關節鏡治療髖關節發育不良的進展

黃洪杰 王斯遙 王健全

髖關節鏡手術在近20年來進入了快速發展期，統計數據顯示，髖關節鏡手術的年增長率達365%，且還在不斷增加。近十年來，髖關節鏡手術的增長達到了既往的10～25倍。通過一批臨床隨訪研究論文的發表，髖關節鏡手術的效果也得到了學術界的認可。隨著髖關節鏡手術的外科醫師以及手術量顯著的增長，手術適應證及技術種類也在逐漸擴大，如關節外撞擊、腘繩肌止點損傷、大轉子間隙的處理等。而髖關節疾病中最常見的髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)引起的疼痛問題，由于其發病率高，髖臼發育程度的區別很大，不可避免地成為髖關節鏡手術者治療較多的病種，也同樣會是臨床上難以把握的難點。DDH人群適不適合做關節鏡微創治療，如何篩選合適的發育不良病人，具體能夠做哪些鏡下操作，如何規避嚴重手術并發癥？本文通過對髖關節鏡手術的發展過程中有關髖臼發育不良問題論文的總結，分析關節鏡微創手術在DDH的應用、適應證把控、并發癥規避等，為髖關節鏡手術在發育不良人群中的開展提供臨床參考。

一、髖關節鏡手術的發展歷程

髖關節鏡手術是利用關節鏡及相關器械，對髖關節內損傷及周圍病損進行微創診斷治療(圖1)，如關節內盂唇損傷、撞擊綜合征、滑膜疾病、軟骨缺損，關節外撞擊及旋轉袖損傷等，具有創傷小、手術操作精細、術后恢復快等優勢。

1931年Burman[1]首次在尸體上嘗試將關節鏡應用于髖關節。由于當時沒有牽引技術，“在股骨頭與髖臼之間插入導針幾乎不可能”，Burman認為髖關節鏡手術是一種無效嘗試。雖然，Burman的首次嘗試沒有進入真正的中央間室，但還是對周圍間室進行了有效探查。而且，他第一次描述了轉子間隙入路，已經非常接近現在最常用的前外側入路了。1939年，“關節鏡之父”日本學者Takagi[2]首次在臨床上開展髖關節鏡手術，報道了4例病人的治療，包括2個Charcot關節，1例結核性關節炎，1例感染性關節炎。此后，髖關節鏡技術的發展進入停滯期。

A：髖關節鏡入路管理；B：髖臼盂唇縫合；C：股骨頭頸成形

直到上世紀70年代中期，髖關節鏡手術重新進入發展的軌道，集中表現在以下幾個方面：James等[3]集中研究了髖關節鏡下解剖、入路及側體位技術；Byrd[4]對仰臥位技術的開拓；Eriksson等[5]和Johnson等[6]開創牽引下髖關節手術，以及髖關節鏡開拓者們對髖關節鏡入路的探索[7-8]。

進入21世紀，髖關節鏡手術迎來了快速發展。美國的統計數據顯示髖關節鏡手術的增長率每年達365%，且不斷增加[9]。近十年髖關節鏡手術的增長達到了10～25倍，股骨頭頸成形(28%)、盂唇修復(21%)和髖臼成形術(17%)是最常見的3種手術方式[10]。而隨著技術和相關器械的發展，髖關節鏡的手術適應證也出現了擴大，尤其是對于DDH的病人。以往認為是髖關節鏡微創手術的禁區，通過更詳盡的術前檢查及嚴格篩選，大批發育不良病人接收了髖鏡手術后也獲得了良好的療效[11]。

二、DDH的診斷與治療

DDH以前被稱為先天性髖關節發育不良(congenital dysplasia of the hip，CDH)，由于發育障礙導致骨性髖臼過淺，引起髖關節應力增加，造成關節損傷、引起髖關節骨性關節炎的一種先天性疾病(圖2)。DDH本身不會引起髖關節癥狀，當關節應力造成關節內結構損傷時，就會引起嚴重的機械性髖關節疼痛，最常累及的結構包括髖臼唇、關節軟骨和圓韌帶。可以通過X線、CT、MRI或B超診斷髖臼覆蓋情況及關節內損傷。在治療上，并不是所有DDH病人都需要手術，對于沒有癥狀的DDH病人不需要進行干預。如果出現髖部疼痛，尤其髖臼覆蓋不足引起的癥狀影響到日常生活時,在嚴格保守治療無效的情況下需要手術治療。常規的手術方法主要包括骨盆截骨術、股骨截骨術、關節置換術及關節融合術等。有學者將關節鏡手術應用于DDH病人中，結果顯示，中度或重度的DDH病人行髖關節鏡手術后并沒有獲得較好的預后結果[12]。隨著髖關節鏡技術的發展以及對DDH疾病的深入理解，髖關節鏡手術在DDH的特定亞群中逐漸獲得了良好的效果，尤其經過嚴格篩選的臨界型髖關節發育不良(borderline developmental dysplasia of the hip，BDDH)病人[13-14]。

