從惠民保全國生態預判城市定制型商業醫療保險未來發展路徑
——《城市定制型商業醫療保險(惠民保)知識圖譜》解讀

陳 賢 本刊記者

2021年6月9日，在由上海市保險學會和復旦大學聯合主辦的“普惠保險與健康中國2030”高峰論壇上，復旦大學泛海國際金融學院保險創新與投資研究中心發布的《城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》（以下簡稱“圖譜”）備受關注。復旦大學泛海國際金融學院保險創新與投資研究中心執行主任許閑教授帶領團隊，針對當前我國城市定制型商業醫療保險的發展狀況，基于多維數據的深度挖掘與豐富先進的統計手段，生動直觀地還原出全面立體的惠民保生態,并結合發展現狀與理性預期，對惠民保產品的未來發展路徑進行預判。

“健康中國”迎來多層次醫療保障體系不斷完善

知識圖譜（Knowledge Graph），在圖書情報界稱為知識域可視化或知識領域映射地圖，是顯示知識發展進程與結構關系的一系列各種不同的圖形，用可視化技術描述知識資源及其載體，挖掘、分析、構建、繪制和顯示知識及它們之間的相互聯系。據許閑教授介紹，知識圖譜是人工智能技術的重要組成部分，是人工智能領域非常熱門的一項技術，屬于具有語義處理與信息互聯互通能力的知識庫，復旦大學在2019年就曾使用該技術發布過《中國疾病保險知識圖譜》，此次是復旦大學發布的第二個知識圖譜。惠民保知識圖譜可以形象地展示惠民保產品的核心結構、發展軌跡以及前沿領域的展望，可以為業界、學界的惠民保研究提供有價值的參考。

自2015年深圳市首次推出“重特大疾病補充醫療保險”以來，惠民保產品自2020年起快速地在全國遍地開花。截至2021年5月31日，全國共推出140款惠民保產品，覆蓋了26個省份（見表1）。惠民保的推出與整個中國的地區經濟發展水平是密切相關的。經濟發展水平越高的地區，當地民眾對于健康生活的需求越突出，而商業健康保險正是服務民眾健康保障的有益補充。圖譜顯示，綜合各地區經濟發展水平和保險發展水平來看，惠民保產品數量與各地區經濟發展程度、保費收入水平基本呈正相關（圖1、圖2），地區生產總值和保費收入較高的省份如廣東、江蘇、山東、浙江等，這些省份的惠民保產品數量也是較多的，但與各地區保險深度、保險密度無明顯相關性（圖3）。由圖3可以看出，推出惠民保產品較多的地區集中在保險深度、保險密度排名相對居中的省份。

表1 各地惠民保產品數量概覽

圖1 惠民保產品數量與各地區經濟發展程度的關系

圖2 惠民保產品數量與各地區保費收入水平的關系

圖3 惠民保產品數量與各地區保險深度、保險密度的關系

圖譜搜集了惠民保產品基本情況、參與主體、住院及特殊門診保障、特定高額藥品保障、質子重離子醫療保障、高額醫療費用保障、產品費率、投保要求、投保方式、等待期、報銷順序、免賠責任等多維數據，依托復保科技深度分析并形成可視化知識圖譜，全面展示了惠民保生態。

從目前來看，惠民保的參與主體主要包括政府部門、保險公司、健康管理公司、保險中介公司，分別從數據支持、充分監管、產品設計、增值服務、銷售支持等多方面支撐惠民保的健康發展。這四個主體發揮的作用功能不一樣，相輔相成，缺一不可。其中，以醫保局、衛健委為代表的醫療健康部門參與的惠民保產品最多；金融工作（監管）局、銀保監局、保險行業協會參與為惠民保健康規范發展保駕護航；民生保障部門、社會公益部門、大數據相關部門及傳媒機構也有一定參與（圖4）。

圖4 政府部門參與惠民保的情況

從保險公司的參與頻次來看，財險公司積極入局，壽險公司、養老險公司次之，健康險公司和農險公司在惠民保市場也有一定布局（圖5）。圖譜顯示，人保財險、太保財險、國壽財險等財險公司，中國人壽、太保壽險等壽險公司，平安養老、泰康養老等養老險公司，平安健康等健康險公司，以及中原農業保險等農險公司在同類保險公司中參與惠民保項目的頻次都是居前的。

圖5 保險公司參與惠民保頻次

價格親民保障全面盡顯金融普惠特性

惠民保產品以“無年齡要求，無職業要求、無健康告知”為重要賣點，圖譜顯示，95%左右的惠民保產品無年齡要求。此外，惠民保對于既往癥人群相當友好，白血病、慢性呼吸衰竭、惡性腫瘤、淋巴瘤等既往癥患者都可以投保，只是在理賠時會存在一定的賠付比例限制。

惠民保產品價格往往比較親民，大多數產品對所有年齡段人群采取統一定價，價格集中在60元至120元的區間內（圖6），基于產品保障范圍、承保責任不同，各產品費率水平存在一定的浮動。有部分惠民保產品針對被保險人的年齡不同采取梯度定價，最高的一款產品價格可達501元/人/年（圖7）。這款最高為501元的惠民保產品為“南粵全民保”，其價格梯度分級見圖8。

圖6 不分年齡統一定價的惠民保產品價格(單位：元)

圖7 分年齡定價的惠民保產品價格梯度

圖8“南粵全民保”產品價格梯度

惠民保產品年度累計免賠額多數集中在2萬元，最高可達6萬元，上海的“滬惠保”免賠額即為2萬元，屬于較常規的做法。各地的惠民保年度累計保險金額均在100萬元以上，大多分布在200萬元至300萬元區間。

