藥師干預對圍手術期預防使用質子泵抑制劑的影響

欒維勵，王睿韜，李鑫，趙博璐，侯雪艷，余克富

1.北京市普仁醫院，北京 100062；2.首都醫科大學附屬北京天壇醫院,北京 100070

應激性潰瘍（stress ulcer，SU）是指機體在受到各類嚴重創傷、危重疾病及嚴重心理疾病等應激狀態下發生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變。應激性潰瘍常見于外科手術患者，可直接影響原發疾病的預后效果［1］。使用抑酸藥預防應激性潰瘍的發生，可以減少患者的死亡風險［2］。質子泵抑制劑的抑酸效果強而持久，臨床應用廣泛，因此，預防應激性潰瘍的不合理用藥現象［3］的需求也隨之而來。

為評價藥師在臨床服務中的工作價值，促進藥物使用的合理性，對北京市普仁醫院普通外科干預前3 個月和干預后3 個月的圍手術期預防使用質子泵抑制劑的全部醫囑進行合理性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市普仁醫院2018 年9～11 月藥師干預前及2019 年9～11 月藥師干預后普通外科圍手術期使用質子泵抑制劑出院患者的全部病例，主要對患者預防用藥指征、用法用量、用藥療程進行干預。2018 年9～11 月共收集88 份病例，其中男44 份，女44 份，平均年齡60 歲；2019 年9～11 月共收集97 份病例，其中男52 例，女45 例，平均年齡59歲。根據病例信息填寫質子泵抑制劑合理用藥評價表格。

1.2 信息采集

通過Excel 表格收集數據并進行分析。包括收集患者的基本信息（姓名、性別、年齡、病案號），臨床特征（用藥目的、臨床診斷、住院天數、手術名稱），用藥情況（質子泵抑制劑的使用品種、頻次、用量、溶媒、療程、合并用藥）和實驗室指標（肝功能、腎功能、凝血功能）。

1.3 評價標準

根據藥品說明書、《質子泵抑制劑預防性應用專家共識2018》《應激性潰瘍防治專家建議2018》《預防性使用質子泵抑制劑及處方精簡專家指導意見2019》及參考文獻等［4-13］進行預防用藥的評價。

1.4 藥師干預措施

普通外科由三組醫生構成，對第一組醫生只進行合理用藥的培訓；對第二組醫生進行培訓的同時增加醫囑點評并給予臨床紙質版反饋；對第三組醫生進行培訓、醫囑點評的同時增加病例討論和治療方案的討論。

2 結果

干預前三個月共收集病例88 份，預防用藥的合理率為14.77%，不合理用藥累計例次為182 次，相當于每份病例至少有2 處不合理用藥的現象；干預后三個月共收集病例97 份，預防用藥的合理率為56.7%，不合理用藥累計例次為63 次,藥師干預后病例合格率明顯升高，詳見表1。

表1 不合理預防用藥比例

2.1 不合理用藥

普通外科圍手術期預防使用質子泵抑制劑不合理現象主要表現為無指征預防用藥、療程過長和用法用量不適宜等，詳見表2。

表2 使用質子泵抑制劑病例不合理表觀統計

2.1.1 預防用藥指征根據2016 年《湖南省質子泵抑制劑的臨床應用指導原則（試行）》［13］規定，對于ICU 及重大手術非ICU 的患者，具有1 項高危因素或2項危險因素時應考慮預防使用質子泵抑制劑，詳見表3；對于非ICU 患者可根據SU 至消化道出血的臨床風險評分系統進行評估，對于出血發生率較高的中高危和高危患者可以考慮預防使用質子泵抑制劑［4］，詳見表4。

表3 預防性應用質子泵抑制劑的指征

表4 應激性潰瘍致消化道出血的臨床風險評分系統

2.1.2 用法用量研究表明預防應激性潰瘍目標pH值應≥4，預防潰瘍再出血目標pH 值應≥6；任何一種質子泵抑制劑每天一次，每次40 mg 靜脈給藥均能使胃內pH 值>4，且能維持10～14 h［5］。所以具有一個高危因素的患者，常規劑量的質子泵抑制劑一天一次給藥即可。一些重大手術、嚴重創傷具有兩個及以上高危因素的患者則需要一天兩次給藥。

2.1.3 用藥療程目前沒有指南明確指出預防應激性潰瘍的停藥時機，一般都建議當患者高危險因素去除、可以耐受腸道營養或轉入普通病房時有停藥指征。一些研究［6-8］認為應激性潰瘍的發生大多集中在原發疾病發生的3 至5 d 內，少數可發生在兩周左右，所以一般療程為3 至7 d。

2.2 藥師干預評價

干預前三個月不合理預防用藥比例為85.23%，干預后三個月不合理預防用藥比例為43.30%，藥師干預后不合理預防用藥比例明顯降低；其中只進行合理用藥培訓的第一組醫生不合理預防用藥比例為55.88%，同時進行培訓和醫囑點評的第二組醫生不合理預防用藥比例為46.15%，增加病例、治療方案討論的第三組醫生不合理預防用藥比例為29.73%，藥師干預程度越深，醫囑合格率越高，詳見表1。

3 討論

圍手術期預防使用質子泵抑制劑可顯著降低應激性潰瘍發生的風險，但不合理使用將導致重癥患者死亡率的升高、醫療資源的浪費、潛在危害增加。藥學服務深入臨床，可以明顯提高用藥的合理性［9］。如增加合理用藥培訓、增加專項點評、增加病例討論，且隨著藥學服務的更加深入、用藥合理性也逐漸升高。

但在實際工作中，雖然藥師干預后圍手術期使用質子泵抑制劑的不合理現象顯著下降，仍存在部分不合理醫囑未進行改正。藥師除每日查房外，仍有很多其他工作，一些新入院患者醫囑未能及時干預。藥師雖有良好的藥學專業背景，但仍應加強自身學習，以便更好的融入臨床，增加臨床醫生對藥師的信任感。研究表明，藥師參與臨床工作可以提高用藥合理性，因此值得醫院予以重視。

綜上所述，為臨床提供藥學服務是醫院藥學主要的工作內容，同時也保障了醫院的醫療質量安全。因此，在臨床工作中應該更加重視醫院藥學的工作，加強藥師與臨床的協作關系，確保臨床的用藥安全。