A:X線片顯示典型DDH，右髖已出現明顯關節退變，擬行全髖關節置換術,左髖關節無明顯退變；B:該病人18年后復查X線顯示左髖關節已發展到T?nnis 3級退行性改變(Wyles.Clinical orthopaedics and related research 2017,475(2),336-350.)

三、BDDH的關節鏡治療

BDDH是一種常見的髖關節發育性疾病(CE角20°～25°)[15]，其不僅會導致髖關節部位疼痛、穩定性下降等癥狀，還會導致髖關節盂唇、關節軟骨的繼發性損傷，并且還會加快髖關節退變的進展[16]。因此，針對BDDH的治療仍然是髖關節外科的研究熱點。隨著近些年來，國內醫療環境的改善、醫學技術的進步等，使得對于BDDH的臨床診斷例數逐年增加，得了良好的中期結果。

在過去的幾十年里，針對于BDDH的治療方式經歷了很多變化。最初選用保守治療來治療BDDH，但由于其只能緩解癥狀，不能從根本上解決髖關節解剖形態的異常，臨床效果并不理想。手術治療是目前已知避免BDDH持續進展的有效手段。最初由開放性手術髖臼周圍截骨術(periacetabular osteotomy,PAO) 治療BDDH[17]，取得一定臨床效果，但由于開放性手術的創傷大、出血多、術后恢復時間長等缺點，開放性手術治療BDDH比例正在逐漸降低。近些年來隨著關節鏡技術、手術器械的進步發展，其手術適應證也有相應的擴展，越來越多的學者將髖關節鏡技術應用到BDDH的手術治療，以微創的方式處理髖關節盂唇、軟骨損傷、撞擊等損傷，同時取得了良好的預后結果[18]。我們所在的北醫三院運動醫學科近年來髖關節鏡下治療BDDH也取得良好的預后結果。但是，髖關節鏡手術擴展到BDDH人群中，依然無法完全規避嚴重并發癥的出現，如術后脫位、關節急劇退變等。有學者指出，BDDH病人進行關節鏡手術的成功關鍵在于病人的選擇。

四、如何選擇合適的BDDH病人？

隨著髖關節鏡手術在BDDH人群中的逐漸開展，隨訪研究也顯示關節鏡微創治療的有效性。但是縱觀國內外研究，從對于BDDH病人的選擇，到術中髖關節盂唇、關節軟骨、撞擊等因素的處理，目前尚無統一的、具體的參考方案。另外，BDDH病人的髖關節鏡術后效果及病人滿意度逐步提升，但仍無法完全避免術后盂唇再撕裂、軟骨損傷甚至髖關節半脫位等并發癥的發生[19]，如何避免這類事件的發生也是目前我們在臨床上直面的棘手問題。我們結合關節鏡治療DDH病人的發展歷史，不難看出關節鏡是在DDH人群中的適應證擴大，而如何把控關節鏡術后的治療效果并規避并發癥的發生，可以歸納為如何精確選擇合適的病人，從而避免盲目擴大手術適應證。

學界通常根據髖臼外側邊緣角(lateral center-edge angle，LCE角)去定義髖臼覆蓋情況，進而確定病人有無BDDH(LCE角20°～25°)[12]。現在，越來越多的研究直接指出，LCE角不能充分評估髖關節的整體發育情況，同時還混雜有測量方法及病人性別的干擾。在測量方面，髖臼外上邊界的確定存在爭議，目前的觀念認定髖臼負重區(眉弓)的最外側為LCE角的外上界。但是，臨床中依然有醫師單純采用髖臼外上緣去測量，導致測量的LCE角偏大，從而擴大了手術指征。在病人亞群方面，研究結果顯示，女性BDDH病人接受關節鏡治療后，效果優于男性BDDH病人[18]。Beck等[18]指出造成這種性別之間的治療差異是由于男女LCE角正常范圍存在差異，如男性病人在臨界值25°時已表現為明顯的髖臼覆蓋不足，而女性病人的髖臼包容仍接近正常。在整體評估方面，LCE角僅能測量髖臼外側覆蓋，對髖臼前方及后方覆蓋的評估不理想，而后方包容不足是關節鏡術后效果差的危險因素[20]。因此，評估病人髖臼覆蓋情況不能僅依靠LCE角，同時還應考慮病人的性別、髖關節的整體情況、關節囊肌肉情況等。

