持續低負壓吸引結合引流細管在胸腔鏡術后快速恢復中的應用

陳偉 吳正國 朱林 王清北 呂振才

胸外科微創手術可以減輕病人痛苦，減少術后并發癥，縮短住院時間，使病人快速從手術創傷中恢復[1]。目前，微創胸外手術在各家醫院得到越來越多的重視[2]，甚至有醫院專門建立起快速恢復病房。我院從2017年開始，逐漸探索出胸外科胸腔鏡微創術后快速恢復的一些有益方法：使用持續低負壓吸引結合引流細管，改進術后引流，以減少術后氣胸，血胸，肺不張等并發癥的發生，做到盡早拔除胸腔引流管，輔以病人早期下床活動，取得了一些經驗。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2020年12月胸外科微創手術病人87例，均為肺結節,氣胸,胸膜,縱隔疾病病人。隨機分為兩組，實驗組47例，男27例，女20例；左側胸腔鏡手術19例，右側28例；氣胸手術27例，肺楔狀切除16例，胸膜疾病1例，縱隔腫瘤3例，年齡15～81歲，中位年齡38歲。對照組 40例，男18例，女22例；左側胸腔鏡手術18例，右側21例，雙側胸腔鏡同期手術1例；氣胸手術23例，肺楔狀切除16例，縱隔腫瘤1例。兩組一般資料有可比性。

二、方法

1.實驗組：胸外科胸腔鏡微創手術結束后，放置10F、12F、14F等型號的引流細管作為胸管，從操作孔或鏡孔處放入，完成縫皮操作后，麻醉師膨肺，麻醉復蘇等待期間，胸管連接三腔負壓調壓水封瓶，外接手術室的負壓吸引，將三腔負壓水封瓶負壓調至-6至-10 cm H2O。考慮到越細的引流管內徑越狹窄，負壓在較狹窄的內徑中有可能衰減，因此10F型號的細胸管，負壓調至-10 cm H2O，14F型號的細胸管，負壓可調至-6 cm H2O。引流低負壓控制標準為：使用低負壓后，可見水封瓶內水柱隨呼吸周期波動，在呼氣相均勻排出氣體，吸氣相不排氣，從而能避免使用過大負壓產生的胸腔損傷及引流液偏多的不良后果[3]，我們稱之為“呼氣相排氣”。手術結束，改平臥位后，低負壓吸引也可引流出術中胸腔積液，特別是在拔除氣管插管前后，病人嗆咳明顯，胸腔積氣、積液排出明顯增多，引流更為徹底。術后安返病房，負壓三腔水封瓶同樣連接上病室墻壁設備帶的負壓吸引[4]。大部分病人在術后數小時～十數小時，排氣、排液基本結束，此時，無論呼氣相還是吸氣相，三腔水封瓶均無氣泡外溢，提示肺復張已基本完成。術后24小時常規行床邊坐位胸片，48小時行胸部CT檢查，以了解胸部積氣、積液、肺不張等情況。同時，鼓勵病人咳嗽、排痰。

2.對照組：胸腔鏡手術結束后，放置18、20、22、24F型號中等粗細引流胸管，從操作孔或鏡孔處放入，在完成縫皮操作后，胸管連接上普通單腔或雙腔水封瓶，不接負壓。術后24小時常規行床邊坐位胸片，48小時行胸部CT檢查，以了解胸部積氣、積液、肺不張等情況，以中等粗細胸管常規引流，不接負壓，并鼓勵病人咳嗽、排痰。

3.兩組實驗指標控制(1)：拔除胸腔引流管指征：經過放射科雙人評判，胸片或CT檢查證實，術后氣胸肺壓縮≤10%，術后血胸每日引流量≤100ml以下者，可拔除胸管。術后第1、2、3天，統計兩組拔除胸管人數占比。(2)術后胸腔引流總量：統計每位病人術后帶管期間每天引流出的胸液之和，進行兩組每位病人胸液總量之間的統計學比較。(3)兩組術后24小時斷面胸管內胸液乳酸脫氫酶含量比較：術后24小時，用注射器抽取每位病人胸管內胸液10 ml。比色法測定胸管內胸液乳酸脫氫酶(LDH)的測定值，并進行兩組統計學比較。

4.術后康復訓練：使用微信步行計數功能，一般由術后第3天拔除胸管開始，每日計數步數，直至出院回到家中1～3個月，術前肺功能較好病人，術后第1周末，微信上指導每天步行步數要達到2 000步，第2周結束時為4 000步，第3周為6 000步，每天可以分早、中、晚多批次累計完成上述步數指標，每次步行以感到出汗、心慌、胸悶作為停止信號。慢性COPD病人，肺功能較差，康復訓練量減半，指導訓練時間延長至5～6個月。

