不同術式對手指甲床缺損的臨床療效對比*

曾 俊 朱春城 廣東省佛山市中醫院三水醫院 528000

在甲床缺損修復方面，傳統的修復方式主要以甲床淤痕修護和趾骨殘端修護為主[1]，但現有觀點普遍認為，對于甲床修護往往需要在早期進行，進入二期后將很難再取得令人滿意的成果[2]。所以，應該將甲床缺損修護的重心放在一期的處理上，此外，是否能夠根據患者實際情況而選擇適當的治療和護理措施也往往對病情及預后起到關鍵作用。既往研究顯示，相較于局部修復來說，重新建立移植后血供效果差強人意。因此，筆者建議可以運用同趾的甲床修復進行足趾和殘趾甲床移植[3]。Ⅲ°和Ⅳ°甲床缺損已損傷至甲基質，目前對于此類損傷的手術方式包括游離足趾甲床皮瓣移植、指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣移植等，后者屬于傳統手術方式，但目前對于以上術式的臨床療效對比、各自優缺點等尚未完全明確[4]。因此，本文通過對比兩種治療方法對Ⅲ°～Ⅳ°甲床缺損患者的治療效果及治療后手功能、外觀、知覺等方面的恢復情況，總結兩種方法的優缺點及臨床效果，進而針對手指甲床缺失這部分患者提供最有效的治療手段，以此來增強患者的生活質量。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科于2018年1月—2019年5月收治的Ⅲ°～Ⅳ°甲床缺損患者68例。納入標準：(1)醫院倫理委員會在經過研究之后，批準通過這一治療方案，在征得患者同意之后實施治療；(2)同指甲床有1/3以上的缺損面積，另外患者合并兩指都有甲床缺損；(3)患者存在骨膜和甲床缺損。根據手術方式分為兩組：A組(n=31)采取游離足趾甲床皮瓣移植治療；B組(n=37)采取指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣移植治療。A組中女14例，男17例，年齡25～51歲。B組中女16例，男21例，年齡24～54歲。兩組患者一般資料比較，差異不存在統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：手術前以及手術中進行的基本處理方式，應當基于患者的損傷實際、體質和年齡情況，制定針對性的麻醉方案，主要以臂叢麻醉和指神經阻滯麻醉兩種方式為主。在麻醉后，利用外科顯微器械等方式，對患者的甲床及周圍組織進行修護，盡可能保留現有組織并保留離體組織。應用適宜濃度的雙氧水、新潔爾滅、鹽水沖洗患者傷口，沖洗完成后對患者甲床周圍的皮膚進行縫合。部分患者伴末端指節骨折，應通過克氏針先予以固定，如此才能使得復位解剖得以達成，然后再以3-0的絲線修復甲床周邊的缺損部位。

1.2.2 手術方法：A組采取游離足趾的甲床皮瓣移植：同指甲床的缺損面積>1/3或合并兩指缺損、甲床嚴重缺損致使無法移植的，應以第一、二足趾作為移植供區。在對足趾進行拔甲后，及時上趾根止血帶，所取供區甲片的邊緣應當與缺損邊緣保持2mm以上的距離，且盡量取中央位置，以利于甲床恢復。在趾甲中打出兩三個小孔，以便原位縫合。通過顯微鏡和放大鏡以7-0尼龍線對移植瓣進行縫合，亦可通過打包線對創面進行縫合固定移植甲床，以增加其黏附層度。B組采用指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣移植：在末節指骨遠端骨膜甲床的缺損面積在1/3～1/2的范圍內時，應當依據手術位置的實際損傷情況、面積以及殘留的甲床和供區甲床，以同指的斷層瓣膜對損傷的地方進行轉移。假如說蒂部是近端甲皺襞時，為了對組織瓣進行切取，應當重點關注患者的趾骨和甲骨軟組織是否連續，在剝離過程中，始終處于均勻狀態。在轉移蒂部時，不能有扭轉發生，否則會對血供產生影響 。以7-0尼龍線縫合、包扎移對植瓣。

1.2.3 術后處理：常規術畢后應采取鋁板制動。術后3d進行換藥，在10～12d對患者進行拆包，14d拆線。對于伴有指骨骨折，有內固定的患者，應在4～6周后去除內固定。

