肘前血管神經間隙入路治療尺骨冠突骨折療效分析

李宗煥 賀鵬 劉會怡 喻愛喜 陶圣祥

尺骨冠突是肘關節前方重要的骨性阻擋，其完整性對于防止肘關節后脫位至關重要。尺骨冠突骨折后常需手術治療以恢復尺骨近端解剖結構的完整性，重建肘關節的穩定性[1-3]。臨床上常用的顯露尺骨冠突的手術入路包括肘關節內側入路、外側入路、后側入路和前方入路[4]。前3種手術入路需較大范圍剝離肌肉軟組織，難以完全顯露尺骨冠突，直視下復位及固定困難，容易導致骨折復位后丟失、肘關節不穩定及創傷性骨關節炎的發生，進而影響肘關節早期活動。肘關節前方入路又包括肘外側入路、肘內側入路及肘前神經血管間隙入路[5-6]。前兩者仍然存在術中顯露不充分的問題[7]。肘關節前方神經血管間隙入路是自肘關節前方切開后，沿正中神經與肱動脈之間的間隙銳性分離，注意保護好血管及神經，細小分支可予以結扎。該入路解剖相對簡單，且可直視下復位固定骨折[8]。我科以肘前方血管神經間隙入路復位固定尺骨冠突骨折13例，取得了較好的療效。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2016年1月1日～2019年3月1日納入尺骨冠突骨折病例13例，其中單純尺骨冠突骨折2例，骨折合并肘關節后脫位9例，合并橈骨頭骨折6例，合并肱骨內髁、肱骨外髁及尺骨鷹嘴骨折各1例。年齡19～72歲，平均年齡38.2歲，男9例，女4例，左側5例，右側8例。按照Regan-Morrey分型，Ⅰ型0例，Ⅱ型6例，Ⅲ型7例。受傷至手術時間為1～50天，平均為11.3天(表1)。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)尺骨冠突骨折合并或不合并肘關節其他損傷；(3)采用肘前血管神經間隙入路治療；(4)相關隨訪資料完整，且隨訪6個月以上。排除標準：開放性骨折；肘關節前方手術史或嚴重外傷史；病理性骨折；肘關節周圍存在感染灶；合并其他嚴重內科疾病。

表1 13例病人基本資料

二、方法

1.術前準備：入院后體檢明確是否合并神經及血管損傷，行肘關節正側位X線、CT、MRI檢查，予以手法復位后行石膏或外固定支具臨時固定制動，并予鎮痛、消腫治療。術前0.5～1小時預防性使用抗生素。

2.手術方法:臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，病人取仰臥位，患肢外展置于可透視的手術臺上，貼無菌手術薄膜，上無菌止血帶，驅血。于肘窩中部作一縱行切口，切開皮膚、皮下組織，縱行切開深筋膜，暴露肱二頭肌腱膜，縱行切開肱二頭肌腱膜后，于肱二頭肌和旋前圓肌之間找到血管神經束，仔細銳性分離肱動脈和正中神經，將肱動脈拉向外側，正中神經以寬橡皮條保護牽引后拉向內側，縱行劈開部分肱肌和前方關節囊，暴露冠突骨折斷端。清除斷端血凝塊及關節腔積血。對于Ⅰ型骨折，將小骨片摘除；Ⅱ型及Ⅲ型骨折，將骨折塊直視下復位，并行兩枚3 mm雙頭加壓螺釘垂直骨折線固定，或將微型接骨板塑形后固定，透視見骨折復位滿意，內固定器位置可。合并韌帶損傷時一期行韌帶修復。松止血帶，充分止血，以稀釋活力碘及生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合。若合并橈骨頭骨折則通過外側Kocher入路固定或置換橈骨頭等其他合并損傷，同時直接縫合或帶線鉚釘修復外側副韌帶。術中麻醉狀態下檢查肘關節是否存在外翻不穩，若存在則行內側縱行切口探查內側副韌帶，以直接縫合或帶線鉚釘修復。

3.術后處理:術后24小時內予以抗生素預防感染，并行對癥支持治療。Ⅰ型冠突骨折摘除小骨塊后術后無需固定，術后第2天開始練習肘關節伸屈活動。單純Ⅱ型及Ⅲ型冠突骨折石膏固定2周后開始肘關節功能鍛煉。恐怖三聯征病人或冠突骨折合并肘關節后脫位病人則予以石膏固定制動4周，4周后開始肘關節功能鍛煉。術后口服吲哚美辛4～6周預防肘關節異位骨化。

4.評價指標及術后隨訪:采用電話隨訪及門診隨訪，所有病例均獲得隨訪，隨訪時間為8～50個月，平均29.1個月。術后3天、1個月、3個月、6個月、12個月復查患肢肘關節X線正側位片，評估骨折愈合情況，并根據復查情況指導康復訓練。末次隨訪時以Mayo肘關節功能評分(Mayo elbow performance score，MEPS)評價患肢肘關節功能康復情況，記錄相關并發癥，包括傷口感染、疼痛、異位骨化、關節僵硬、關節再脫位、關節不穩等。

