鎖骨解剖鋼板與鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折療效分析

閆晨晨 曹發(fā)奇 米博斌 熊元 陳朗 周武 劉夢非 劉國輝

鎖骨骨折是一種常見的上肢骨折，約占成人全身骨折的3%～5%，其中鎖骨遠(yuǎn)端骨折作為一種常見的肩胛帶骨骨折，約占鎖骨骨折的10%～15%，多見于老年女性。對于不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，由于其生物力學(xué)及解剖學(xué)上的特異性，該型骨折有著高達(dá)29%的骨不連發(fā)生率[1]，其治療方式仍存爭議。治療方式如保守治療適用于NEER分型Ⅰ型等鎖骨骨折，不適用于復(fù)雜鎖骨遠(yuǎn)端骨折[2]；克氏針 、Knowle作為早期內(nèi)固定方式，由于需要穿過胸鎖關(guān)節(jié)，容易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及退釘、斷釘?shù)牟l(fā)癥的產(chǎn)生[3]；此外，對于近折端完整、骨量較好、移位相對較小的鎖骨遠(yuǎn)端骨折可通過喙鎖螺釘進(jìn)行喙鎖間固定[4]；而解剖內(nèi)固定鋼板則因其高愈合率及良好的功能恢復(fù)等優(yōu)點，而成為主流的治療方式[5]。但關(guān)于鋼板內(nèi)固定類型的選取尚無定論。我們分別采用鎖骨解剖鋼板與鎖骨鉤鋼板對114例鎖骨遠(yuǎn)端骨折病人進(jìn)行內(nèi)固定治療，并比較其臨床療效。

對象與方法

一、對象

2012年8月～2019年1月我院收治鎖骨遠(yuǎn)端骨折病人114例，依據(jù)內(nèi)固定治療方式不同，將其分為鎖骨解剖鋼板組(對照組)與鎖骨鉤鋼板組(實驗組)。對照組52例，男32例，女20例；年齡(41.3±2.1)歲；NEER分型Ⅱ型22例，Ⅲ型18例，Ⅴ型12例；跌落傷29例，運動傷8例，車禍傷15例；傷后手術(shù)時間為(2.1±0.3)天；實驗組62例，男39例，女23例；年齡(43.4±2.8)歲；NEER分型Ⅱ型21例，Ⅲ型25例，Ⅴ型16例；跌落傷33例，運動傷11例，車禍傷18例；傷后手術(shù)時間為(2.2±0.1)天。兩組病人年齡、性別、骨折分型、致傷原因、傷后手術(shù)時間等一般情況比較見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷致單側(cè)閉合性鎖骨遠(yuǎn)端新鮮骨折；(2)年齡>18歲而<65歲；(3)采用鎖骨解剖鋼板或鎖骨鉤鋼板行內(nèi)固定治療；(4)術(shù)后隨訪時間≥12個月且隨訪資料較為完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：鎖骨遠(yuǎn)端骨折NEER分型Ⅰ型；陳舊性鎖骨骨折或鎖骨骨折不愈合病人；病理性骨折；合并其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。所有病人均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較(例)

二、方法

1.手術(shù)方法：入院后行鎖骨X線，CT檢測以評估骨折類型；手術(shù)開始前半小時予以抗生素做預(yù)防性治療。(1)對照組：全身麻醉后采用沙灘椅仰臥位，墊高患側(cè)肩膀，頭部偏向健側(cè)，以骨折斷端為中心做弧形切口，長約45～55 mm；逐層分離，注意保護(hù)血管、肺尖部以及鎖骨下神經(jīng)，清除骨折端周圍的血塊、軟組織以及細(xì)小的骨屑，充分暴露骨折處后予以復(fù)位，后選用1.0 mm左右的克氏針予以臨時固定，再使用長度適中的鎖骨遠(yuǎn)端解剖鋼板(中國山東威高集團(tuán)有限公司)，先將其適當(dāng)調(diào)整塑形，后置于鎖骨斷端處，并在鋼板兩端各固定一枚螺釘，經(jīng)C臂機(jī)檢查無螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔及骨折處復(fù)位良好后，拔出預(yù)先固定的克氏針，并固定剩余螺釘，遠(yuǎn)端固定5～6枚螺釘。而后上抬、被動旋轉(zhuǎn)及外展肩關(guān)節(jié)無松動，徹底止血，沖洗傷口后逐層縫合。對于粉碎性骨折，可以植骨。(2)實驗組：麻醉及體位擺放同對照組；沿肩峰外側(cè)過肩鎖關(guān)節(jié)至鎖骨遠(yuǎn)端作弧形切口，逐層分離，暴露骨折斷端并復(fù)位，后選用合適的鎖骨鉤鋼板(中國山東威高集團(tuán)有限公司)，將鋼板尖鉤插入肩峰后下方，于肩峰下關(guān)節(jié)外置入鋼板鉤，鋼板體部與鎖骨貼合，隨后置入螺釘，沖洗傷口，逐層縫合。若伴有韌帶損傷，可置入鋼板后修復(fù)韌帶,后行加壓固定(圖1)。