短短一句話，卻暗含了四層意思。夸贊林黛玉長得很氣派，夸贊老祖宗賈府很氣派，夸贊“三春”很氣派，夸贊邢夫人、王夫人等人很氣派。王熙鳳夸贊人，不顯山，不露水，面面俱到，圓滑至極。她竭力贊美林黛玉，就會冷落賈府眾人。而她這樣說，賈府眾人心里都舒坦。王熙鳳深諳人心，稱得上是人際交往的高手。而她八面玲瓏的形象躍然紙上，讓人記憶尤深。

圖9 惠民保產品年度累計免賠額(單位：萬元)

惠民保的基本保障范圍包括醫保范圍內住院費用、醫保范圍外住院費用、特定高額藥品費用。多數惠民保的保障范圍覆蓋醫保范圍內住院費用和特定高額藥品費用，對于醫保范圍外住院費用的保障則存在不足。各產品的賠付比例存在差異，對于醫保范圍內住院費用的賠付責任和特定高額藥品責任賠付比例多數在70%～80%之間，部分產品賠付比例高達100%。醫保范圍外住院費用的賠付比例明顯偏低，個別產品的醫保范圍外賠付比例僅為30%。此外，是否患有既往癥、是否異地就醫、是否使用醫保結算將對惠民保產品賠付比例產生較大影響。圖譜顯示，既往癥人群可保但賠付比例較之非既往癥人群通常要低。以上海“滬惠保”為例，特定住院自費醫療費用保險金，非既往癥人群最高可賠70%，既往癥人群最高可賠50%；特定高額藥品費用保險金和質子重離子醫療保險金兩項責任，非既往癥人群最高可賠付70%，既往癥人群最高可賠付30%。針對異地就醫的賠付比例也有不同。以桂林惠民保為例，已辦理當地醫保異地就醫備案的，在中國大陸境內的基本醫療保險定點醫院就醫，可正常申請理賠；未經備案轉往市外定點醫院的，基本醫療保險支付范圍內的醫療費用報銷比例降至40%（正常為70%）。而未使用醫保結算的，也會降低賠付比例或者不予報銷。

圖10 各項責任的基本賠付比例

需要指出的是，特定高額藥品責任是惠民保產品的一大特色，圖譜顯示，特定高額藥品責任覆蓋前十大疾病為乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤、肝癌、肺癌、白血病、淋巴瘤、卵巢癌、骨巨細胞瘤、多發性骨髓瘤。且特定高額藥品種類繁多，針對同一類疾病包含多種治療藥品。產品責任與高發重疾較好吻合，能夠為居民提供多種藥品選擇，切實解決居民就醫難題。

除此之外，惠民保產品與時俱進，部分產品責任拓展至超高額醫療費用、質子重離子醫院治療費用、新冠肺炎相關責任以及惡性腫瘤、罕見病責任。

惠民保產品的增值服務以藥品服務（送藥上門、藥品直付、用藥隨訪），重疾服務（腫瘤咨詢、重大疾病早篩、腫瘤早篩），咨詢服務（健康咨詢、慈善援助指導、處方咨詢）為主，事前健康管理與服務同樣是未來普惠保險發展的重要方向。

責任升級更新迭代遇見更美好未來

截至2021年6月1日，已有9款地方性惠民保產品經歷了一個或多個承保周期。圖譜通過梳理產品發展特征，總結出“連續續保、更新迭代”“責任升級、保費不變”“新品開發、增加選擇”“預判偏差、產品停售”四大惠民保發展方向。

1.連續續保、更新迭代

以深圳重特大疾病補充醫療保險為例，該產品于2015年12月1日首次上線，產品責任更新迭代，增加門急診報銷金、65周歲參保人健康管理加油包、罕見病津貼等。該產品已持續地續保7個周期，參保人數逐年上升。深圳的特點是其每年承保人數逐漸在增加，另外其產品責任也在每年進行優化，保費也會逐年有小額提高。未來上海“滬惠保”的發展也可以延續深圳模式繼續迭代優化，為人們提供更好的保險服務。

2.責任升級、保費不變

以成都“惠蓉保”為例，2021年與2020年產品均為59元/人/年，2021年產品責任升級，醫保范圍內的保障責任范圍由因疾病發生的醫療費用升級為因疾病或意外發生的醫療費用，特定高額藥品由20種增加為38種，年度免賠額有所下降。

3.新品開發、增加選擇

廣州上線多款惠民保產品，為市民提供多樣化的選擇。廣州惠民保由平安健康險承保，于2019年12月1日首次上線，2020年11月10日進行第二年度承保，責任包括醫保范圍內住院醫療費用和特定高額藥品費用。廣州“穗歲康”于2020年12月1日上線，由中國人壽、平安養老、人保財險、太平洋壽險承保，責任擴展為住院和門特基本醫療費用、住院合規藥品費用和檢驗檢查費用、門診合規藥品費用、特殊醫用耗材費用、指定病種篩查費用。

4.預判偏差、產品停售

益陽的“益惠保”自2020年9月26日發布落地，但后續未見其正常參保。

此外，圖譜指出惠民保存在一些共性問題，比如，有些實行分年齡定價的產品，號稱自己“不到百元”，卻不曾提及年齡梯度；宣傳產品“百萬保障”，卻不提免賠額度；標榜自己由“政府指導”，卻不提具體的政府部門；有些“多家承保”的產品不提公司名稱……這些現象從長遠來看都不利于惠民保的健康發展。

2021年6月2日，銀保監會發布《中國銀保監會辦公廳關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》，要求強化依法合規、壓實主體責任、明確監管要求、加強行業自律，惠民保將走向更加規范之路。