椎體成形球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合針灸治療骨質(zhì)疏松性腰椎骨折的療效觀察

樊展 熊元 陳朗 閆晨晨 劉國(guó)輝

骨質(zhì)疏松人口約占我國(guó)總?cè)丝诘?%，骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重威脅老年人口身體健康[1]。原發(fā)性骨質(zhì)疏松是指人體內(nèi)成骨轉(zhuǎn)化能力減弱，骨形成減少，骨丟失增加，骨小梁減少，骨脆性增加，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折[2]，骨質(zhì)疏松性腰椎骨折的發(fā)病率居所有骨質(zhì)疏松性骨折之首[3]。老年人通常對(duì)疼痛感受的閾值較高，很多骨質(zhì)疏松性腰椎骨折病人未對(duì)該疾病引起足夠重視，骨折后仍堅(jiān)持行走活動(dòng)，從而導(dǎo)致疼痛進(jìn)一步加劇，并且出現(xiàn)脊柱后凸畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，對(duì)于疼痛嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折多采用微創(chuàng)手術(shù)的方法。在微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用早期，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)得到廣泛應(yīng)用，并取得了較好的臨床療效[4]。PVP技術(shù)是在透視下經(jīng)皮穿刺，建立通道，注入骨水泥至椎體內(nèi)，達(dá)到止痛效果，但該技術(shù)對(duì)傷椎的高度恢復(fù)效果較差。球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)(PKP)是在 PVP的基礎(chǔ)上進(jìn)一步升級(jí)，通過(guò)椎體內(nèi)造影劑的指引進(jìn)行球囊擴(kuò)張，以達(dá)到盡可能恢復(fù)傷椎高度的效果[5]。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)骨質(zhì)疏松性腰椎骨折有較豐富的治療手段，比如中醫(yī)正骨手法復(fù)位，中藥內(nèi)服，針灸療法等[6]。針灸治療因其成本較低，對(duì)病人的止痛效果較滿意，目前在病人中得到廣泛應(yīng)用[7-8]。本研究探討針灸聯(lián)合PKP的臨床療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年6月～2018年12月我院收治的骨質(zhì)疏松性腰椎骨折并接受PKP治療的病人47例(倫理批準(zhǔn)號(hào)：2016-S431)。按照術(shù)后是否聯(lián)合應(yīng)用針灸治療分為針灸組和單獨(dú)PKP組，針灸組23例，男性12例，女性11例，平均年齡(69.41±4.62)歲，身體體重指數(shù)(29.14±2.75)kg/m2，術(shù)前VAS評(píng)分(77.42±4.12)分；單獨(dú)PKP組24例，男性13例，女性11例，平均年齡(69.72±4.17)歲，身體體重指數(shù)(28.97±3.41)kg/m2，術(shù)前VAS評(píng)分(76.72±3.74)分，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的骨質(zhì)疏松癥病史；(2)影像學(xué)診斷為腰椎壓縮性骨折，病人自述疼痛劇烈，且傷椎高度丟失>1/2者；(3) 年齡>65歲；(4)意識(shí)清醒，無(wú)精神障礙；(5)無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙等手術(shù)禁忌證；(6)已知曉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)： 腰椎骨折合并嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙需要進(jìn)行椎管減壓；疼痛癥狀輕，且傷椎高度丟失<1/2者；無(wú)骨質(zhì)疏松癥病史；病理性骨折；年齡<65歲；患有精神疾病，不具備自主能力者；對(duì)針灸治療不耐受者；最近3個(gè)月參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)。