5.拔除胸管后3～5天，門診換藥復查時攝標準后前位胸片，所有病例殘余氣胸均≤5%。胸片上，無明顯胸腔積液。

三、統計學處理

結果

1.兩組術后拔管時間比較見表1。胸片或CT檢查證實，術后氣胸肺壓縮≤10%，血胸每日引流量≤100 ml以下者，可拔除胸管。實驗組29例術后1天拔管，18例術后2天拔管，沒有延長至第3天拔管的病例。對照組術后1天、2天、3天拔管人數分別為10例、21例、9例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結果表明，實驗組術后拔管快，帶管時間短。

表1 兩組每天拔管例數比較(例)

2.兩組術后胸腔引流總量比較：實驗組術后胸腔引流總量(289±35)ml,對照組(291±42)ml,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3.兩組術后24小時斷面胸管內胸液乳酸脫氫酶含量比較：術后24小時，注射器抽取胸管內胸液10 ml。實驗組胸液乳酸脫氫酶平均含量為(1 240±219)U/L，對照組為(1 229±331)U/L，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

4.兩組均無嚴重并發癥及死亡病例。拔除胸管后3～5天，門診攝片復查，所有病例殘余氣胸均≤5%，無明顯胸腔積液。

討論

目前，關于胸腔手術后是否常規使用負壓吸引，臨床上還沒有一致意見。王曉東等[3]研究表明，術后48小時胸腔積液內LDH水平增高，預示著負壓對胸腔胸膜有一定的損傷，同時發現引流液偏多，但該研究認可了負壓引流可以縮短術后氣胸量和拔管時間。有研究表明，人體正常功能殘氣位胸膜腔負壓為-5 cm H2O，吸氣時胸膜腔負壓增大，平靜吸氣末為-8 cm H2O。呼吸困難時，用力吸氣可達-30 cm H2O[5]。我們設計外接負壓為-6至-10 cm H2O，接近人體正常功能殘氣位-5 cm H2O，吸氣相和呼氣相該負壓基本恒定在-6至-8 cm H2O的低負壓狀態，在呼氣相排氣，盡可能減少對胸膜腔的干擾、損傷。

有研究認為，胸腔閉式引流外接負壓可減少自發性氣胸或術后氣胸的肺復張時間、術后帶胸管時間，縮短住院時間，利于快速恢復[6-7]。特別是對于肺大皰、肺外野結節手術病人，術中使用直線切割閉合器肺楔形切除，術中沒有游離肺門、肺段動靜脈，切緣整齊，閉合較好，很少有肺漏氣及肺漏血[8]。我們在實驗組后期手術中，常規使用12F、14F引流細管，甚至是艾貝爾8F穿刺引流豬尾細管，由原切口處引出；術后第2、3天復查，排氣、排液滿意后，直接拔除引流細管，痛苦小，恢復快。但由于細管管腔較狹窄,排氣阻力大，必須外接負壓才能引流出積氣、積液。采用呼氣相排氣技術，實現最小負壓吸引，大致在-6至-10 cm H2O，能實現持續均勻負壓吸引排氣。病人術后臥床休息時均進行持續負壓吸引排氣，大部分在術后數小時～十數小時，氣泡不再外溢，排氣基本結束，提示肺復張已基本完成。如下床活動或上衛生間，可暫時拔除外接負壓管，帶胸腔引流細管和三腔瓶下床活動。

采用細胸管，甚至是艾貝爾穿刺引流的8F超細胸管，管壁相對較柔軟，術后患側肺慢慢復張，細管管壁易彎曲，夾雜在復張肺和胸壁之間，加之負壓持續吸引，慢慢排盡胸腔殘余積氣，利于肺完全復張。較粗的胸管韌性強，后期往往直接抵在復張的肺葉上，反而對肺組織造成壓迫性損傷，局部水腫充血，增加滲出。同時，因細管外徑細，在單孔胸腔鏡手術時，從切口直接引出，無需另做切口引流；拔管也極為方便，可以直接從傷口處拔除；傳統粗管引流時，為防止漏氣，拔管口局部要置線打結，閉合引流口等，操作繁瑣，增加疼痛。我們術后早期拔除引流細管后，病人痛苦小，更有利于早期下床活動[9]。

低負壓吸引結合引流細管在快速恢復中起到較好的效果，主要應用在肺大皰、肺外野楔狀切除等簡易手術中，對于需要游離肺門、肺段動靜脈，肺斷面較大，長時間漏氣等較為復雜肺手術中的應用，本研究尚缺少資料。