小腸憩室內出血經胃鏡治療一例

劉 倩 侯立新 洪尚游 許 多 沈曉萍 李 爽

1 病例資料

患者為73歲的老年男性，于2009年因胃腺癌行畢Ⅱ式胃大部切除術，多次復查胃鏡均提示吻合口炎。因“冠心病”于上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院心內科住院治療，期間出現(xiàn)解成形黑便1次，糞便隱血試驗呈陽性。胃鏡檢查示：胃底見散在糜爛灶，覆蓋黑色血痂(見圖1)，吻合口及所見輸入襻、輸出襻管腔黏膜未見異常。患者檢查后安返病房，但至當夜出現(xiàn)嘔血約100 mL，解大量暗紅色血便，予以冰鹽水反復沖洗胃腔并注入去甲腎上腺素，胃管引流液仍可見暗紅色血性液體約300 mL。心電監(jiān)護示：心率88次/min，血壓110/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧飽和度99%，呼吸18次/min。專科查體情況：瞼結膜蒼白，口唇干燥，腹柔軟，肝、脾肋下未觸及，中上腹輕壓痛，無反跳痛。上腹部影像學檢查排除肝硬化可能，血紅蛋白70 g/L，根據患者現(xiàn)病史及既往史，擬診為：上消化道出血，胃惡性腫瘤畢Ⅱ式切除術后，中度貧血，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能Ⅱ級，高血壓Ⅰ級(極高危組)，腎囊腫。

圖1 首次胃鏡檢查結果 A 胃鏡檢查示殘胃胃體可見黑色血痂附著 B 胃鏡檢查示胃底可見少量黑色血痂附著

首次胃鏡雖觀察到胃底糜爛，表面附著黑色血痂，但并未看到明顯的活動性出血灶，之后出現(xiàn)嘔血等癥狀，胃管內持續(xù)見新鮮血液，明確患者仍存在活動性出血且內鏡所見與病情嚴重程度不符，考慮首次胃鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病灶。期間患者有頭身大量汗出、意識欠清等失血性休克表現(xiàn)，常規(guī)輸注紅細胞懸液及抗休克治療下，為保證患者安全，將其轉運至手術室全麻下氣管插管進行第2次內鏡檢查。術中患者平臥位，鏡頭前裝置透明帽，見殘胃腔內仍有大量暗紅色血性液體及血凝塊，反復沖洗吸引后觀察黏膜表面無明顯缺損、潰瘍及出血點；吻合口黏膜充血水腫，鞍部黏膜正常，輸入襻管腔通暢且黏膜正常，輸出襻管腔內可見大量新鮮血液涌出，反復沖洗吸引，距鞍部約30 cm處憩室內有凸起的血管頭，并見搏動性出血，鈦夾伸入憩室內吸引后夾閉，充氣沖洗后觀察無活動性出血，在其旁再次夾閉2枚鈦夾，反復沖洗觀察無活動性出血后退鏡(見圖2)。患者蘇醒后安返病房，未再出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀，經制酸護胃、營養(yǎng)支持等對癥治療數日，糞便隱血轉陰后出院。1周后隨訪，患者訴癥情穩(wěn)定，生活如常，門診復查糞便隱血試驗呈陰性。

圖2 第2次胃鏡檢查結果 A 胃鏡檢查示距鞍部30 cm處見憩室內血管頭暴露伴活動性出血 B 胃鏡檢查示鈦夾伸入憩室配合吸引將出血部位夾閉

2 討論

小腸憩室是由于各種原因導致的腸腔內壓力改變，或胚胎時期發(fā)育異常導致部分腸壁黏膜通過腸系膜邊緣的薄弱部位呈袋狀突起，十二指腸、空腸及回腸均可發(fā)生[1]。本例患者為畢Ⅱ式術后患者，距鞍部30 cm處的憩室應為空腸憩室。空腸憩室通常出現(xiàn)在小腸的腸系膜邊界肌層薄弱的位置，對于較小的憩室采用影像學方法觀察較為困難和復雜[2-5]。空腸憩室的發(fā)病率較回腸高，多為先天性發(fā)育異常所致，獲得性憩室的發(fā)病率極低[2]。大多數小腸憩室患者無癥狀[3,6]，可在其他疾病的診治過程中被偶然發(fā)現(xiàn)；但有時由于食物、消化液等潴留在憩室中，會反復出現(xiàn)腹部隱痛、飽脹、惡心等慢性癥狀，因癥狀無特異性而往往被忽視，造成臨床漏診及病情延誤。當發(fā)生急性并發(fā)癥時，病情往往較重，常見的急性并發(fā)癥包括憩室炎、消化道出血、腸梗阻、腸扭轉等[7-8]。臨床醫(yī)師在面對這些并發(fā)癥時，往往不易聯(lián)想到是由于小腸憩室引起的，容易延誤診治時間。