二、方法

1.治療方法：兩組病人均接受腰椎骨折PKP術(shù)治療。操作步驟如下：取俯臥位，墊高病人肩部及髖部，使腰部過(guò)伸，便于復(fù)位椎體。局麻下常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中使用C臂透視進(jìn)行傷椎定位。確定穿刺點(diǎn)后，于傷椎兩側(cè)椎弓根2點(diǎn)、10點(diǎn)鐘方向穿刺，緩慢進(jìn)針，逐層穿刺。術(shù)中即時(shí)C臂透視定位穿刺針的位置，穿刺針的理想位置應(yīng)為正位片顯示在椎弓根投影中線處，側(cè)位片顯示在椎體后緣前3 cm左右。建立注射通道，并進(jìn)行擴(kuò)髓取傷椎組織活檢。通過(guò)使用附帶顯影劑的球囊進(jìn)行傷椎的撐開(kāi)復(fù)位，待骨水泥至拉絲后期，C臂定位下向傷椎內(nèi)緩慢注入適量的骨水泥，透視見(jiàn)骨水泥在椎體內(nèi)充盈良好，無(wú)滲漏。待骨水泥凝固后，拔出套筒，酒精消毒，無(wú)菌敷料包扎。所有病人術(shù)后絕對(duì)臥床休息1天。術(shù)后第2天在腰部支具的保護(hù)下逐漸步行，但應(yīng)避免過(guò)度勞累。所有病人術(shù)后均堅(jiān)持進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。針灸組病人除了上述手術(shù)和康復(fù)治療以外，術(shù)后還聯(lián)合針灸治療。操作步驟如下：取俯臥位，穴位部位常規(guī)消毒。分別于腎俞穴、脾俞穴、委中穴直刺約0.5～1.0寸,使病人局部產(chǎn)生酸脹感即停止進(jìn)針。同時(shí)針對(duì)腰部局部疼痛點(diǎn)進(jìn)行針刺，行提插捻轉(zhuǎn)手法，使病人局部產(chǎn)生酸脹感。針灸治療的療程為： 術(shù)后第1個(gè)月：第1周每天1次，第2周隔天1次，第3～4周每周2次；術(shù)后2～3個(gè)月：第1周每天1次，第2周隔天1次，第3～6周每周2次；術(shù)后3～6個(gè)月：第1～4周每周2次.典型病例見(jiàn)圖1。兩組病人術(shù)后均接受規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，服用阿侖膦酸鈉(70 mg)，1次/周，服用12周。

2.評(píng)價(jià)方法：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、功能障礙指數(shù)(ODI)和脊柱后凸角(KA)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。VAS使用長(zhǎng)度為100 mm的線段，兩端分別表示“無(wú)痛”(0 mm)和最劇烈的疼痛(100 mm)，評(píng)估時(shí)，讓病人用筆根據(jù)自己疼痛感受在線段上標(biāo)明相應(yīng)的點(diǎn)以表明疼痛的程度。ODI指數(shù)包括腰椎病人日常生活的10個(gè)方面：包括痛覺(jué)、自理能力、負(fù)重、行走、睡眠等，每個(gè)問(wèn)題有六個(gè)選項(xiàng)，得分依次增高，總得分越高則障礙程度越重。脊柱后凸角是評(píng)估手術(shù)對(duì)病人后凸畸形矯正效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人VAS疼痛評(píng)分和ODI功能評(píng)分比較見(jiàn)表1。結(jié)果表明，兩組病人術(shù)后VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)，針灸組病人VAS評(píng)分優(yōu)于單獨(dú)PKP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是在術(shù)后6～12個(gè)月的隨訪中，兩組病人的VAS評(píng)分未發(fā)現(xiàn)明顯變化(表1)。兩組病人術(shù)后ODI較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。針灸組病人在術(shù)后各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)ODI指數(shù)均優(yōu)于單獨(dú)PKP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人VAS疼痛評(píng)分和ODI功能評(píng)分比較

2.兩組病人脊柱后凸角比較見(jiàn)表2。兩組病人術(shù)前脊柱后凸角(KA)與術(shù)后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組病人脊柱后凸角度比較(度)

3.典型病例介紹，見(jiàn)圖1。

討論

骨質(zhì)疏松癥是一種病因尚未明確的涉及全身多系統(tǒng)多器官的代謝性骨病，性激素對(duì)全身骨代謝過(guò)程發(fā)揮了重要的調(diào)控作用[9]。雌激素可以刺激機(jī)體降鈣素的分泌，抑制甲狀旁腺素的分泌，并增強(qiáng)成骨細(xì)胞分化的能力，從而使機(jī)體內(nèi)成骨活動(dòng)超過(guò)破骨活動(dòng)。絕經(jīng)后婦女因?yàn)轶w內(nèi)雌激素分泌明顯減少，導(dǎo)致降鈣素分泌減少，抑制了成骨細(xì)胞活性，并增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，從而使機(jī)體內(nèi)破骨活動(dòng)超過(guò)成骨活動(dòng)，因此骨質(zhì)疏松癥在老年女性中更加常見(jiàn)[10]。

