全髖關節置換術中氨甲環酸不同給藥途徑對手術效果的影響及安全性分析

蔣仁義 潘宏 鄭毅

全髖關節置換術是將包含股骨部分、髖臼部分的人工假體取代病變關節、重建髖關節功能的一種外科治療技術，是治療股骨頭壞死、股骨頸骨骨折、骨性關節炎的有效方式[1-2]。該手術創傷較大，圍手術期失血量較多，術后造成的應激反應可增加并發癥發生風險。如何有效控制術中出血是臨床關注的重點[3]。氨甲環酸是臨床常用的止血劑，能抑制纖溶酶與纖維蛋白結合而溶解纖維蛋白[4]。氨甲環酸的應用途徑有靜脈滴注及局部給藥兩種，在獲得滿意止血效果的同時而不增加術后深靜脈血栓形成風險是臨床首要選擇標準。我們對79例全髖關節置換術病人的臨床資料進行回顧性分析，探討氨甲環酸靜脈滴注及局部應用兩種不同給藥方式對炎癥反應及安全性的影響。

對象與方法

一、對象

2017年2月～2020年7月期間實施全髖關節置換術的病人79例，根據治療方式不同分為兩組，A組41例，術中以氨甲環酸關節腔局部粉劑給藥，B組38例，術中以氨甲環酸靜脈滴注給藥。A組男16例，女25例；年齡60～78歲，平均年齡(68.52±5.80)歲；美國麻醉師協會(ASA)分級：Ⅰ級17例、Ⅱ級24例；疾病類型：股骨頸骨折24例，股骨頭壞死13例，髖關節骨性關節炎3例，髖關節發育不良1例。B組男18例，女20例；年齡60～78歲，平均年齡(67.06±6.32)歲；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級23例；疾病類型：股骨頸骨折23例，股骨頭壞死12例，髖關節骨性關節炎2例，股骨頭壞死伴髖關節炎1例。兩組性別、年齡、ASA分級及疾病類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)初次行單側全髖關節置換術；(2)無凝血功能異常及嚴重心、肝、腎功能障礙，可耐受手術；(3)無氨甲環酸過敏。排除標準：有關節置換史；有血栓病史、術前雙下肢靜脈彩超檢查有血栓形成；存在結核性疾病者。

二、方法

1.手術方法：兩組均實施全髖關節置換術。腰硬聯合麻醉，側臥位，患肢在上，經后外側入路依次切開皮膚組織、筋膜，分離臀大肌，暴露關節囊，切除增厚攣縮的關節囊，顯露股骨頸及髖臼，行股骨頭脫位，截骨后取出股骨頭清理髖臼(股骨頸骨折者打開關節囊后，清理股骨殘頸，離斷圓韌帶取出股骨頭)，髖臼挫磨挫髖臼，安裝大小合適的髖臼假體，壓配髖臼以螺釘固定，顯露股骨頸，確定前傾角后開槽，擴髓，植入股骨柄假體，復位髖關節，沖洗，關節腔置管引流，逐層縫合關閉切口。

2.用藥方法： A組于術中磨臼時、擴髓、關閉切口前，將氨甲環酸粉劑(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準字H20060098，1 g/支)直接倒入腔內，每個部位1 g；B組于手術切皮前5分鐘以氨甲環酸15 mg/kg溶于生理鹽水100 ml，靜脈滴注。

3.觀察指標：(1)圍手術期失血情況：包括術中出血量、術后引流量、總出血量，并于術前術后進行血常規檢查，計算血紅蛋白(hemoglobin，Hb)下降值及紅細胞比容(hematocrit，Hct)下降值。術中出血量采用重量法、容積法(血液回收、吸引器容積)測量，術后引流量則直接查看引流袋中引流量，總出血量采用Nadler公式計算出血容量后根據Gross公式計算出總出血量[5]。(2)手術前后纖溶指標：分別于術前及術后48小時抽取病人外周空腹靜脈血6 ml，3 500 r/min，離心分離血漿，檢測纖維蛋白原(fibrogen，Fg)、纖維蛋白原降解產物(fibrinogen degradation product，FDP)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)水平。(3)手術前后炎癥因子：分別于術前及術后48小時抽取病人外周空腹靜脈血5 ml，3 500 r/min，離心分離血清，檢測C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。(4)術后并發癥發生率：統計兩組術后深靜脈血栓、肺栓塞、切口感染等發生情況。

三、統計學分析

結果

1.兩組圍手術期失血情況比較見表1。A組術中出血量與B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，A組術后引流量、總出血量、Hb與Hct下降值均少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組術中出血量、術后引流量、總出血量及Hb與Hct下降值比較