在未明確是小腸憩室并發(fā)出血之前，臨床醫(yī)師通常按照消化道出血的推薦流程進行診治。在掌握詳細病史的前提下，有所側重地完善胃鏡及結腸鏡檢查，若首次檢查為陰性者仍可重復檢查以降低漏診率。小腸內鏡檢查對于小腸憩室繼發(fā)出血的診斷率較高，主要包括膠囊內鏡檢查和雙氣囊小腸鏡檢查[6]。目前膠囊內鏡已被廣泛應用于診斷小腸疾病，其為非侵入性檢查，患者接受度較高，對于小腸出血的診斷率可高達83%[9]，但對于出血量大或有血凝塊附著腸壁時，膠囊內鏡的視野模糊，漏診可能性較高。有研究表明，在可疑漏診的患者中有64%的患者經雙氣囊小腸鏡檢出了病灶[10]。另有研究指出，雙氣囊小腸鏡與膠囊內鏡對小腸疾病的診斷率相似[11]。與膠囊內鏡相比較，雙氣囊小腸鏡具有可進行鏡下活組織檢查或止血等操作的優(yōu)勢，但其為侵入性檢查，且對醫(yī)師技術要求較高。計算機斷層掃描血管造影(CTA)對于急性小腸出血的診斷價值較高，適用于活動性出血(出血速率≥0.3 mL/min)患者[12]。對于血流動力學穩(wěn)定的急性小腸大出血患者，可先行CTA檢查，如有陽性發(fā)現(xiàn)可再行血管造影下栓塞治療；而對于出血速率更大甚至血流動力學不穩(wěn)定的大出血患者，首選血管造影。血管造影雖為侵入性檢查，但一旦發(fā)現(xiàn)犯罪病灶，即可進行血管栓塞治療[12-13]。在各種止血手段效果欠佳的情況下，手術仍然是最終的治療方法。目前對于小腸憩室并發(fā)出血建議進行手術切除[14]。

本例患者有非甾體類抗炎藥服用史，且存在胃腫瘤術后的解剖學改變，在首次發(fā)現(xiàn)黑便后，應引起足夠的重視。患者腹部影像學檢查未見腫瘤等相關提示，而首次胃鏡檢查僅胃底見散在糜爛出血灶。回顧病情進展，提示首次胃鏡對患者的后續(xù)診治及搶救時間窗均有至關重要的影響。一般胃黏膜糜爛出血多為急性起病，患者有相應的用藥史，誘發(fā)該病的可能性較大，但急性糜爛出血性胃炎胃鏡下表現(xiàn)為多發(fā)性的糜爛及淺潰瘍，典型的潰瘍呈壕溝狀。該患者的首次胃鏡僅胃底見散在糜爛灶，上覆黑色血痂，故在出現(xiàn)上消化道大出血癥狀、體征甚至胃腸減壓引流出暗紅色血液時，應提高警惕并對胃鏡結果存疑，在血流動力學尚且穩(wěn)定的情況下，及時進行第2次胃鏡復查。本例患者在第2次胃鏡后已出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，故在緊急輸血及抗休克治療后才爭取到時間行進一步檢查。由于在第2次胃鏡中經反復沖洗觀察后，再次確定了出血灶并不在殘胃腔及常見的出血部位吻合口，且間斷觀察到有鮮血從輸出襻涌入殘胃腔，故判斷出血部位可能仍在胃鏡所能及的空腸上段。考慮到胃鏡可能會深入小腸腔，患者已不能耐受常規(guī)胃鏡操作，故于手術室進行氣管插管全麻下胃鏡檢查，一方面減輕了患者的痛苦并提高了安全性，另一方面有利于醫(yī)師順利進行內鏡操作。此外，考慮到小腸的蠕動節(jié)律較快，操作醫(yī)師在鏡頭前裝置透明帽，較好地暴露了視野，通過吸引及腸鏡操作技巧使得小腸管短縮，幸運地在距鞍部30 cm處發(fā)現(xiàn)了憩室出血灶。由于憩室內暴露的血管頭位置較深，操作醫(yī)師仍通過吸引將憩室拉近腸腔，最終止血夾順利夾閉。

綜上所述，雖然本例患者由于胃切除術后的特殊性而在胃鏡下完成了小腸憩室的止血術，但仍對操作技術具有較高的要求。本例患者的診治經過提示，對于反復的消化道出血，在胃鏡及結腸鏡檢查呈陰性結果的情況下，應考慮小腸出血的可能，及時采取相應的診治手段明確診斷并止血。