非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌病人在膀胱灌注化療期間性功能狀況的影響因素分析

李連紅 施柳輝 施飛 王翔

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌占膀胱癌新發(fā)病例的75%～85%[1]。根據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診治指南》2014版指南推薦，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)，中、高危的病人術(shù)后需行1年的膀胱灌注治療以及定期的膀胱鏡檢查。TURBT、膀胱灌注治療、膀胱鏡檢查均為“微創(chuàng)”操作，對(duì)病人性功能的影響容易被忽視。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在討論癌癥的直接及后續(xù)治療影響時(shí)，生活質(zhì)量至關(guān)重要。性生活作為生活質(zhì)量的一個(gè)基本組成部分受到越來越多的關(guān)注。以往的研究多關(guān)注肌層浸潤(rùn)性膀胱癌病人術(shù)后性功能障礙的情況[2]。因此，本研究通過調(diào)查非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌病人在膀胱灌注治療期間的性功能現(xiàn)狀，分析可能的影響因素，為臨床醫(yī)生改善該類病人的性生活質(zhì)量提供可靠的科學(xué)依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

采用橫斷面調(diào)查的方法，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的通過，調(diào)查前，研究人員將介紹本研究的目的、意義和方法，并獲得研究對(duì)象的書面知情同意。2020年2月～6月，以上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院門診行膀胱灌注治療的198例淺表性膀胱癌病人為研究對(duì)象。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌中危、高危的病人術(shù)后膀胱灌注化療(每周1次，共8周，后每個(gè)月1次，共1年)和膀胱鏡檢查(每3個(gè)月1次)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法自行完成問卷；(2)合并其他部位惡性腫瘤；(3)年齡<18歲。由研究對(duì)象現(xiàn)場(chǎng)完成調(diào)查問卷，平均完成問卷時(shí)間15分鐘，再由研究人員核對(duì)后將問卷收回。

二、方法

1.一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料如性別，年齡，婚姻狀況，職業(yè)狀態(tài)，教育水平，吸煙史，高血壓病史等。疾病及治療有關(guān)資料如疾病狀態(tài)(初發(fā)或復(fù)發(fā))、灌注化療藥物。其他相關(guān)資料包括：對(duì)性生活的態(tài)度，灌注前性生活頻率，目前性生活頻率，術(shù)后是否接受醫(yī)護(hù)人員對(duì)性生活的指導(dǎo)。

2.淺表性膀胱癌病人特異性量表(EORTC QLQ-NMIBC24)中文版：共24個(gè)條目、11個(gè)領(lǐng)域(尿路癥狀、身體的不適、胃腸道癥狀、灌注治療的問題、對(duì)將來的擔(dān)心、性功能、享受性生活程度、男性性功能問題，女性性功能問題)。各條目得分采用1～4分，功能子量表得分越高，表明功能狀態(tài)越好；相反，癥狀子量表及單項(xiàng)癥狀得分越高，表明癥狀越明顯，生存質(zhì)量越差。

3.女性性功能指數(shù)量表(FSFI)及國(guó)際勃起功能評(píng)分表(IIEF-5)。

4.與伴侶交流的評(píng)估量表：該量表包括十個(gè)問題，評(píng)估病人向配偶談?wù)撍麄兣c癌癥有關(guān)的感受和擔(dān)憂的程度。病人被問及10個(gè)與膀胱腫瘤相關(guān)的領(lǐng)域的問題(腫瘤治療方式、身體不適癥狀、治療費(fèi)用的擔(dān)心、與配偶關(guān)系的擔(dān)心、與其他人關(guān)系的擔(dān)心、身體形象的擔(dān)心、工作相關(guān)問題、負(fù)面情緒、對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼、性功能及性生活遇到的問題)，對(duì)于每個(gè)問題，受訪者被要求對(duì)他們與配偶間的交流程度進(jìn)行打分，6分制，從0(從不談我的感受)到5(“談我所有的感受”)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

共發(fā)出問卷309份，6例病人不能自行完成問卷，5例病人拒絕參加問卷調(diào)查，4例問卷重要信息缺失。共收回問卷294份，其中96例(32.6%)病人在行膀胱灌注前的2年內(nèi)無(wú)性生活，灌注治療期間也無(wú)性生活，故不進(jìn)入數(shù)據(jù)分析。最終198份問卷中，男性163例，女性35例，年齡41～79歲，平均年齡(61.55±8.84)歲，一般資料詳見表1。

表1 病人的一般情況(例)

84例病人灌注期間停止性生活，114例有性生活的病人性生活頻率較灌注前減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=30.47,P=0.000)。86.51%的男性及88.00%的女性病人存在不同程度的性功能障礙。47%的病人擔(dān)心性生活會(huì)“污染”對(duì)方。7.5%的病人灌注期間性生活方面接受過醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)。詳見表2。