圖1 病人，男，55 歲。因外傷致左肩及前胸疼痛2天入院，診斷左鎖骨遠(yuǎn)端骨折，左側(cè)肋骨骨折。a：左肩關(guān)節(jié)正位片，顯示左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折；b ：左肩關(guān)節(jié) CT顯示左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端斜型骨折；c：術(shù)后1天復(fù)查左肩關(guān)節(jié)正側(cè)位顯示左側(cè)鎖骨解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)后，骨折復(fù)古固定滿意；d：術(shù)后3天手術(shù)切口外觀，無明顯滲液滲血及炎癥反應(yīng)。病人，女，49歲。因車禍致右肩疼痛2天入院，診斷右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折。e：右肩關(guān)節(jié)正位片，顯示右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折伴成角位移；f：右肩關(guān)節(jié)CT三維重建顯示右側(cè)鎖骨元旦骨折伴分離位移；g：術(shù)后1天復(fù)查右肩關(guān)節(jié)正位片顯示右側(cè)鎖骨解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)后，骨折復(fù)古固定滿意；h：術(shù)后3天手術(shù)切口外觀，無明顯滲液滲血及炎性反應(yīng)

2.術(shù)后處理：兩組病人術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24小時，并綜合傷口愈合情況及感染指標(biāo)調(diào)整用藥時間；術(shù)后傷口每3天換藥1次；術(shù)后第2天開始肢體功能鍛煉，由手及腕部功能鍛煉逐步轉(zhuǎn)移到肩部功能鍛煉；術(shù)后5天行X線復(fù)檢確定內(nèi)固定在位情況；術(shù)后3、6、10、12個月復(fù)診，行影像學(xué)檢查以判定骨折愈合情況。

3.觀察與評價指標(biāo)：記錄并比較兩組病人圍術(shù)期手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間；圍術(shù)期疼痛視覺模擬評分；影像學(xué)資料評價骨折愈合情況；隨訪資料觀察有無并發(fā)癥如退釘、感染、疼痛、斷針、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩峰撞擊征；末次隨訪行肩關(guān)節(jié)Constant評分。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

1.圍術(shù)期情況比較見表2。兩組病人均完成手術(shù)治療，未出現(xiàn)術(shù)中意外情況。對照組隨訪時間為12～18個月，平均(14.5±2.4)個月，實驗組隨訪時間為14～20個月，平均(16.5±3.8)個月,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組與實驗組兩者手術(shù)時間分別為(52.3±9.6)分鐘和(55.3±11.2)分鐘，術(shù)中出血量分別為(25.1±4.2)ml和(28.2±5.6)ml，引流量為分別為(52.7±14.2)ml和(55.1±11.2)ml,住院時間分別為(11.2±0.9)天和(10±1.3)天，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人圍術(shù)期及隨訪情況比較

2.骨折愈合情況及圍術(shù)期VAS評分比較見表2。112例病人均獲得隨訪。對照組52例中骨性愈合50例，骨折延遲愈合1例，骨折不愈合1例，實驗組62例中骨性愈合58例，骨折延遲愈合2例，骨折不愈合2例。兩組術(shù)前、術(shù)后1周VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.末次隨訪并發(fā)癥發(fā)生率及肩關(guān)節(jié)Constant評分比較見表3。結(jié)果表明，末次隨訪時對照組退釘0例，感染0例，疼痛1例，內(nèi)固定斷裂0例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，肩峰撞擊綜合征0例；實驗組退釘0例，感染0例，疼痛2例，內(nèi)固定斷裂0例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，肩峰撞擊綜合征1例，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組肩關(guān)節(jié)Constant評分為(80.1±10.2)分，實驗組為(85.7±12.6)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討論

