經皮椎體后凸成形術中不同黏度骨水泥對老年骨質疏松椎體壓縮性骨折臨床療效觀察

嚴紅軍 周正新 周章武 徐開均 聶祖亮 王亞明 李金泉

骨質疏松椎體壓縮性骨折(osteoporosis vertebra compressed fracture，OVCF)發生率增加并受到臨床重視[1]。經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是指經皮通過椎弓根或椎弓根旁向椎體內注射骨水泥以增加椎體穩定性，恢復椎體高度的一種微創脊椎外科技術，適用于治療OVCF、椎體骨折伴骨壞死或骨折后不愈合及不穩定的壓縮骨折或多節段椎體壓縮骨折等骨性疾病[2]。其應用于OVCF治療中時，可恢復椎體高度、穩定椎體，緩解病人疼痛。PKP術中常用的骨水泥有高黏度骨水泥及低黏度骨水泥兩種，其黏度不同可影響PKP手術療效[3]。本研究通過PKP術中注入不同黏度骨水泥治療OVCF病人，分析不同黏度骨水泥對臨床療效的影響。

對象與方法

一、對象

2018年5月～2020年10月收治的OVCF病人60例，依據病人治療方式的不同分為對照組(28例)與實驗組(32例)。納入標準：(1)均符合《中國骨質疏松性骨折診療指南(骨質疏松性骨折診斷及治療原則)》中骨質疏松性骨折診斷標準[4]；(2)無手術禁忌證，同意行PKP手術；(3)臨床表現為腰背部疼痛及活動受限等癥狀。排除標準：骨腫瘤、椎體或椎旁感染者；影像學檢查排除椎體骨折線越過椎體后緣；有脊髓與神經受壓癥狀、體征。兩組病人臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究在實施前已經醫院倫理委員會批準，病人及家屬對于本次研究內容均簽署知情同意書。

二、方法

1.治療方法：觀察組病人施高黏度骨水泥PKP手術。俯臥位，胸腰部墊枕，麻醉師在其傷椎處皮膚進行局部麻醉。在C形臂X線機透視及引導下確定位置，進行穿刺，穿刺針尖位于椎弓根1/2時由側位改為正位透視，穿刺針位于椎弓根影中線，側位透視下繼續向下穿刺進入椎體，側位透視可見穿刺針位于椎體后緣皮質前方約3 mm，正位透視可見針尖位于椎弓根影內側緣，然后抽出針芯將導針置入，沿導針置入工作及擴張套管。在套管中采用鉆頭鉆入椎體至椎體前緣0.5 cm處，側位可見其靠近棘突邊緣，拔除鉆頭，置入球囊，將造影劑注入，擴張球囊，恢復壓縮骨折椎體高度。調配Smith & Nephew高黏度骨水泥(由Smith & Nephew,Inc.Orthopaedic Division(美國 施樂輝)公司生產，國食藥監械(進)字2009第3652909號，固化時間8～10分鐘，在骨水泥變為面團狀態時，沿套管將骨水泥灌注在病人椎體內，注入過程中時刻觀察椎體內骨水泥分布情況及用量，避免過多注入而導致骨水泥滲漏。注射結束后，在骨水泥固化后將套管拔出，并用無菌包扎材料進行包扎固定。對照組實施低黏度骨水泥PKP手術，術中使用OSTEOPAL V系列低黏度骨水泥[由德國Heraeus公司生產，國食藥監械(進)字2011第3652798號]，固化時間3～4分鐘進行椎體注射，其余步驟與觀察組一致。兩組病人手術均由同一組醫師操作，術后使用抗生素，口服消炎藥，常規輸液，抗骨質疏松等對癥治療。

2.觀察指標：(1)圍術期相關指標包括手術時間、骨水泥使用量，比較兩組骨水泥滲漏情況。骨水泥滲漏標準：術后及時行正側位X線片檢查，顯示任何椎體部位之外的位置出現骨水泥，即可認定為骨水泥滲漏。(2)術前與術后椎體前緣壓縮高度及后凸Cobb角變化。于術前及術后7天行X線片檢查，在X線片上測量傷椎椎體前壁高度(h0)及傷椎上(h1)、下(h2)位椎體前壁高度，傷椎后凸Cobb角(即傷椎上、下位椎體下終板垂線交角)，參考文獻[5-6]計算椎體高度恢復率及后凸矯正率。(3)視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)及健康調查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)評分，于術前及術后7 天采用VAS評分評價病人疼痛程度，由輕到重記0～10分，分值越高表示疼痛程度越重[7]；采用ODI評分評價病人腰椎功能[8]，共10個問題，每個問題記0～6分，ODI分值為實際得分/最高分×100%，分值越低表示腰椎功能越好。于術前在病房或術后3個月電話、微信或上門隨訪時采用SF-36評分評價病人生活質量[9]，共2大領域(軀體健康及心理健康)，分值越高表示生活質量越好。

