經陰道盆筋膜下前盆底修復術應用于重度膀胱膨出患者的效果

李 應 趙 繪 姚 莉 河南省周口市中醫院婦產科 466000； 安陽市第五人民醫院婦產科

膀胱膨出是盆腔器官脫垂中較為常見的一種盆底功能障礙性疾病，其病因與盆底肌肉或組織萎縮、損傷有著重要關聯，重度膀胱膨出患者癥狀明顯，單純藥物或功能鍛煉對患者改善效果不明顯，多需進行手術治療，但是，臨床上對于何種術式應用于重度膀胱膨出中治療效果更佳并無統一定論。本文旨在對比分析傳統術式與經陰道盆筋膜下前盆底修復術治療重度膀胱膨出的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2018年9月我院婦產科收治的93例重度膀胱膨出患者。納入標準：符合膀胱膨出診斷標準[1]，均為女性，盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度為Ⅲ～Ⅳ度。排除標準：手術禁忌證，合并全身嚴重感染者。隨機分為對照組46例和觀察組47例。對照組患者年齡(51.96±5.06)歲；孕次(3.96±0.35)次；產次(2.93±0.21)次；隱匿性壓力性尿失禁(SUI)7例。觀察組患者年齡(52.11±4.98)歲；孕次(3.99±0.41)次；產次(2.98±0.23)次；隱匿性壓力性尿失禁(SUI)9例。兩組患者基線資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對照組應用傳統術式治療，術前3d采用碘伏消毒外陰、陰道，絕經后患者給予雌激素軟膏涂抹陰道局部，應用腰麻聯合硬膜外阻滯麻醉，于患者陰道前壁膀胱溝處縱向切開陰道壁直至陰道橫溝處，將陰道前壁黏膜游離后，對膀胱外筋膜進行修補，將多余黏膜組織切除，術后縫合陰道前壁黏膜，合并SUI患者同時給予無張力尿道中段懸吊術治療；觀察組應用經陰道盆筋膜下前盆底修復術，麻醉后取膀胱截石位，確定穿刺點，穿刺1點：雙側恥骨降支外緣與尿道口水平線相交處，縱行切開，長度0.5cm；穿刺2點：于1點下2cm，外1cm處做一0.5cm切口，導尿管明確尿道移行部位后取出導尿管，于陰道前壁切開，分離膀胱后壁及陰道前壁間隙直至盆內筋膜腱弓，導入穿刺針進入膀胱陰道間隙，置入工型網片條帶，于第2穿刺點導出牽引吊帶，對側給予相同處理，隨后牽引吊帶，促使補片平鋪于陰道膀胱間隙，固定縫合，剪除多余吊帶，SUI患者處理方法同對照組，留置導尿管，術后陰道給予凡士林紗布卷留置，壓迫止血，術后均給予抗生素預防感染，連用3～5d，術后24h依據患者情況取出凡士林紗布，72h后拔除導尿管。

1.3 觀察指標 (1)記錄POP-Q各指示點位置變化；(2)對比腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平變化；(3)對比兩組患者術后并發癥發生率及復發率(術后隨訪12個月)，復發標準：術后再次出現脫垂，POP-Q各點>0。

2 結果

2.1 兩組POP-Q指示點變化對比 觀察組C、Aa、Ba、Ap、Bp點位置改善效果均優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組POP-Q指示點對比

2.2 兩組TNF-α水平對比 術后觀察組患者TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組TNF-α水平對比

2.3 兩組并發癥發生率及復發率對比 觀察組患者復發率為4.26%，并發癥發生率為2.13%，均低于對照組患者的21.74%、17.39%(P<0.05)。

3 討論

膀胱膨出是女性生殖系統損傷中較為常見的一種疾病，臨床研究表明[2]，骨盆底肌肉及筋膜損傷是引起膀胱膨出的主要原因，產時損傷是導致盆底筋膜、肌肉損傷的常見原因，膀胱膨出程度不同，患者臨床表現及治療方案亦不相同，輕度膀胱膨出由于癥狀并不明顯，臨床多無須治療或給予激素、肌肉鍛煉等方式治療后均能有較佳的治療效果，重度膀胱膨出患者臨床表現較為明顯，多表現為下墜感、排尿困難、留有殘余尿量、尿路感染、尿失禁等癥狀體征，對患者的日常生活均造成嚴重影響，而單純的藥物及肌肉鍛煉收效甚微，手術是臨床上治療重度膀胱膨出的首選方案。

POP-Q各指示點位置直接表明膀胱位置變化，對于評價臨床治療效果有著重要的臨床意義。TNF-α在細胞因子中較為常見，其殺傷腫瘤作用的生物活性是當前臨床上效用最強的一種，主要由活化單核巨噬細胞分泌，在機體內主要參與機體的免疫防御、炎癥反應等過程，具有維持內環境穩定功用，在機體出現炎癥、創傷、手術等情況時，其水平均呈現增高狀態，但是，隨著其水平的過度提升，會導致患者術后并發癥發生率增加，或者疼痛介質分泌水平升高，導致術后疼痛出現[3]。本文結果顯示，觀察組POP-Q各指示點及TNF-α水平改善效果均顯著優于對照組，并發癥發生率及復發率均低于對照組，提示經陰道盆筋膜下前盆底修復術能夠顯著改善患者癥狀體征，調節TNF-α水平，安全性高，且復發率低。臨床分析認為，傳統手術術中不需要應用補片，主要通過對患者陰道前壁筋膜進行折疊，同時將多余陰道組織進行切除，雖能夠在一定程度上改善患者癥狀體征，但是，手術會導致盆底結構扭曲，術后復發率較高[4]，經陰道盆筋膜下前盆底修復術屬于微創手術，對機體損傷小，術中采用定點切開，微創操作，依據疾病病因，通過對盆筋膜腱弓及恥骨宮頸筋膜進行加固，對膀胱側缺損部位及膀胱中央型缺損部位進行修補，增加陰道上端的支撐力，恢復損傷部位的解剖結構，促進盆腔結構組織功能恢復，降低術后復發率。術中需要注意的是，對于盆底筋膜的游離需要充分進行，補片需要置于前盆底筋膜與膀胱壁之間，能夠加速術后切口愈合，同時能夠有效避免切口分離過薄，術后局部血供不足情況的出現，為避免補片腐蝕的發生，網片放置時不能出現褶皺，固定縫合在筋膜層，調節黏膜層張力，陰道黏膜縫合前需要充分止血，最大限度地避免術后形成血腫，囑咐患者術后90d內嚴禁進行性生活，避免網片暴露[5]。

綜上所述，經陰道盆筋膜下前盆底修復術通過修復盆腔組織結構，增強陰道上端支撐力，促進盆腔功能恢復等，治療重度膀胱膨出效果顯著，有效改善患者癥狀體征，安全性高。