吸痰處理，保證了呼吸道通暢，增加了血樣飽和度，吸痰之前患者存在呼吸困難等表現，引起HR以及MAP升高，吸痰后恢復了正常的通氣，其HR、MAP則出現下降并逐步趨近于正常。C組患者不同指標改善幅度更大，提示C組吸痰方法可更好的幫助患者恢復生理指標。肺部聽診時間方面，C組阻最少，吸痰間隔時間方面，C組最多，分析是因為改良后的吸痰方法能夠保證吸痰效果，減少了頻繁操作，延長吸痰間隔時間。B組為淺部吸痰存在吸痰不徹底問題，造成吸痰期間聽診時間增加，頻繁操作使得吸痰間隔時間較短；A組深部吸痰可保證每次吸痰更徹底，吸痰間隔時間會延長，但是吸痰深度大可增加聽診過程中耗時。吸痰安全性方面，C組并發癥發生同B組差異較小，表明上述兩種方法均有較好的吸痰安全性，A組并發癥發生率最高，這是因為A組深部吸痰中吸痰管插入深度較大，容易損傷氣道，并產生強烈刺激，增加患者氣道黏膜損傷、低氧血癥、刺激性嗆咳、反流誤吸等并發癥發生風險。B、C組因為吸痰管置入深度較小，對患者刺激較小，減少吸痰期間對患者的損傷，降低不同并發癥的發生。綜合吸痰有效性與安全性分析，老年臥床人工氣道患者吸痰中應用改良吸痰方法，既能夠保證吸痰效果，同時還能夠減少吸痰引起的并發癥，改良方法吸痰間隔時間的延長對護理人員而言，能夠提高護理效率，減少護理負擔，單位時間內護理人員能夠完成的護理任務會增加，進而更好的面對當前越來越多的老年患者護理需求。

霍少娟等[17,18]指出按需吸痰效果優于按時吸痰，以減少氣道黏膜的損傷、呼吸道繼發感染等發生率，改善患者預后；楊向亞等[19]指出心外科術后采取密閉式吸痰法聯合纖維支氣管鏡吸痰法可保證痰液排出,可降低術后肺部感染率。吳彥爍等[20]指出人工氣道氣囊管理中應重視對壓力的監測。肖亞茹等[21]指出人工氣道內吸痰的全方位護理是保證吸痰效果的關鍵。結合上述研究與本文研究結果，老年臥床人工氣道患者吸痰深度選擇方面應突出有效性、安全性，淺部吸痰無法有效清除氣道內分泌物，深部吸痰而會造成黏膜的損傷，誘發一系列不良反應以及并發癥，吸吸痰期間重視過程管理，依靠規范化操作保證吸痰質量。

本次研究中通過動態觀察不同吸痰深度吸痰對老年臥床人工氣道病人安全性和有效性的影響，有利于更早的進行患者危險分級，為不同老年臥床氣道開放患者的規范氣道管理奠定基礎。本次研究中所開展的吸痰深度研究彌補了國內這一方面的空白研究。通過研究還能夠提高護理人員對吸痰重要性的認識，有助于指導臨床護士更好地進行吸痰。當然總體研究中研究樣本數量不是很多，一定程度上影響到研究結論的可信度，后續還應進一步豐富病例資料，開展大樣本研究分析。

綜上所述，深部吸痰對老年臥床人工氣道患者吸痰期間刺激性較大，淺部吸痰雖然刺激性小，但是吸痰量較少，增加了吸痰操作頻率，改良吸痰方法可兼顧吸痰安全性與有效性，且能夠延長吸痰間隔時間，減少護理人員工作量，有重要的應用價值。