難治性肺結核手術術前呼吸功能評估與術中、術后并發癥的相關性*

亢 平 喻 娟 徐芬蘭 馬 麗

四川省成都市公共衛生臨床醫療中心 610061

難治性肺結核指經抗結核治療2年以上，其痰菌仍持續或反復陽性的肺結核患者[1-2]。現階段，肺切除術仍是治療難治性肺結核的有效方法之一，但手術切除肺葉或全肺，手術創傷、肺容積顯著減少、膈肌運動障礙、呼吸生理紊亂等必然導致術后肺功能損害，并引發多種術中、術后并發癥[3]。研究指出，肺切除術患者術前呼吸功能評估分析對降低肺部并發癥具有重要作用，應用范圍越來越廣[4]。本研究選取我院難治性肺結核手術患者80例，探究術前呼吸功能評估與術中、術后并發癥的相關性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2019年3月我院難治性肺結核患者80例，均行肺切除術，根據術前肺實質功能綜合評估結果分為1組(n=28)、2組(n=27)、3組(n=25)，1組：第1秒用力呼氣容積(FEV1)%>50%，6min步行試驗4級，二氧化碳分壓(PaCO2)<50mmHg(1mmHg=0.133kPa)；2組：40%≤FEV1%<50%，6min步行試驗3級，PaCO2>50mmHg；3組：FEV1%<40%，6min步行試驗1～2級，PaCO2>50mmHg。1組女12例，男16例，年齡18～70歲，平均年齡(39.26±8.62)歲，病程3～12年，平均病程(4.57±0.68)年，體質量指數(BMI)18～28，平均BMI 22.41±1.86，手術部位：全肺切除3例，肺葉切除25例；2組女10例，男17例，年齡18～70歲，平均年齡(39.67±9.03)歲，病程3～12年，平均病程(4.71±0.72)年，BMI 18～28，平均BMI 22.65±2.09，手術部位：全肺切除1例，肺葉切除26例；3組女9例，男16例，年齡18～70歲，平均年齡(40.25±9.26)歲，病程3～12年，平均病程(4.80±0.75)年，BMI 18～28，平均BMI 22.80±1.97，手術部位：全肺切除2例，肺葉切除23例。三組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)意識清楚，可積極配合檢查治療；(2)無心肺等臟器功能不全。 排除標準：(1)不穩定心絞痛；(2)近期心肌梗死；(3)充血性心力衰竭；(4)神經系統疾病所致的運動受限；(5)嚴重的肺動脈高壓；(6)快速室性/房性心律失常。

1.3 方法 (1)肺功能測定：術前1周行常規肺功能檢查(Sensormedjcs Vmax 229肺功能儀，美國森迪斯公司)，測試前校對儀器(電腦接受準確率>95.00%)，受檢者肺功能曲線重復3～5次，最佳2條曲線的FEV1、FVC值相差需<200ml。記錄FEV1%、最大通氣量(MVV)。(2)采用南京普朗醫療設備有限公司PL2200床旁血氣分析儀進行血氣分析，記錄PaCO2。(3)心肺功能運動試驗測定：Jaeger Mastscreen功率自行車(德國)，負荷方案根據患者體力制定，以25W/min遞增，轉速約60r/min，8～12min，患者出現明顯腿部疲勞、氣促、乏力等不適癥狀或明顯心電圖改變時終止，觀察終止負荷運動時的：公斤氧耗量(VO2/kg)、氧耗量實測值占預計值百分比(VO2%)、無氧閾(AT)、呼吸頻率(BF)。(4)6min步行試驗距離測定：選平坦地面劃1條直線(30m長)，兩端各置1座椅，患者盡可能快速行走，6min停止，測量步行距離。注意事項：穿著舒適；使用平時步行時使用輔助物；試驗前2h內避免過度運動；避免走環形路線、快速轉身；6min內若出現頭暈、疲乏、出冷汗、呼吸困難、心絞痛，則停止試驗。

1.4 觀察指標 (1)術中、術后并發癥。(2)術后發熱時間、術后抗生素應用時間、術后住ICU時間。(3)80例患者中，發生并發癥25例，未發生并發癥55例，對比二者呼吸功能，包括FEV1%、肺彌散功能占預計值百分比(MVV%)、VO2/kg、VO2%、AT、BF、6min步行試驗距離、PaCO2。(4)影響難治性肺結核患者術后并發癥的多因素分析。

2 結果

2.1 三組術中與術后并發癥對比 1組術中與術后并發癥發生率低于2組、3組，2組術中與術后并發癥發生率低于3組(P<0.05)。見表1、2。

表1 三組術中并發癥對比[n(%)]

表2 三組術后并發癥對比[n(%)]