2.兩組手術前后纖溶指標比較見表2。兩組術后血漿D-D、FDP、Fg水平均較術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間術前及術后血漿D-D、FDP、Fg比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術前后纖溶指標比較

3.兩組治療前后炎癥指標比較見表3。兩組術后血清CRP及TNF-α水平均較術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間術前及術后血清CRP及TNF-α比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組手術前后炎癥指標比較

4.兩組并發癥情況比較見表4。兩組術后下肢深靜脈血栓形成、切口感染發生率及并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組并發癥比較(例%)

討論

全髖關節置換術對臀部肌肉群造成的創傷較大，且術中松懈軟組織、剝離骨膜、髖臼側準備、擴大髓腔等操作造成骨面及軟組織的滲血，術后引流出血及隱性失血造成圍手術期失血量大，甚至需要輸血治療，增加輸血不良反應的風險[6]。此外，因創傷引起的應激反應及炎癥反應能激活凝血系統，促進血栓的形成，對預后造成嚴重影響[5]。氨甲環酸的止血效果已經得到臨床公認。本研究探討全髖關節置換術中氨甲環酸不同給藥途徑對炎癥因子及安全性的影響。

氨甲環酸是人工合成的賴氨酸衍生物，其作用機制與賴氨酸相似，通過競爭性阻止纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附，抑制纖溶酶原的激活，防止纖維蛋白被纖溶酶原降解和溶解，達到止血的作用，被廣泛應用于外科術中止血[7-8]。氨甲環酸目前有靜脈給藥、局部粉劑給藥、藥物鹽水紗布覆蓋給藥及引流管關節內注射給藥，藥物鹽水紗布覆蓋給藥多為開放性冷敷，易增加對病人的刺激性應激，引流管內關節腔內給藥方式操作相對復雜，本院應用較少。本院以靜脈給藥及局部粉劑為主。Jules-Elysee等[9]采用雙盲隨機對照實驗比較全膝關節置換術中接受氨甲環酸靜脈給藥與局部給藥，結果表明，靜脈給藥組的失血量及住院時間多于局部給藥組。Franchini等[10]則認為，氨甲環酸靜脈給藥可有效的減少關節置換術的失血量及輸血率。本研究結果中兩組的術中出血量比較，差異無統計學意義，A組的術后引流量、總出血量、Hb與Hct下降值均少于B組，說明氨甲環酸局部粉劑給藥對于減少隱性失血有更好的效果。分析原因是由于局部粉劑給藥，藥物直接與創面接觸，可發揮更優的局部止血效果，因此能減少隱性失血。

下肢深靜脈血栓形成是全髖關節置換術后最嚴重的并發癥之一，可引起下肢水腫、繼發性靜脈曲張、瘀滯性潰瘍等，血栓形成后不穩定脫落可造成肺動脈栓塞而引發猝死風險。因此，在全髖關節置換術中應用氨甲環酸應警惕下肢深靜脈血栓形成的發生[11-12]。全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的發生與炎癥介質的釋放有較大關系，炎癥介質的失活可激活血栓與凝血形成途徑，增加血栓形成風險[13]。研究發現，氨甲環酸作為止血藥物對于機體炎癥反應無直接影響，其調控的靶點組織型纖溶酶原激活劑作用的細胞表面受體與炎癥反應的發生有關，但具體機制仍有待進一步明確[14]。本研究中兩組術后血漿D-D、FDP、Fg水平、血清CRP、TNF-α水平均較術前升高，但兩組間比較差異無統計學意義，且兩組下肢深靜脈血栓形成、切口感染發生率及并發癥總發生率比較差異無統計學意義，說明氨甲環酸靜脈給藥與局部粉劑給藥對纖溶、炎癥反應及并發癥的影響程度相當。Sabbag等[15]回顧性分析氨甲環酸在有靜脈血栓栓塞病史關節置換術病人中的應用情況，結果顯示，未使用氨甲環酸病人與應用氨甲環酸病人的靜脈血栓栓塞事件發生率相當。此外，孟慶奇等[16]研究證實，單側全髖關節置換術病人中未應用氨甲環酸、靜脈滴注氨甲環酸與關節腔局部應用氨甲環酸病人的血栓形成率相當。以上結果均表明，氨甲環酸應用于全髖關節置換術病人中的安全性較高，不增加血栓栓塞事件發生風險。

綜上所述，氨甲環酸在全髖關節置換術中靜脈給藥與局部給藥均可獲得良好的止血效果，而局部給藥對減少隱性失血的效果更好，兩種給藥方式對炎癥因子的影響相當，且安全性相近。