鎖骨是呈“S”形，為連接軀干與上肢的唯一骨骼，大體為三棱柱形。鎖骨遠(yuǎn)端指鎖骨外側(cè)三分之一，向后凹下呈扁平狀，常因直接暴力原因而成為骨折的好發(fā)部位，亦稱肩峰端。其中，肩鎖韌帶與喙鎖韌帶共同維護(hù)鎖骨遠(yuǎn)端與肩胛骨的聯(lián)系，而肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定部位則由關(guān)節(jié)囊及其增厚部分、三角肌與斜方肌的附著處以及喙鎖韌帶[6]。鎖骨遠(yuǎn)端通過組成肩鎖關(guān)節(jié)而成為肩部懸掛結(jié)構(gòu)的主要支撐來發(fā)揮其功能，主要功能有輔助頸部運動、調(diào)節(jié)上肢運動、保護(hù)頸部的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)與協(xié)調(diào)身體姿勢[7]。鎖骨骨折占成人骨折的2.6%～5.0%，而鎖骨遠(yuǎn)端骨折占鎖骨骨折的10%～15%，其損傷機(jī)制主要為直接暴力，如墜落傷、車禍傷及運動傷，多位涉及肩鎖部的直接暴力[8]；當(dāng)發(fā)生鎖骨遠(yuǎn)端骨折時，骨折移位程度主要取決于喙鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶及斜方肌三角肌附著部的綜合作用；尤其當(dāng)頸肩部處于運動狀態(tài)時，不同方向與部位的牽拉力作用于鎖骨，如斜方肌對骨折近端的后上作用力、上肢對骨折遠(yuǎn)端向下的牽引力和斜方肌的后上拉力等；這些作用力可簡單分為軸向力與徑向力；其中造成骨折端移位或旋轉(zhuǎn)的主要是徑向力，而造成骨折端分離或重疊的主要是軸向力[9]。由于鎖骨生物力學(xué)和解剖學(xué)上的特異性，鎖骨遠(yuǎn)端骨折極易形成不穩(wěn)定型骨折，而關(guān)于其治療方式至今仍存在爭議，且其骨不連發(fā)生率最多可達(dá)30%左右[10]。

本研究通過回顧性研究114例鎖骨遠(yuǎn)端骨折的臨床資料，結(jié)果表明，與使用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折比較，直型解剖鋼板在圍術(shù)期的一般指標(biāo)上無明顯差異；二者在圍術(shù)期VAS評分及骨折愈合率比較無明顯差異；鎖骨解剖鋼板并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖骨鉤鋼板，但肩關(guān)節(jié)活動度評分優(yōu)于鎖骨解剖鋼板。因此說明，與鎖骨解剖鋼板比較，鎖骨鉤鋼板在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度方面有著一定優(yōu)勢，但同時也帶來并發(fā)癥因素的困擾。原因如下：首先，對于并發(fā)癥發(fā)生率來講，在鎖骨直型鋼板在沒有切開肩鎖關(guān)節(jié)囊的情況下直接加壓固定與鎖骨大體，減少對肩關(guān)節(jié)的侵入性損傷；同時，也因為其結(jié)構(gòu)的簡單，一定程度上避免了斷釘退釘情況的出現(xiàn)；而鎖骨鉤鋼板的置入一般暴露肩鎖關(guān)節(jié)以及喙鎖關(guān)節(jié)，并且插入肩峰后下方，造成一定的解剖改變，從而造成一些如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生。對于鎖骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)，鎖骨鉤鋼板置入過程中，打開肩鎖關(guān)節(jié)囊，可以修復(fù)喙鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)，更好地實現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位及功能修復(fù)。因此，術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)方面有著一定的優(yōu)勢。

我們認(rèn)為，在臨床上應(yīng)注意以下幾點：(1)術(shù)者應(yīng)該在術(shù)中注意對鎖骨上神經(jīng)的保護(hù)，有研究表明骨折周圍神經(jīng)的存在及功能的正常有利于骨折端橋體結(jié)構(gòu)的形成；(2)仔細(xì)縫合三角肌斜方肌筋膜，有利于喙鎖關(guān)節(jié)前后位的穩(wěn)定，以保證肩關(guān)節(jié)外展運動及活動度的正常恢復(fù)[11]；(3)術(shù)者應(yīng)充分考慮到個體解剖的特異性，把握肩峰尺度的測量，從而保證置入鋼板時肩峰后下尾鉤的位置；(4)術(shù)中修復(fù)肩鎖韌帶與喙肩韌帶的必要性應(yīng)予以重視，二者韌帶結(jié)合三角肌、斜方肌構(gòu)成的軟組織筒可減輕鋼板鉤端對肩峰的上抬壓力，從而減少肩峰撞擊綜合征的產(chǎn)生[12]；(5)鋼板尾鉤一定程度上限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動功能，從而造成鋼板內(nèi)側(cè)集中應(yīng)力，導(dǎo)致應(yīng)力性新發(fā)骨折的產(chǎn)生，故復(fù)診后確定骨折端骨性愈合后應(yīng)盡早取出內(nèi)固定裝置[13]。

綜上，治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折方面，尤其是不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，鎖骨鉤鋼板較直型鎖骨板在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度上有著一定的優(yōu)勢，但同時也帶來了較高的并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作。