2.2 三組術后發熱時間、術后抗生素應用時間、術后住ICU時間對比 1組術后發熱時間、術后抗生素應用時間、術后住ICU時間短于2組、3組，2組術后發熱時間、術后抗生素應用時間、術后住ICU時間短于3組(P<0.05)。見表3。

表3 三組術后發熱時間、術后抗生素應用時間、術后住ICU時間對比

2.3 并發癥組與未發生并發癥組呼吸功能對比 并發癥組FEV1%、MVV%、VO2/kg、VO2%、AT、BF、6min步行試驗距離低于未發生并發癥組，PaCO2高于未發生并發癥組(P<0.05)。見表4。

表4 并發癥組與未發生并發癥組呼吸功能對比

2.4 多因素分析 FEV1%、MVV%、VO2/kg、VO2%、AT、BF、6min步行試驗距離為影響難治性肺結核患者術后并發癥的保護因素，PaCO2為影響難治性肺結核患者術后并發癥的危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 肺部感染多因素分析

3 討論

正常肺功能取決于胸廓完整、呼吸肌健全、肺組織及胸廓順應性良好、肺組織血流灌注良好。肺切除術可造成呼吸肌與胸廓結構破壞、肺組織缺失、氣道阻塞等，導致肺功能降低，同時，全麻可抑制呼吸中樞，致小氣道陷閉，并抑制黏膜上皮細胞纖毛功能。上述因素均可引起患者呼吸生理紊亂及肺功能障礙，進而引發血氣分析異常、氣道阻力異常增高、低氧血癥、肺部感染、肺不張等術中、術后并發癥[5]。因此，肺切除術前進行肺功能評估尤為重要。術前呼吸功能水平是明確手術指征、評估手術風險、預測并發癥的重要指標[6]。常規肺功能指標可反映患者的呼吸儲備、呼吸肌強度及氣道阻塞程度，作為預測術中、術后肺部并發癥的初篩。心肺功能運動試驗通過綜合心肺功能，在一定負荷下檢測患者運動氣體代謝、血壓、動態心電圖等參數變化，評估循環、呼吸、骨骼肌肉、神經等整體功能，可反映細胞呼吸功能的變化。心肺功能運動試驗反映人體最大心肺儲備、有氧代謝能力，尤其強調心肺功能同步測定，但存在一定危險性，應嚴格掌握檢查禁忌證、適應證[7]。6min步行試驗是一項方便、安全、簡單易行的運動試驗，通過檢測運動耐力，反映患者心肺功能狀態，可對受試者全身功能狀態進行綜合評估。

已有研究顯示，中重度肺功能減低的肺切除術中、術后并發癥發生率高，術后死亡率高[8]。邱泳波等[9]研究表明，癌患者手術前肺功能各項指標中，MVV%、1s率(FEV1/FVC%)、肺彌散功能占預計值百分比(DLCO%)等與肺切除術后肺部并發癥密切相關。FEV1%、MVV%、VO2/kg、VO2%、AT、BF、6min步行試驗、PaCO2均為評估呼吸功能的有效指標。本研究結果顯示，1組并發癥發生率低于2組、3組，術后發熱時間、術后抗生素應用時間、術后住ICU時間短于2組、3組，2組并發癥發生率低于3組，術后發熱時間、術后抗生素應用時間、術后住ICU時間短于3組(P<0.05)。表明難治性肺結核手術患者術前呼吸功能越好，術中、術后并發癥發生率越低，術后恢復越快。提示術前呼吸功能檢測可為術中、術后并發癥及術后恢復預測提供一定參考。存在呼吸功能異常者術中應積極采取改善肺功能的方法和藥物，如術前物理康復療法、呼吸功能鍛煉儀、吸入性支氣管擴張劑等，以增強呼吸功能，改善預后。進一步通過多因素Logistic回歸分析發現，FEV1%、MVV%、VO2/kg、VO2%、AT、BF、6min步行試驗距離為影響難治性肺結核患者術中、術后并發癥的保護因素，PaCO2為影響難治性肺結核患者術中、術后并發癥的危險因素(P<0.05)。表明術前呼吸功能與術中、術后并發癥相關。韓曉霞等[10]研究表明，難治性肺結核患者術前給予肺功能鍛煉，可有效改善患者肺功能，且術后相關并發癥發生率為11.9%顯著低于國內文獻報道的18.7%，進一步佐證了本研究結果。

綜上可知，難治性肺結核手術患者術前呼吸功能與術中、術后并發癥相關，呼吸功能越好，并發癥越少。本研究不足之處在于，樣本量較小，尚需增加受試者數量，有待嚴格控制測試質量進一步研究。