關節鏡下殘端保留在前交叉韌帶重建術患者中的應用觀察

吳俊濤 新鄉醫學院第三附屬醫院骨科，河南省新鄉市 453003

前交叉韌帶(ACL)是維持膝關節結構穩定及運動功能的重要組成部分，其斷裂主要是由于膝關節強力過伸或屈曲位強力外展導致，并有膝關節內側結構損傷，導致膝關節前向不穩定，嚴重影響膝關節功能。隨著全民運動增多，ACL損傷發病率呈上升趨勢。目前ACL的主要手術方式是關節鏡下韌帶重建，ACL重建的重要環節是交叉韌帶的處理。有研究認為，保留殘端可促進神經移植物及血管再生[1]。基于我國對保留殘端ACL重建的研究較少，本文旨在探討殘端保留在關節鏡下前交叉韌帶重建術患者中的應用。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院醫學倫理委員會批準，選擇2015年2月—2019年2月我院收治的60例前交叉韌帶重建術患者作為觀察對象，隨機分為兩組，各30例。患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。對照組男16例，女14例；年齡17～52歲，平均年齡(42.23±6.48)歲；交通致傷12例，運動致傷13例，其他原因致傷5例。觀察組男18例，女12例；年齡16～53歲，平均年齡(42.46±6.74)歲；交通致傷11例，運動致傷12例，其他原因致傷7例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①經MRI檢查及關節鏡檢查確診為前交叉韌帶損傷；②膝關節骨骺閉合；③致傷至入院時間<3個月。(2)排除標準：①關節周圍存在感染；②依從性較差；③其他部位骨折。

1.3 方法 兩組患者均在傷后2周～3個月內進行手術，硬膜外麻醉后，取平臥位，驅血后，在患者大腿根部放置充氣止血帶，關節鏡檢查，做3cm縱行切口在同側脛骨結下內側，取自體股薄肌肌腱和半腱肌肌腱，兩端編織縫合、對折，鹽水紗布包裹備用。觀察組行保留殘端術：在前外側入口置入關節鏡，清除殘端漂浮物及部分增生滑膜，結構穩定，保留ACL殘端；ACL脛骨定位器置于55°，于前內側入口，尖端定位原ACL脛骨附著殘端內，脛骨髁間內側棘、外側棘連線與外側半月板前角游離緣延長線中內1/3交點，定位器關節外端置于結節內側副韌帶前側、內側緣內約15cm、脛骨關節線下約2cm，冠狀面與脛骨縱軸呈40°～60°打入導針于關節腔1cm左右，完全拉伸膝位后，髁間窩前緣與導針無撞擊，屈膝90°導針指向髁間窩近后緣；沿導針方向鉆入移植腱相同的脛骨隧道，屈膝90°，清理髁間窩外側壁，暴露外側壁后緣，經前內側入路插入股骨止點定位器，中點距股骨外髁后緣6mm，屈膝120°，沿股骨定位器打入導針，4.5mm鉆鉆透股骨外側皮質，根據測量肌腱直徑，鉆取相應粗骨道，選取合適長度袢的endoubutton，長導引克氏針引導進入，放置肌腱進入骨道，袢出股骨骨道后翻轉固定，檢查伸屈時移植物無移動，伸直時前方及外側無撞擊，30°拉緊移植物，后推應力下重建韌帶下止點脛骨固定擠壓螺釘固定，剪除骨道外肌腱，查Lachman試驗陰性，前抽屜試驗陰性。關節腔采用生理鹽水沖洗，并將關節腔液體排出，逐層關閉，加壓包扎。對照組行不保留殘端重建術：完全清除韌帶前端組織，保留殘端重建前交叉韌帶和骨道制作、定位與觀察組相同。兩組患者均定期進行換藥、固定包扎，定期進行康復訓練。