腰椎壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥的一種較常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥[11]。PVP廣泛用于臨床，并取得了滿意的臨床反饋[12]。PKP 是在PVP的基礎(chǔ)上進(jìn)一步豐富和改進(jìn)，增加了帶有顯影劑的球囊置入，通過(guò)球囊的擴(kuò)張來(lái)?yè)伍_(kāi)復(fù)位椎體，在相對(duì)較小的壓力下注入骨水泥。PKP具有減少骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn),椎體高度的恢復(fù)效果好,應(yīng)用安全有效[13]。PKP的止痛效果目前被認(rèn)為與以下幾方面有一定關(guān)系：注入的骨水泥凝固后能夠恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，并增強(qiáng)了椎體的強(qiáng)度和硬度；骨水泥的高聚合效應(yīng)產(chǎn)生的熱量可灼燒椎體內(nèi)的神經(jīng)末梢，對(duì)病人的疼痛癥狀的改善也有幫助；另外，骨水泥的熱毒效應(yīng)可以影響血液流動(dòng)，導(dǎo)致椎體內(nèi)神經(jīng)末梢壞死[14-15]。為提高PKP手術(shù)的安全性，在進(jìn)行PKP操作時(shí)需注意幾個(gè)細(xì)節(jié)：首先，在工作通道建立和擴(kuò)髓的過(guò)程中，應(yīng)小心操作，避免穿破椎體前壁；其次，骨水泥的注入時(shí)間須嚴(yán)格把握，最佳注入時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在拉絲后期；如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，應(yīng)馬上停止注入。

針灸加入聯(lián)合治療的適應(yīng)證需嚴(yán)格把握。針灸治療是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)非常重要的一部分，針灸治療在鎮(zhèn)痛的臨床療效已得到廣泛認(rèn)可[16]。腰椎骨折病人主要經(jīng)受兩方面的疼痛刺激，一方面來(lái)自骨折部位出血炎性刺激，另一方面來(lái)自脊柱由于骨折導(dǎo)致穩(wěn)定性喪失，導(dǎo)致椎旁肌肉保護(hù)牽拉，從而產(chǎn)生的炎性刺激，導(dǎo)致病人傷后疼痛感覺(jué)劇烈。經(jīng)過(guò)PKP的手術(shù)治療，脊柱的穩(wěn)定性雖然得到了恢復(fù)，但也僅僅解決了骨折局部部位的出血炎性刺激，對(duì)椎旁外軟組織肌肉的炎性刺激并沒(méi)有很好處理。因此，長(zhǎng)時(shí)間的椎旁肌肉炎性刺激是造成部分病人術(shù)后腰背部疼痛緩解不佳的主要原因。本研究中，我們嘗試通過(guò)針灸治療來(lái)強(qiáng)化PKP治療后的鎮(zhèn)痛效果，改善部分病人的殘余腰痛。針灸通過(guò)對(duì)穴位進(jìn)行刺激，補(bǔ)益先天與后天，促使先天充足,進(jìn)而改善脾胃，精、髓化生有根，最終對(duì)骨質(zhì)不斷生成提供良好的前提條件，同時(shí)能夠有效預(yù)防病情反復(fù)[17]。針灸還可抑制骨吸收，提高骨密度，減少骨破壞，進(jìn)而緩解疼痛，延緩骨丟失，改善骨質(zhì)疏松性疼痛[18]。針灸治療還具有活血化瘀、強(qiáng)筋壯骨、行氣止痛及疏通筋脈的作用。有研究表明，結(jié)合針灸治療后，可明顯緩解骨質(zhì)疏松性腰椎骨折病人的疼痛癥狀，改善血液循環(huán)，為骨折愈合奠定基礎(chǔ)[19]。本研究結(jié)果表明，配合傳統(tǒng)針灸療法，針灸組病人在術(shù)后早期(6個(gè)月內(nèi))疼痛改善程度好于單獨(dú)PKP組，雖然在中遠(yuǎn)期的疼痛評(píng)分上兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，但在ODI功能指數(shù)方面卻呈現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明針灸組術(shù)后早期疼痛緩解更佳，利于病人生理機(jī)能的恢復(fù)，便于病人早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

針灸聯(lián)合PKP治療骨質(zhì)疏松性腰椎骨折的臨床效果較單獨(dú)PKP治療更佳。該方法可以更好地改善病人早期的腰背部疼痛，利于病人術(shù)后早期的快速康復(fù)。本研究隨訪時(shí)間較短，病例樣本較小，為單中心研究，有可能存在選擇性偏倚，期待下一步多中心、多樣本研究。