1.3 術后隨訪指標與評價標準[5](1)依據以下4條指標對比兩組療效：①趾甲是否存在劣甲橫溝等情況，表面是否光滑平整。②趾甲的上皮細胞有沒有切跡或粘連情況存在。③甲體是否具有較好的附著能力。④有沒有感覺過敏、疼痛等異常癥狀。優：上述4條均達到或幾乎達到要求；良：能夠基本符合要求或者其中有不主要的一兩條內容不符合要求；差：相較于評價要求有一定差距。治療總有效率=(優+良)例數/總例數×100%。(2)手指感覺及功能恢復：活動手指功能3分；手指力量3分；手感觸覺3分；使用狀況3分。對4項得分進行綜合，分為優、良、可、差4個等級，優:9～12分；良:6～8分；可：3～5分；差：3分以下。恢復有效率=(優+良)例數/總例數×100%。(3)術后并發癥：有部分邊緣皮膚壞死、水泡、皮瓣出現暗紫、血管危象。

1.4 統計學方法 本文運用SPSS21.0數據統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗，計數資料用率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05則證明差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療總有效率比較 A組治療總有效率達到100.00%，明顯高于B組的81.08%，差異具有統計學意義(χ2=4.65，P=0.03)。見表1。

表1 兩組治療總有效率比較

2.2 兩組手指感覺及功能恢復比較 A組恢復有效率為90.32% ，明顯高于B組的64.86%，差異具有統計學意義(χ2=4.74，P=0.03)。見表2。

表2 兩組手指感覺及功能恢復比較

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 A組術后并發癥發生率為3.23%，明顯低于B組27.03%，差異有統計學意義(χ2=5.40，P=0.02)，見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

指端皮膚軟組織缺損合并甲床部分缺失是手部常見的損傷。早期適當清創、保留和修復主要組織是預防感染、恢復功能的基礎[6]。人體的指甲可以看作是表層的一種特殊結構，能夠對指尖進行保護，使指尖的敏感性得以增強，同時機體在捏抓過程中能夠更加穩定，同時增加手的美觀。甲床破損時，容易發生甲板變形。對于甲床缺損，理想的治療方法應該是術后盡量保留甲床，恢復手指長度，恢復指尖形狀，并有良好的感覺[7]。

根據缺陷的甲床缺損可分為四度,Ⅰ°:缺陷直徑<0.5cm;Ⅱ°:缺陷直徑0.5～1.0cm;Ⅲ°:甲床缺損完全;Ⅳ°:甲床缺損完全合并甲基質損傷[8]。Ⅲ°和Ⅳ°因為已經對甲基致傷害，有著很大的治療難度。通常情況下展開的治療方式是逆行指背倒狀筋膜蒂皮瓣。這一治療手段沒有太高的要求，只要不超過甲床面積的一半就可以以組織瓣移位的方式展開治療。同時，其也有著組織瓣存活率高、應用范圍廣泛、費用不高、手術難度小等優點。在治療之后，外觀也不會出現損傷。但是其面積不大，甲床周圍損傷的患者不能運用這一治療方式是其主要缺點[1-2]。顯微治療手段在最近幾年得到迅猛發展，由此衍生而來的游離足趾甲床皮瓣移植術逐漸應用于甲床缺損的治療中，相對于傳統術式而言，其操作更為精細，且不會對供區皮瓣產生較大損傷。但是手術有著較大難度，且要求顯微技術熟練，因此，在臨床上的推廣存在一定的難度，本文結果顯示，采用游離足趾甲床皮瓣移植治療的A組術后隨訪治療總有效率和手指感覺及功能恢復有效率均明顯高于B組(P<0.05)，而A組并發癥發生率明顯低于B組(P<0.05)。表明在手術效果和安全性方面，以顯微技術為基礎的游離足趾甲床皮瓣移植術優于傳統指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣治療，條件允許的情況下應優先選擇此方案。

綜上所述，游離足趾甲床皮瓣移植治療在治療Ⅲ°～Ⅳ°甲床缺損方面療效明顯優于指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣移植，患者在進行手術治療后，能夠較好地恢復手指功能。另外沒有很多的并發癥，有著一定的臨床推廣價值。