穿支及筋膜皮瓣在小腿遠端和足部難愈性創面修復中的應用

許祺琨 杜永軍 李 進

廣東省佛山市第一人民醫院整形美容二科 528000

隨著現代交通工具及工農業的高速發展，在帶來更便捷和更豐富物質生活的同時，也帶來了某些嚴重且復雜的創傷。遠端1/3小腿以及足踝部因皮下軟組織覆蓋較少，創傷后極易形成暴露骨骼、肌腱及血管神經的軟組織缺損型難愈性創面[1]。此類患者應用傳統植皮的方法很難有效覆蓋創面并易出現破潰，再加上該區域血液供應相對不足，且有較高概率發生感染或慢性骨髓炎等并發癥，往往不易愈合，病程遷延[2]。時至今日，其對每一位即便最具經驗的重建外科醫生來說仍然是一項頗具挑戰性的臨床難題[3-4]。近年來，隨著顯微外科技術的不斷發展，應用皮瓣移植手術治療缺損創面已取得一定成效。與此同時，為了達成外觀和功能上的雙重效果，在經過對重建方法的長期演變后，目前已有多種類型皮瓣在臨床中得以使用。就遠端1/3小腿和足踝部而言，針對該區域更深入的血管和微循環研究提供了更多血管重建的可能性，這也為多種皮瓣的設計奠定了基礎[5-6]。然而，顯微外科皮瓣移植雖然是當前研究的主流，但其通常更依賴于訓練有素的專業醫療團隊，而且還需要專門的昂貴儀器與縫合線，這在一定程度使其應用受限，故穿支及筋膜皮瓣移植的臨床實用價值不應被忽視。本研究總結了脛后動脈穿支皮瓣、腓動脈穿支皮瓣、腓腸神經營養血管皮瓣、足底內側動脈島狀皮瓣、交叉腿皮瓣5類皮瓣的非顯微外科移植治療遠端1/3小腿以及足踝部難愈性創面病例，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008年1月—2018年12月在我院接受遠端1/3小腿以及足踝部難愈性創面修復重建的54例患者，包括男46例，女8例，年齡5～53歲。納入標準：(1)經臨床診斷確診為遠端1/3小腿以及足踝部皮膚軟組織缺損，創面肌腱、骨或骨科置入物外露，必須行皮瓣移植修復者；(2)無血液系統疾病或凝血功能障礙者；(3)臨床依從性良好者。排除標準：(1)雙下肢動靜脈血管彩超及血管造影顯示具血栓閉塞性脈管炎及動脈硬化閉塞性患者；(2)合并肝腎功能衰竭或心腦血管嚴重病變者；(3)合并腫瘤、結核等全身消耗性疾病者；(4)精神障礙者；(5)妊娠期、哺乳期患者。54例患者中，絕大部分(48例，88.9%)為急性創傷，其余(6例，11.1%)為慢性傷口造成。其中，行脛后動脈穿支皮瓣修復17例(31.5%)，行腓動脈穿支皮瓣修復8例(14.8%)，行腓腸肌皮瓣修復13例(24.1%)，行足底內側動脈島狀皮瓣修復4例(7.4%)，行交叉腿皮瓣修復12例(22.2%)。所有患者或其監護人均已簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 脛后動脈穿支皮瓣：用于遠端1/3小腿的后內側創面。于內踝上方5～12cm進行動脈穿支多普勒探查并標記，以此作為主要血供來源。根據創面大小進行皮瓣設計，游離皮瓣前加用止血帶，止血帶起效后于筋膜下行常規皮瓣游離，面積以大于皮瓣受區10%～20%為宜，操作過程中注意對皮瓣攜帶的神經及血管給予有效保護，積極避免副損傷，帶蒂旋轉覆蓋修復創面并縫合固定，常規無菌皮片引流，無菌敷料包扎。采用電刀對供區徹底止血，反復沖洗創面，釋放止血帶并囑麻醉師適當提高血壓以檢查有無活動性出血點，無明顯出血后取中厚皮片修復供區并打包加壓固定。

1.2.2 腓動脈穿支皮瓣：用于遠端1/3小腿的后外側創面。于外踝上方5cm以上采用多普勒行腓動脈及穿支探測并標記，選擇小隱靜脈后部和腓骨后緣之間的區域并向近端延伸到腿中部作為皮瓣供區，于軸點兩側設計皮瓣寬度。游離皮瓣前止血帶止血，沿皮瓣前緣切開皮膚、皮下組織，找到腓淺神經后切開深筋膜，沿前、外側肌間隔剝離尋找腓動脈穿支，于動脈穿出處攜帶部分筋膜組織游離，保留伴行靜脈，根據創面大小及距離選擇血管蒂長度及皮瓣切取范圍。將皮瓣移位至受區創面并適當張力縫合，常規皮片引流并包扎。釋放止血帶無出血后對供區創面行直接縫合或植皮修復。