三、統計學分析

結果

1.圍術期指標及骨水泥滲漏比較見表2。60例病人均手術成功，手術時間為20～36分鐘，平均(28.25±5.24)分鐘，骨水泥用量4～8 ml，平均用量(5.35±1.26)ml，術中所有病人均無神經損傷。實驗組骨水泥滲漏率低于對照組骨水泥滲漏率(P<0.05)。

表2 兩組骨水泥滲漏情況比較[例(%)]

2.兩組術前與術后椎體前緣壓縮高度及后凸Cobb角變化比較見表3。結果表明，術前兩組椎體前緣壓縮高度及后凸Cobb角比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后7天及術后3個月椎體前緣壓縮高度及后凸Cobb角與術前比較明顯降低(P<0.05)，且術后7 天實驗組比對照組更低(P<0.05)，兩組術后3個月比較差異無統計學意義(P>0.05)，實驗組恢復率及矯正率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組術前與術后椎體前緣壓縮高度及后凸Cobb角變化比較

3.兩組VAS、ODI及SF-36評分比較見表4。術前兩組VAS、ODI及SF-36評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后7 天兩組VAS及ODI評分較術前均下降(P<0.05)，組間VAS及ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后3個月，兩組SF-36評分較術前更高，差異有統計學意義(P<0.05)，組間相比差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組病人VAS及ODI評分比較分)

討論

患有骨質疏松癥的老年人可因輕度外傷，甚至無明顯外力作用下發生骨折，降低生活質量[10]。PKP手術中利用專用骨水泥注射器將骨水泥注入傷椎椎體內，在恢復椎體前緣高度、改善椎體結構及改善病人生理狀況等方面有著明顯優勢[11]。高黏度骨水泥與低黏度骨水泥治療OVCF均可緩解疼痛，但在OVCF手術方式選擇上仍無定論。本研究從骨水泥黏度方面分析骨水泥黏度對PKP治療OVCF病人療效的影響。

骨水泥滲漏是PKP的常見并發癥，也是評價手術效果的重要指標。骨水泥滲漏時，其經過聚合反應后可釋放出大量熱量，可能造成脊髓或神經根等組織的損傷，引起嚴重的神經并發癥[12]。高黏度骨水泥可以均勻分布椎體空間內，降低彌散距離，還可以快速聚合反應，瞬間形成高黏度狀態，在面團期可停留約10分鐘，延長可注射時間，有利于對骨水泥注射時間及位置的把控，從而降低骨水泥滲漏的風險[13-14]。低黏度骨水泥可注入時期為拉絲期，呈液體狀態，流動性過高，不容易把控，從而導致滲漏的發生。有研究報道，高黏度骨水泥在治療骨質疏松性壓縮骨折時可明顯增加椎體高度，恢復椎體結構，改善病人癥狀[15]。高黏度骨水泥的液體狀黏稠，可均勻填充在整個傷椎椎體空間內，支撐起塌陷的椎體前緣以改善椎體結構。本研究結果顯示，與對照組相比實驗組骨水泥滲漏率更低；術后7天及術后3個月病人椎體結構較術前明顯改善，術后3個月兩組比較，差異無統計學意義，實驗組較對照組恢復率更佳，與張亮[16]等研究結果相似，證實OVCF病人PKP術中注入高黏度骨水泥，骨水泥滲漏風險小，更利于恢復椎體結構。其原因在于PKP術中采用球囊擴張椎體空腔，骨水泥可直接填入空腔，高黏度骨水泥填充骨折損傷不傷及骨小梁的間隙，可呈均勻彌散狀分布，可較好地改善椎體結構。

本研究中術后7天病人疼痛程度減輕，腰椎功能恢復，術后3個月病人生活質量提高，但兩組間比較無統計學差異，提示PKP術中使用高黏度與低黏度骨水泥治療OVCF病人在減輕病人痛苦，恢復腰椎功能，提高病人生活質量方面療效相當。PKP術后病人明顯感覺到疼痛減輕，猜測是因注入骨水泥后，傷椎被固定，修補部分原始破裂椎骨，或是骨水泥在聚合時產生的高熱造成末梢神經損傷，阻止神經傳遞疼痛感而使病人感到疼痛減輕，從而提高生活質量[17]。

綜上所述，在OVCF病人PKP術中注入不同黏度骨水泥進行治療，均可以恢復病人傷椎結構，緩解病人疼痛，改善病人腰椎功能，提高生活質量，具有較高的臨床療效。而使用高黏度骨水泥傷椎恢復程度更好，骨水泥滲漏率更低，手術安全性更高。