營養因素對谷丙轉氨酶測值的影響

文·程書權（桂林市第三人民醫院 肝病科）

越來越多的研究發現，營養因素（如營養的過度和不足）可直接或間接地對血清ALT等肝酶活性測值造成影響，應引起臨床關注。

迄今，營養過度或肥胖正在逐漸成為新的社會問題，尤其處于亞臨床狀態的潛在代謝綜合征的廣泛存在，尚未引起人們的注意。嗜食肥甘厚膩而運動過少，大量脂肪成分蓄積體內尤其肝臟，引起高脂血癥和脂肪肝甚至出現代謝綜合征及非酒精性脂肪肝，勢必導致ALT等血清生化指標的測值升高。在伊朗通過橫斷面調查，對1172例6-18歲的正常體重和超重青少年學生進行ALT水平研究，評估ALT水平與代謝疾病危險因素的關系，按照男30IU/L、女19IU/L以下為正常(其中56.2%為女性)。結果顯示，超重或肥胖學生ALT明顯升高。進一步的邏輯回歸分析表明，ALT與總膽固醇、總膽固醇和舒張壓水平有線性關系，年齡和體重指數調整后，這些影響仍然存在。認為腰圍和體重指數增加提示代謝綜合征的存在，此類兒童ALT水平往往異于平常。有人研究韓國1105例經活檢證實肝細胞功能正常、準備做移植肝捐贈的標準健康者，男643例，女462例，年齡25-30歲，平均體重指數男性22 .3 kg/m2，女性21.4kg/m2。做ALT健康上限估算，得出的閾值為男35IU/L，女26IU/L。分析測值發現年齡和體重指數均與男、女兩性的ALT水平獨立相關，男性還和血清總膽固醇濃度、女性和血糖水平相關。選擇其中的665例調整至體重指數<23 kg/m2,健康的ALT值分別為33IU/L和25IU/L。若男性體重指數為16.7kg/m2則ALT的健康水平為19.5IU/L，女性體重指數為12.8kg/m2則ALT為14.9IU/L。認為肝活檢證實的健康ALT上限明顯低于以前公認的閾值，隨著年齡、體重指數、血脂、血糖等代謝參數的增加顯著影響ALT水平的相應遞增。2012-2013年在中國東北農村進行的一項多中心橫斷面研究,共納入11573名健康成人數據,上限ALT和谷草轉氨酶（AST）水平均定義為<40 IU/L，結果共有7.4%和3.5%的參與者ALT和AST水平升高，其中男性37.3%，女性45.8%，調整潛在的混雜因素后，ALT水平升高主要與代謝綜合征相關，尤其無癥狀的亞臨床型患者，除ALT等酶學指標升高外常無自覺主訴。與肥胖的日益流行類似，非酒精性脂肪肝近年在健康人群的全球發病率高達10%-24%，已成為迄今做健康體檢者原因不明的輕度ALT升高的常見病因之一，由于多數患者無明顯不適表現，僅僅為酶活性的改變而在常規健康檢查時被偶然確診。雖然ALT升高的程度與非酒精性脂肪肝的組織學嚴重程度無明顯相關性，但非酒精性脂肪肝導致的肥胖、糖尿病和心腦血管疾病等通常與過早死亡有關。據近年一項對美國14527例無病毒性肝炎、酒精性肝病及其他明確肝病的貌似健康成年人23年相關的死亡數據進行分析，觀察肝酶活性及肝臟超聲，判定是否有脂肪肝。結果顯示，患有非酒精性脂肪肝者全因累積死亡率為36.2%，其中心腦血管疾病16.3%、惡性腫瘤10.8%、糖尿病5.4%、肝病1.1%。認為前三者伴非酒精性脂肪肝和ALT升高者會增加相關死亡率。有學者甚至將ALT、AST及AST/ALT比值的常規健康檢查作為預測心腦血管疾病死亡標記的簡單而重要的指標之一。這些研究結果表明，升高的AST/ALT比值可能更多地體現系統紊亂不單純局限于肝損傷，亦與冠狀動脈鈣化的發生風險相關。還有研究發現，與同樣肥胖的非糖尿病患者相比，無糖尿病的脂肪肝患者和脂肪肝合并糖尿病患者ALT均升高。目前ALT和AST水平檢測已被推薦為發現與篩查代謝綜合征的早期生化學標志物，甚至超重或輕微-中度體質量增加即引起ALT的測值升高。另外的研究資料亦顯示，體質量因素是影響血清ALT等酶學水平的重要因素之一，在1項約21000例男性參加的常規健康檢查研究中，排除相關的行為因素如飲酒、吸煙、運動水平和肥胖后，體重指數超標者ALT、AST、γ -谷氨酰轉肽酶(GGT)三種酶的平均水平均顯著增加，尤肥胖者ALT的影響特別明顯，體重指數≥31kg/m2者ALT值較體重指數≤25kg/m2者高8倍以上，即使排除共同存在的酒精混雜等因素的影響之后差異依然明顯。

值得注意的是，相對于營養過剩，營養不良者亦增加ALT等肝酶升高幾率。國外一項通過175例肺結核患者前瞻性評估抗結核治療引起肝毒性的風險因素發現，基線營養狀態不良，尤其血清白蛋白水平<35g/L者，易于罹發肝功能異常，導致ALT水平的升高，可成為獨立的肝毒性的危險因素存在。認為營養不良是抗癆過程中發生ALT升高的獨立預測指標，臨床可據此篩選肝毒性的高危人群并提前加以干預。還有研究發現，肌營養不良癥患者ALT水平可出現升高，在兒童的健康體檢中，異常ALT、AST的偶然發現，可能是發現肌肉疾病的一個早期診斷線索。

營養因素為能夠對肝功能測值造成影響的常見情況，惜目前尚未引起臨床的充分注意。面對一份ALT測值輕度升高的報告單，判讀人員宜首先了解被檢者的營養狀況，以期得出更為貼切的評估結果。