因此，如何對傳統的LCE角進行補充，全面評估髖關節發育情況，以確定合適的關節鏡微創治療人群成為近幾年的研究熱點。2017年Wyatt等[21]團隊報道，股骨骨骺髖臼頂指數(femoro-epiphyseal acetabular roof，FEAR指數)，以鑒別BDDH病人髖關節是否存在不穩。FEAR指數是由股骨骺板線的中1/3與髖臼頂切線的夾角構成，該角度提示髖關節負重的合力向量，可以預測BDDH髖關節的力學行為：向外側的應力矢量增大(FEAR指數≤2°)可能會加劇髖關節不穩。作者指出，對于穩定的BDDH病人可以進行髖關節鏡治療，而不穩定的髖關節需行PAO手術。

Zimmerer等[20]將LCE角、股骨骨骺髖臼頂指數(FEAR指數)、前壁和后壁指數(AWI、PWI)、Tonnis角、α角和股骨頸干角匯總分析，將BDDH病人分為四個亞群(圖3)：(1)不穩定性前外側髖臼包容不足(FEAR指數>2，AWI<0.35)；(2)穩定性前外側髖臼包容不足(FEAR指數<2，AWI<0.35)；(3)穩定性外側髖臼包容不足(FEAR指數>2，AWI和PWI正常)；(4)穩定性后外側髖關節包容不足(FEAR指數<2，PWI<0.85)。隨訪結果顯示，穩定性前外側或外側包容不足BDDH人群關節鏡術后改善明顯，不穩定性前外不穩預后相對較差；而伴有髖臼后傾BDDH(后外包容不足)關節鏡手術沒有效果。該研究明確表示，單獨分析LCE角對BDDH髖關節分析不夠全面，需要對所有DDH的影像學指標進行準確的綜合評估。另外，股骨頸干角異常(>135°)、股骨前傾角過大(>25°)、過度肥大的盂唇以及髂囊肌也提示髖關節不穩跡象，關節鏡手術預后不佳[12,22]。

另外，關節鏡手術不能解決BDDH病人的骨性不穩，僅能處理造成髖關節疼痛癥狀的損傷，如股骨頭頸Cam損傷、盂唇損傷、軟骨損傷、關節囊缺損等。因此，根據髖關節鏡的處理范圍，能夠更精確地選擇合適BDDH病人。如何判斷BDDH病人的主要癥狀是骨性不穩還是軟組織致痛損傷，是保障關節鏡手術效果的關鍵。這項工作在門診與病人交流時即已開始。不穩的病人大多不能描述出特定的疼痛動作及區域，常常會感到在久站久行或髖關節活動到極限角度時出現不適，尤其時合并圓韌帶損傷。另外，在查體方面，需要注意髖關節周圍肌肉的力量情況，可以利用撥號試驗及前后恐懼試驗檢查關節囊的穩定性。病人全身的關節松弛情況同樣要了解，Beighton評分大于4分提示關節松弛以及髖關節囊薄弱，關節鏡術后預后較差[23]。

A:不穩定性前外側髖臼包容不足；B:穩定性前外側髖臼包容不足；C:穩定性外側髖臼包容不足；D:穩定性后外側髖關節包容不足[20]

五、BDDH病人鏡下的處理要點

一項多中心關節鏡注冊研究顯示，BDDH病人在所有髖關節鏡手術中占到13%，而且手術經驗越高的醫師比例越大。其中，高達80%的BDDH手術病人合并股骨頭頸Cam畸形，鏡下最常見的處理主要包括三項：盂唇修復、Cam成形、關節囊縫合[24]。與單純Cam型FAI相比，BDDH合并Cam損傷的關節鏡術后病人滿意度及主觀評分結果相當[13]。

BDDH病人的髖臼盂唇常常出現代償性肥大，以彌補髖臼覆蓋不足，但也是損傷的主要原因。關節鏡治療BDDH的一項主要內容即髖臼盂唇的修復，以往研究對比盂唇清理與修復的差異，結果顯示，盂唇清理后病人的癥狀會有短期改善，但是后期關節不穩加重導致退變，甚至半脫位等結局。Adler等[25]完成一項系統綜述，指出目前有證據支持單純關節鏡手術治療BDDH，但是影響手術效果的預測因子包括病人的個性化選擇，以及鏡下修復盂唇及關節囊。早在2009年Javad Parvizi教授就報道了關節鏡下盂唇清理治療髖臼發育不良病人，術后結果顯示24例病人無任何癥狀改善，其中14例病人進展成OA，13例出現股骨頭移位跡象，最后16例病人進行開放性翻修手術(6例PAO，7例FAO，3例THA)，提示了盂唇的保留在BDDH人群的重要性。