1.2.3 腓腸神經營養血管皮瓣：用于足跟區域創面。術中將患者取側臥位，以腘窩中點至外踝與跟腱中點的連線為切取皮瓣的大概軸線，樞軸點位于外踝尖端上方約5cm處。術中先從近端切開皮膚至深筋膜，顯露腓腸肌內外側頭的腓腸神經，先于皮瓣脛側切開皮膚至深筋膜，切斷腓腸神經，小心游離皮瓣，再于腓側切開皮膚至深筋膜，切斷腓腸神經及小隱靜脈，予以靜脈結扎，將腓腸神經及小隱靜脈遠端保留在皮瓣中。逐漸向遠側分離皮瓣至旋轉蒂部，切開蒂部兩側皮膚至深筋膜，保留蒂部寬不低于4cm。松止血帶，觀察皮瓣及蒂部血運良好并確切止血，皮瓣蒂部經明道轉移覆蓋創面，疏松縫合蒂部及皮瓣邊緣，根據供區創面大小決定是否植皮。

1.2.4 足底內側動脈島狀皮瓣：用于足部和足跟創面的種植體覆蓋。以內踝前緣延續線與足底內側緣的交點為樞軸點，該點至第1、2跖骨頭間的連線為皮瓣設計軸心線。在軸心線兩側，跖骨頭后面足底非負重區設計皮瓣。術中先清創至創面周圍正常皮緣，完全清除壞死肉芽組織，刮除跟骨死骨至創面有新鮮血液滲出。在內踝后方沿脛后動脈的投影線切開皮膚，在第1跖骨頭近側切開皮瓣遠側皮膚和跖筋膜，在跖筋膜深層向近端游離。在跖筋膜內緣中點附近注意尋找足底內側血管的淺支及皮神經進入足底內側皮膚后，于跖筋膜下拇展肌肌膜表面分離，自皮瓣近端以V-Y形推進，直至淺支血管與深支血管的結合部。結扎深支血管后，沿淺支血管向上追蹤，在拇展肌與趾短屈肌間隙內解剖出足底內側血管主干及伴行的足底內側神經，將神經主干保留在原位，保留發向皮瓣的神經分支。形成順行的足底內側血管神經蒂島狀皮瓣。檢查皮瓣尖端滲血活躍，將供區與受區之間皮膚切開，通過開放的隧道轉移至受區。皮瓣無張力覆蓋創面后縫合并置皮片引流。供區創面取中厚皮片植皮覆蓋并加壓包扎。

1.2.5 交叉腿皮瓣：用于創面同肢無理想皮瓣供區或具外周血管功能不全特點。以含有腓腸肌遠端部分肌皮穿支為蒂，皮瓣主要取自小腿后表面近端2/3的區域，如果所需皮瓣較大可適當向腘窩方向延伸，以確保皮瓣無張力覆蓋。在踝骨上方8cm處腿后表面制作矩形切口，皮瓣基部朝上，內側邊緣距離脛骨后緣2cm，外側邊緣距離腓骨后緣2cm。于筋膜下平面上向游離，皮瓣切取后，將其轉位并覆蓋受區，調整好蒂部的張力，使其處于較松弛的狀態，用石膏或外固定架固定，使兩腿、石膏與兩腿之間不互相受壓，連續固定3周。3周后開始阻斷蒂部血供，1～2次/d，10～30min/次，3d后2h/次，如不出現任何自覺癥狀，客觀檢查皮瓣血運良好，表面無水皰，毛細血管充血反應良好，皮溫正常，考慮斷蒂。

2 結果

2.1 17例行脛后動脈穿支皮瓣修復患者，包括男12例，女5例，病因均為急性創傷，皮瓣設計包括島狀11例，筋膜蒂皮瓣6例，皮瓣面積1.5cm×4.0cm～6.0cm×13.0cm，所有皮瓣均完全成活(見圖1)，僅1例女性患者曾一度發生脂肪壞死，經多次換藥后成功愈合。

圖1 脛后動脈穿支皮瓣修復典型病例

2.2 8例行腓動脈穿支皮瓣修復者，包括男7例，女1例，病因均為急性創傷，皮瓣設計包括島狀1例，筋膜蒂皮瓣7例，皮瓣面積3.0cm×8.0cm～11.0cm×17.0cm，所有皮瓣均完全成活，無明顯并發癥(見圖2)。

2.3 13例行腓腸神經營養血管皮瓣修復者均為男性，病因除1例慢性潰瘍外均為急性創傷，均采用島狀皮瓣設計，皮瓣面積5.0cm×4.0cm～7.0cm×6.0cm，除1例重度吸煙患者發生邊緣壞死外，其他皮瓣均良好成活(見圖3)，該例患者經清創后采用保守治療愈合。

圖2 腓動脈穿支皮瓣修復典型病例

圖3 腓腸神經營養血管皮瓣修復典型病例

2.4 4例行足底內側動脈島狀皮瓣修復者均為男性，病因為脊柱裂后遺營養性潰瘍，均采用V-Y方案皮瓣設計，皮瓣面積2.0cm×3.0cm～3.0cm×4.0cm，所有皮瓣均完全成活(見圖4)。

