系統功能鍛煉聯合姜黃活血止痛膏對腰椎術后功能恢復的影響

朱凌 嚴浩 鄧昶 何江城 劉克麗 李緒貴

腰椎融合術是治療腰椎間盤突出癥等腰部疾患的經典方法之一，可徹底減壓神經根，提供脊柱節段良好的內源穩定性，緩解腰及下肢疼痛癥狀[1]。但術后會出現下腰痛，嚴重影響術后生活質量[2-3]。隨著國家對中醫藥事業的重視及人們對中醫認知水平的提高，針灸、導引(功能鍛煉)、中藥等中醫療法因其治法多樣、療效突出、優勢獨特逐漸受到青睞[4]。我們采用基于古方“洪寶丹”、“截血膏”研制而成的腰部疾患經驗方——姜黃活血止痛膏聯合系統功能鍛煉外貼用于緩解術后可能出現的殘留腰背疼痛，促進腰椎術后病人功能恢復，收到好的臨床療效。現報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2018年2月～2019年8月脊柱外科進行椎間融合術病人100例，按手術先后順序運用隨機數字表法將其分為治療組(系統功能鍛煉聯合姜黃活血止痛膏)50例、對照組(系統功能鍛煉)50例。治療組男26例，女24 例；年齡37～69歲，平均年齡(51.74±8.34)歲；病程2～13年，平均(5.47±2.59)年；均因腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥病史接受手術治療。對照組男27例，女23例；年齡39～69歲，平均年齡(52.06±7.66)歲；病程2～12年，平均(5.55±2.24)年；均因腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥病史接受手術治療。兩組病人年齡、性別、原發疾病、術前VAS評分、JOA評分等一般資料比較差異無統計學意義。試驗方案經醫學倫理委員會審核通過。納入標準：(1)腰椎融合術后；(2)年齡18～70歲；(3)遵循本試驗研究的治療方法，停用其他治療方法；(4)自愿加入本試驗研究，并簽訂知情同意書，能堅持隨訪。排除標準：合并腰椎骨折、嚴重骨質疏松、骨結核、骨腫瘤者；合并嚴重內科疾病；合并脊髓型頸椎病；曾有腰椎手術史或已接受其他治療，可能影響本研究治療效應指標觀測者；精神病病人。中止剔除標準：(1)治療過程中出現嚴重不良事件，根據醫師判斷應中止臨床試驗；(2)試驗期間病人病情持續惡化有可能發生危險事件，根據醫生判斷應該停止臨床試驗。

二、方法

1.治療方法：入院后完善相關檢查，腰椎CT或 MRI檢查明確診斷，由同一組醫師行后路開窗減壓、椎間融合、釘棒內固定術，術后兩組病人均常規使用預防感染、脫水、消炎、營養神經、止痛、預防消化性潰瘍等對癥支持治療。治療組在此基礎上采用系統功能鍛煉聯合姜黃活血止痛，對照組僅進行系統功能鍛煉。系統功能鍛煉方法：(1)術后第1天行踝關節背伸跖屈康復訓練：用力、緩慢、全范圍屈伸踝關節，5分鐘/組，1組/小時。(2)術后第2天增加屈伸膝關節功能鍛煉：用力、緩慢、全范圍屈伸膝關節，5分鐘/組，1組/小時。(3)術后第3天增加直腿抬高康復訓練：被動或主動直抬腿練習，仰臥位，在可承受的程度完成直抬腿動作，同時進行微動牽伸，可由家屬幫助2～3次/日。(4)術后第4～7天增加腹肌等長收縮：仰臥位，上身向前、向上方向抬起用力(但只是腹部肌肉用力，勿引起動作)，腹肌繃緊，腰部向下壓床面，50～100次/日；腰背肌等長收縮練習：仰臥位，做挺身動作，但只是腰部肌肉用力，勿引起動作，感到腰背肌收縮即可，50～100次/日。(5)術后第7～14天增加直抬腿練習：伸膝后直腿抬高至足跟離床15 cm處，保持至力竭為1次，5～10次/組，2組/日，如可輕松完成，可用枕頭沙袋等重物為負荷增加難度；站立及平衡練習：在腰部支具保護下下床站立，雙足分離，與肩同寬，腳尖正向前，下肢及腰腹肌肉收縮，努力控制身體正直姿勢，保持平衡，在可控制身體平衡范圍內前后左右交替移動重心，爭取可達到移動向一方單腿完全負重站立，5～10分鐘/次，2次/日。(6)術后第14～30天增加半橋式：仰臥位，兩腿彎曲至90度，頭后部著床，兩上肢自然放松，用力將腰背及臀部抬起，至可承受范圍內最高程度，保持10秒，10秒保持/次，每次間隔5秒，10～20次/組，2～4組/天；“反卷”腹肌練習：仰臥，屈髖屈膝，雙足平放床面固定身體，雙手上舉，指尖朝向天花板，上身抬起收縮腹肌使肩部離床(不彎腰)，在無痛前提下保持力竭為1次，5次/組，2～3組/天。姜黃活血止痛膏由片姜黃、天花粉、生地、赤芍、白芷等組成，由蜂蜜、高粱酒調配而成，從術后第3天開始，貼敷于腎俞、環跳、委中等有效腧穴達到活血化瘀、疏通經絡的作用，1次/天，皮膚過敏或潰爛者禁用。該藥由湖北六七二中西醫結合骨科醫院藥房提供。