關節囊管理方面，短期療效研究表明，在接受髖關節鏡手術的非關節炎病人中，關節囊縫合是安全有效的，與未縫合的關節囊切開術相比，可能會產生更好的結果。此外，生物力學證據有力地支持了關節囊縫合在保持髖關節穩定性中的作用。對于關節僵硬或炎癥性的髖關節病人，關節囊切開后不予縫合，可能會更有利。但在有不穩定癥狀和體征的病人中，有證據表明，關節囊折疊術可能與病人主觀評分顯著改善相關。雖然鏡下的多項處理(如盂唇修復、CAM成形等)產生了混淆的變量，但目前的證據顯示，大多數情況下支持常規的關節囊縫合，并且支持在不穩定或BDDH的情況下進行關節囊折疊。Domb教授報道了鏡下關節囊折縫技術在髖關節不穩中的應用(圖4)，從生物力學角度講，關節囊折縫技術目的是使關節鏡呈疊瓦狀縫合，并向下扭轉以增強關節囊韌帶結構，從而提高髖關節外展外旋時的穩定性。短期隨訪結果顯示髖關節鏡下關節囊折縫術后BDDH病人的主觀評分明顯改善，并獲得了相對較高的最小臨床重要差異值(Minimal clinically important difference，MCID)以及較低的并發癥發生率。有學者對關節囊的縫合進行技術上的改良[26]，同時也對關節囊的切開進行保護性切開等改進，如圍囊膜切開術(Periportal Capsulotomy)[27]，該技術稍微擴大前外入路及中前入路以完成手術操作，最大限度地減少了前方關節囊的切開范圍，基本上保持了大部分髂股韌帶的完整性。1～2年的隨訪顯示，病人的主觀評分改善且無髖關節不穩的發生。

圖4 鏡下關節囊折縫術：利用疊瓦縫合及向下扭轉的關節囊重疊縫合，以增加外旋是關節囊的穩定作用(Chandrasekaran S.Arthroscopy techniques.2015，4(2):e163-167)

六、結語

毋容置疑，髖關節鏡手術已經進入一個快速的發展軌道，手術量及手術種類都有了較大的增長。在髖關節鏡手術的病人中，DDH病人是一個特殊人群，也是無法回避的臨床難點。目前，針對DDH關節鏡微創治療的指導性共識文件還沒有出現，但隨著大量臨床隨訪研究的完成，如何對DDH病人進行關節鏡診治也有了一定臨床參考依據。對于中重度的DDH病人，要謹慎開展髖關節鏡手術，Javad Parvizi教授在其文章標題中直接使用(Cautionary Note)以警示其預后不良。臨界性DDH是目前最具爭議的一個DDH類型，現有的臨床證據提示，BDDH關節鏡治療的有效性，但需滿足兩個前提：第一，適宜病人的選擇，綜合評估病人髖關節骨性發育情況、關節囊完整性、盂唇情況、髖周肌肉及全身關節松弛程度等，摒棄單靠CE角一類指標決定手術。同時警惕影響預后的危險因素，如不穩定性前外側不穩(FEAR指數>2)、后外包容不足(髖臼后傾)、股骨頸干角異常(>135°)、股骨前傾角過大(>25°)、前方CE角>17°、年齡(>42歲)、關節退變等。第二，鏡下充分解除髖關節致痛損傷并修復軟組織穩定結構，BDDH病人多伴有股骨頭頸Cam畸形、盂唇損傷及關節囊松弛，充分成形以解除Cam撞擊。目前的臨床證據支持鏡下對盂唇及關節囊組織的修復，并可嘗試關節囊有效切開及折縫技術。

雖然早期就有學者在DDH中嘗試關節鏡治療，由于病人選擇范圍大及技術所限，預后效果并不理想。近年來髖關節鏡在BDDH病人中的規范應用是由對疾病深入理解以及技術發展而引發的有序擴展。因此，應時刻謹記選擇適宜的BDDH病人亞群并在個體治療中充分發揮關節鏡的技術優勢，是關節鏡微創手術治療DDH的療效保障。