圖4 足底內側動脈島狀皮瓣修復典型病例

2.5 12例行交叉腿皮瓣修復者，包括男10例，女2例，病因為1例患有慢性缺血和外周血管功能不全，其余11例為急性創傷，均自非患肢獲取皮瓣，皮瓣面積7.0cm×12.0cm～13.0cm×15.0cm，其中11例皮瓣良好成活(見圖5)。

3 討論

隨著顯微外科技術的發展和推廣，顯微外科皮瓣移植修復成為治療軟組織缺損的重要方法，但一直存在某些固有的技術難度，如需實現精確的微血管或神經吻合等。對因嚴重創傷而導致的難愈性創面而言，進一步增加顯微外科操作的難度，不一定可實現預期的修復效果[7]。此外，常用肌瓣(如比目魚肌和脛骨前肌等)一般都較小，對復雜創面實用價值不高[8]。Pontén在1981年報道了筋膜皮瓣,在此之后伴隨其分類的逐漸豐富，多類型筋膜皮瓣得以實現臨床應用[9]。本組病例采用的5類皮瓣均為筋膜皮瓣，治療結果表明，這些皮瓣的非顯微外科移植對遠端1/3小腿以及足踝部難愈性創面進行修復可實現較好的愈合效果。事實上，當前在許多基層醫院由于相關設備的缺乏也尚未積累足夠的顯微外科操作經驗，故非顯微外科的創面修復仍具有一定可行性。同時，雖然此類手術通常難以獲得滿意的美容效果，但多數患者能夠基于自身的病情理解并接受更側重于重建的手術治療方案。

圖5 交叉腿皮瓣修復皮瓣遠端壞死病例

在本組病例中，脛后動脈穿支皮瓣均含有較多的動脈穿支，在無須額外游離脛后動脈的條件下也能確保皮瓣獲得良好血運[10-11]。同時這些皮瓣可實現對小腿后內側創面的理想覆蓋。需要注意的是在游離過程中應加強對脛后動脈和脛后神經的保護[12]。在腿部動脈中，腓動脈很少有發生血管異常或粥樣硬化等病理改變[13]。該特點使腓動脈穿支皮瓣在糖尿病足的治療中應用非常普遍[14]。同時腿外側存在大量穿支，其區域內皮瓣的獲取相對內側而言更容易也更安全，這為大面積皮瓣的獲取創造了條件。本組有1例患者采用11.0cm×17.0cm的一個大型皮瓣對整個下側半腿和跟骨進行覆蓋，結果皮瓣完全成活。供體部位遺留長線性瘢痕且通常需要植皮是腓腸肌皮瓣的主要缺點，故在幾類皮瓣中，其常不被作為首選皮瓣類型[15]。對于本次納入的足跟區域創面患者，尤其是時間點靠后納入的低年齡段兒童病例，筆者更傾向于使用足底內側動脈島狀皮瓣進行創面修復，結果顯示皮瓣成活與供體部位情況似乎都更令人滿意。推測原因可能為足部和足跟均有無毛皮膚和皮下組織纖維強度較高的區域性特征，故同區域皮瓣取材可獲得更好的修復重建效果[16-17]。內側皮瓣種植的經典設計需要對供體部位進行皮膚移植，非島狀皮瓣易導致移植的皮膚發生狗耳樣畸形，而V-Y方案皮瓣設計因能更好兼容周圍組織，故能規避該情況的發生。交叉腿皮瓣雖歷史久遠，但不可否認在當前重建手術中仍然占有一席之地。此類皮瓣設計的最大特點在于其靈活性，可橫向、縱向、遠端或近端[18]。本次只發生1例交叉腿皮瓣遠端壞死，該例患者在18年間多次植皮未愈，同時嚴重吸煙也可能是一個重要影響因素，此外其余均愈合良好。

關于皮瓣的設計，當旋轉角度<90°時推薦采用筋膜蒂皮瓣，因其可獲得雙動脈血供(穿支和隨機)和雙靜脈引流，一般不發生嚴重靜脈充血并減少動脈垃圾；在旋轉角度超過90°時則設計為島狀皮瓣，以提供更大的旋轉角度并減小轉移皮瓣張力[19]。為最大限度保證皮瓣存活，一般需要：(1)采用多普勒識別穿支并標記；(2)確保包含一個或更多未骨化穿支；(3)勿超過需要覆蓋的區域；(4)在可能的情況下盡量降低旋轉角度。另外需要說明的是，供體部位如需接受植皮有一定概率出現凹陷畸形，這是筋膜皮瓣的缺點之一，同時損傷感覺神經也可能導致一定程度感覺障礙，所幸本組絕大部分為男性患者，對諸如此類并發癥尚可接受。

總之，在當前大力倡行顯微外科的時代背景下，同時由于顯微外科手術也存在某些禁忌證以及現實的醫療環境和條件限制，穿支及筋膜皮瓣的創面修復仍有其繼續存在的價值。本組所納入病例其患處均位于遠端1/3小腿以及足踝部，且均為不易修復的難愈性創面，然而結果顯示絕大部分皮瓣完全成活，進一步驗證了采用穿支及筋膜皮瓣修復此類難愈性創面的可行性。后續擬針對同類病例開展與顯微外科皮瓣修復的對照性研究。