結果

13例尺骨冠突骨折病人均行肘關節前方肱動脈-正中神經血管神經間隙入路手術治療，治療效果滿意，未出現血管神經損傷及其他嚴重并發癥。所有病人均獲隨訪，隨訪時間為8～50個月，平均29.1個月。所有骨折均順利愈合，愈合時間為3～6個月，平均4.2個月。肘關節活動度伸直為10°～20°，平均(12.5+3.3)°，屈曲120°～140°，平均(134.3±5.5)°，前臂旋前旋后與健側無明顯差別。根據末次隨訪時MEPS評分，病人評分為70～98分，平均(92.5±7.3)分，肘關節功能優5例，良7例，中1例。1例病人出現肘關節輕微異位骨化，對肘關節功能無明顯影響。1例病人術后肘關節活動時伴有輕度疼痛或酸脹感，局部外用鎮痛藥物可緩解。所有病例未見傷口感染、肘關節僵硬、肘關節再脫位、內固定失效及關節不穩等并發癥。

典型病例:男性，40歲。摔傷致右肘關節疼痛畸形伴活動受限，X線檢查提示右側尺骨冠突骨折、右側橈骨頭骨折、右側肘關節后脫位，診斷為恐怖三聯征，行右側尺骨冠突、橈骨頭骨折切開復位內固定術+石膏外固定術。術后隨訪37個月，骨愈合良好，肘關節屈伸功能活動可，前臂旋轉功能與健側對比無明顯差異，無傷口感染、神經損傷、肘關節不穩或僵硬、肘關節異位骨化等并發癥發生。

討論

摔倒時肘關節于伸直位手掌撐地，力量沿傳到至肘關節，同時，在自身重力的作用下，肱骨遠端撞擊尺骨冠突，導致尺骨冠突骨折，根據暴力的大小及骨折的形態，可伴或不伴肘關節脫位[9]。尺骨冠突是肘關節前方的重要骨性阻擋，可以對抗肱二頭肌、肱肌及肱三頭肌將尺骨向后牽拉的力量，防止肘關節脫位[10]。同時，尺骨冠突也是肱肌、肘關節前方關節囊及尺側副韌帶前束的止點，參與肘關節前柱及內側柱的構成，對肘關節的穩定性起重要作用[11]。研究表明，尺骨冠突缺損高度不足其高度的1/4時，肘關節屈伸活動的穩定性不受影響，而當尺骨冠突缺損高度達到1/2時，肘關節屈伸活動時容易出現肘關節半脫位或脫位[11]。故對于Ⅱ型或Ⅲ型骨折手術重建冠突的高度意義重大[13-14]。

尺骨冠突骨折的手術入路并不統一，應根據伴隨損傷的不同行不同手術入路[1,15]。合并橈骨頭骨折可選外側Kocher入路；對于骨折塊較大或粉碎性骨折可選擇肘內側入路。但前者不適宜單純冠突骨折，且手術中對冠突的顯露、復位及固定均較為困難。后者手術損傷較大，且存在尺神經損傷風險[5]。

肘前血管神經間隙入路經肘關節前方，于肱二頭肌與旋前圓肌之間的血管神經間隙進入，整個手術入路僅劈開肱肌，損傷結構有限[6,16]。肱二頭肌由肌皮神經支配，旋前圓肌則由正中神經支配，正中神經與肱動脈之間為疏松結締組織，無知名神經血管走行[8]，將正中神經神經與內側肌肉牽向內側，血管與肱二頭肌牽向外側，于神經界面進入不會造成肌肉失神經支配。另外，該手術入路于冠突在肘關節前方體表投影處作切口，手術切口小，損傷組織少，且手術中骨折塊暴露更充分，骨折塊的復位及固定相對更容易。

張英澤等[8]利用該手術入路治療尺骨冠突骨折，術后患肢肘關節功能與健側肢體無明顯差異。另一項回顧性研究納入16例尺骨冠突骨折，行肘前血管神經間隙入路手術治療，平均Mayo肘關節功能評分可達92.1，12例為優，4例為良[17]。均證實了該手術入路較為安全且有效。

為避免神經血管損傷及減少術后并發癥，肘關節前方血管神經間隙入路術中需要注意以下幾點：(1)術中需要避免長時間持續牽拉正中神經，若手術時間較長，可將濕紗布輕輕覆蓋于神經表面，或間斷添加生理鹽水以保持神經表面濕潤，避免神經損傷；(2)沿血管神經間隙進入時若遇肱動脈細小分支可予以結扎，肘關節周圍血管網豐富，不會對局部組織的血供造成影響；同時，肱動脈在橈骨頸處分為橈動脈及尺動脈，應注意辨別，避免結扎主干血管影響肢體血供；(3)鈍性分離肱肌和前關節囊，盡量沿肱肌肌束走行方向沿肌束間分離，減少術中出血及肌肉損傷，使其對屈肘力量及肘關節前方穩定性影響降至最小；(4)關閉傷口過程中需要由深至淺的順序，依次縫合前關節囊和肱肌邊緣。

本研究文為回顧性分析，存在不足之處。一方面，本研究所納入的研究病例數相對較少，僅為該入路的臨床初步探索，其有效性及安全性尚需要更大樣本的研究予以證實。另一方面，未將該手術入路與其他入路治療尺骨冠突骨折進行對比研究，雖然文獻報道及我們的經驗表明這種手術入路可能更具優勢，但其證據級別相對較低。后期我們考慮將虛擬現實技術與手術培訓結合[18]，使更多骨科醫師掌握該手術入路；并通過有限元分析等數字醫學手段對比各種手術方式的優劣[19]，以彌補本研究的不足。