1.4 評價指標 (1)比較兩組患者術前及術后6個月膝關節功能，采用主客觀膝關節功能[Tegner評分(0～10分，10分為國家級運動員，0分為需輔助才能行走)、IKDC評分、Lysholm評分(滿分100分，分數越高，膝關節功能越好)]，膝關節穩定性(KT-2000測試)：患者測量3次患側位移減去健側位移為KT-2000測試結果。(2)比較兩組術后1、6個月的隧道擴張度，對患者進行膝關節MRI檢查，測量矢狀位脛骨與股骨隧道近端、中間、遠端的寬度并與術后1個月的骨隧道寬度相比，隧道擴張度=隧道寬度相對差值/術后1個月隧道寬度×100%，取每個時間點隧道擴張度的最大值。(3)比較兩組患者術后6個月的遠期并發癥(骨關節炎、關節內囊腫、半月板撕裂)發生情況。

2 結果

2.1 主客觀膝關節功能及穩定性 術前，兩組Tegner、IKDC、Lysholm、KT-2000測試評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組Tegner、IKDC、Lysholm評分均提升，且觀察組高于對照組，兩組KT-2000測試評分均降低，且觀察組比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組主客觀膝關節功能及穩定性對比分)

2.2 隧道擴張度 術后1個月，兩組脛骨隧道、股骨隧道擴張度對比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月兩組脛骨隧道、股骨隧道擴張度均較術后1個月升高，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組隧道擴張度對比

2.3 并發癥 兩組并發癥總發生率對比，差異無統計學意義(χ2=0.144，P=0.704>0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥對比[n(%)]

3 討論

ACL斷裂可引起關節不穩定、疼痛，遠期出現軟骨損傷、骨性關節炎等并發癥，ACL重建的目的是恢復患者關節的穩定性，提升患者運動水平，避免遠期并發癥的發生。關節鏡下ACL重建術有確切的治療效果，已廣泛應用于交叉韌帶損傷中。關節鏡下手術創傷小、效果確切，是治療ACL的首選，并隨著認識的深入，在ACL重建中移植物的選擇及初始張力、等距的重建成為臨床研究熱點[2]。

本文結果顯示，術后，兩組Tegner、IKDC、Lysholm評分均提升，且觀察組高于對照組；兩組KT-2000測試評分均降低，且觀察組低于對照組；術后6個月，觀察組脛骨隧道、股骨隧道擴張度低于對照組，且兩組并發癥總發生率無顯著差異，表明關節鏡下前交叉韌帶重建術患者中保留殘端，可有效提升患者的關節功能及穩定性，降低骨隧道擴張程度，且安全性較高。分析其原因，保留殘端重建利于移植物的關節腔內重塑。有研究認為，保留殘端可加快移植物周圍滑膜包裹進程，促進移植物周圍血管再生，提高移植物的延展性，結構強度加強[3]。前交叉韌帶重建中移植物的初始張力是影響患者術后膝關節功能的關鍵因素，也是手術成功的關鍵。在國內外初始張力的研究多集中于自體肌腱及動物實驗中，并指出初始張力的過緊或過松均會影響膝關節功能恢復。有研究認為，在屈曲90°時固定，可保證固定牢固，臨床效果滿意[4]。自體腘繩肌肌腱移植療效確切，但存在一定的失敗率，其主要原因可能是因為移植物的關節重塑不佳。關節腔內段移植物需重新經歷膠原纖維爬行替代和塑型成熟、血管化過程，可使保留殘端重建更快地移植重建，為早期的膝關節功能恢復提供基礎。隧道擴張是ACL重建的常見病理現象，可減少關節腔積液倒灌于隧道的量。有研究指出，在關節鏡下行ACL重建術后骨隧道擴大不利于患者的運動功能改善及關節穩定[5]。本文對照組采用的清除殘端重建術雖能改善患者的關節功能及關節穩定，但清除殘端時易損傷感受器及周圍組織的神經末梢。觀察組患者通過降低股骨與脛骨的隧道擴張度，有效避免移植物松動現象，為提升關節穩定性及提高膝關節功能打下基礎。

綜上所述，前交叉韌帶重建術患者中采用關節鏡下殘端保留，可有效提升患者的關節功能及穩定性，降低骨隧道擴張程度，且安全性較高。