2.療效評定：病人入院后建立隨訪檔案。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、JOA腰痛疾患療效評分標準[6]，于術前1天以及術后第1天、7天、14天、30天進行評價評定臨床療效。

三、 統計學分析

結果

1.所有病人術后無感染或重要神經血管損傷，順應性良好，治療期間無退出病例。

2.術后第1天，治療組和對照組間，VAS、JOA評分間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后7、14、30天治療組VAS、JOA評分優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1、表2。

表1 兩組病人不同時間點VAS評分比較分)

表2 兩組病人不同時間點腰椎JOA評分比較分)

討論

腰椎融合術剝離對軟組織的損傷、術區血腫及瘢痕粘連、術后長期臥床所致的腰背肌萎縮及肌力下降等是術后下腰痛發生的主要原因[5]。因此,就預防下腰痛的發生而言，首先應明確診斷，術前準確定位，術中輕柔操作，避免過度牽拉椎旁肌，避免損傷椎管內神經血管靜脈叢，嚴格止血等；術后合理用藥，并積極進行功能康復鍛煉。手術傷筋耗血，術后血行脈外，瘀血內生，導致腫痛；津血虧虛，筋骨絡脈失養，脈絡不通，不通則痛。因此，術后應活血化瘀、通經活絡治療。對于腰椎融合術后功能恢復及術后下腰痛的預防，我們采用系統功能鍛煉聯合姜黃活血止痛藥膏穴位貼敷的診療模式，獲得良好療效。

自制姜黃活血止痛藥膏由片姜黃、天花粉、生地、赤芍、白芷等組成，用蜂蜜及高粱酒調制。方中天花粉解毒消腫；赤芍清熱涼血、活血祛瘀止痛；白芷散結消腫止痛；片姜黃破血行氣、通經止痛；生地、蜂蜜解毒殺菌、清熱涼血止血、養陰生津。諸藥合用共奏活血化淤、消腫止痛之效。腰椎術后，氣血瘀滯，經絡閉阻，宜活血行氣，舒暢經絡。中醫學認為“腰痛”主要累及督脈、足太陽膀胱經和足少陽膽經，故可將姜黃活血止痛藥膏貼敷于腎俞、環跳、委中等有效腧穴達到活血化瘀、疏通經絡的作用。現代醫學研究認為，從姜黃中提取的姜黃素有較好的抗炎作用[6]。姜黃活血止痛膏以姜黃為君藥，其貼敷后可促進局部組織炎性物質的吸收，促進機體恢復。

研究表明，功能鍛煉能有效改善腰背部疼痛及功能障礙等臨床癥狀，對于腰部疾患及腰椎術后意義重大[7]。目前，關于腰椎融合術后具體康復措施多由脊柱外科醫師根據個人經驗進行指導，個體差異較大，且功能鍛煉的方法與開始進行的時間節點目前尚存爭議。我們根據臨床經驗將有效的功能鍛煉方式進行了梳理，總結出一套適用于腰椎術后的系統功能鍛煉，應用于臨床多年，取得較好的臨床療效。腰椎術后早期進行系統功能鍛煉能快速降低手術應激，促進腸道蠕動，主張在有效控制疼痛的基礎上應盡早開始進行功能鍛煉。盡早且有效的系統功能鍛煉能夠改善血液循環，改善腰部肌肉耐力和強度，增強腰部肌力的協調性和柔韌性，提高脊椎的穩定性，從而盡量恢復脊椎最佳力學動態平衡，極大地降低了術后腰背肌僵硬的風險。功能鍛煉在古代被稱為“導引”，是人們通過肢體運動防治疾病、增進健康的有效方法。術后通過功能鍛煉可促進氣血運行，活血化瘀，消除腫痛；氣血運行通暢，新血生成，可濡養經脈骨骼關節，經絡舒暢，通則不痛。術后功能鍛煉符合傳統醫學提倡的“動靜結合與筋骨并重”原則，可促進病人早日康復。本研究結果顯示，治療后第1天，治療組和對照組間VAS、JOA評分比較，差異無統計學意義。治療后7天、14天、30天，治療組JOA評分優于對照組，病人神經功能恢復得到明顯改善，差異有統計學意義；VAS評分低于對照組，疼痛程度明顯減輕，差異有統計學意義。這表明系統功能鍛煉聯合姜黃活血止痛膏貼敷對腰椎融合術后病人神經功能的恢復及疼痛的改善有明顯促進作用，療效確切，可提高病人的生活質量。本研究觀察時間較短，對于中遠期療效尚有待更多高質量、多中心的臨床研究進行驗證。