表2 性生活的問卷結(jié)果(例)

灌注期間病人存在不同程度下尿路癥狀(21.27±9.67)，三種灌注藥物的下尿路癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.31,P=0.74)。停止性生活的病人有較重的下尿路癥狀(22.91±9.63和14.59±8.82,t=4.785,P=0.000)。72%病人表示擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)及未來的治療，52%的病人對(duì)膀胱鏡檢查、灌注化療擔(dān)心。詳見表3。

表3 EORTC QLQ-NMIBC24部分結(jié)果、IIEF-5、FSFI結(jié)果

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌病人與配偶交流的主要內(nèi)容是如何治療疾病、經(jīng)濟(jì)問題等，而對(duì)悲傷的情緒、復(fù)發(fā)的恐懼、性健康的擔(dān)憂交流較少。停止性生活的病人與有性生活的病人相比，性功能及性生活與伴侶交流得分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.69±0.55，1.75±1.08,t=-8.974,P=0.000)。詳見表4。

表4 與伴侶交流的評(píng)估量表結(jié)果

討論

在膀胱灌注化療期間，頻繁的經(jīng)尿道操作灌藥、定期的膀胱鏡檢查、灌注藥物的副作用、對(duì)疾病復(fù)發(fā)及經(jīng)尿道操作的恐懼等，都可能導(dǎo)致病人性功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)性生活態(tài)度上，27.77%的病人表示 “無(wú)所謂”，39.89%的病人表示“一般”，只有32.32%的病人認(rèn)為性生活“重要或很重要”。廖波等[1]對(duì)普通中老年人群的調(diào)查顯示，53.21%的人認(rèn)為性生活重要。這可能因病人身患癌癥之后，會(huì)有“命第一，性可有可無(wú)”的想法，也可能與錯(cuò)誤的認(rèn)知有關(guān)。調(diào)查中，37.87%的病人“不知道”性生活是否會(huì)影響疾病的康復(fù)，17.67%的病人認(rèn)為性生活會(huì)影響疾病的康復(fù)。42.42%的病人在灌注化療期間停止了性生活，114例病人灌注期間仍有性生活，但性生活的頻率較前顯著減少；114例有性生活的病人中，86.51%的男性及88.00%的女性病人存在不同程度的性功能障礙。國(guó)外研究顯示，在非灌注化療期間，60%的男性非肌層浸潤(rùn)性膀胱病人存在勃起功能障礙，62.5%的女性病人存在陰道干澀[2]。姚曉濤等[3]對(duì)普通中老年人群的男性調(diào)查顯示，勃起功能障礙的發(fā)生率為34.9%。說明非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌病人在膀胱灌注化療期間性功能受到較大的影響。

影響病人性功能的因素是多方面綜合交互作用的，其中主要有疾病和治療相關(guān)因素、心理因素、認(rèn)知因素、醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人有關(guān)性的健康指導(dǎo)、性伴侶的支持等。膀胱灌注化療主要副作用是化學(xué)性膀胱炎，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及血尿，而下尿路癥狀是勃起功能障礙獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。BCG灌注化療可導(dǎo)致短暫的男性性欲降低和勃起功能障礙并在1個(gè)月后改善[5]。進(jìn)一步比較表柔比星、表柔比星、吉西他濱三種藥物對(duì)下尿路癥狀的影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但停止性生活的病人有較重的下尿路癥狀。故減輕病人的下尿路癥狀可能會(huì)改善病人的性功能。術(shù)后定期的膀胱鏡檢查是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌病人隨訪的首要方式。硬性膀胱鏡檢查已被證明會(huì)引起短暫的勃起功能障礙和性欲下降，而膀胱軟鏡在疼痛、焦慮、性生活滿意度方面較硬鏡都體現(xiàn)出較好的優(yōu)勢(shì)[6]。故提高膀胱鏡檢查的舒適度，對(duì)保護(hù)病人的性功能有積極意義。

心理因素是影響非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌病人性功能的重要原因。我們的調(diào)查顯示，72%病人表示擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)及未來的治療方式，52%的病人對(duì)膀胱鏡檢查、灌注化療擔(dān)心。國(guó)外報(bào)道顯示，TURBT術(shù)后抑郁、焦慮對(duì)勃起功能、性滿意度造成較大影響，而心理干預(yù)能夠改善病人的心理狀況及性生活質(zhì)量[7]。故臨床醫(yī)生對(duì)灌注化療病人心理的健康應(yīng)予以評(píng)估，必要時(shí)可建議前往心理專科門診就診。

多數(shù)膀胱癌病人對(duì)灌注治療認(rèn)識(shí)不足。對(duì)宮頸癌病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)性生活的認(rèn)知障礙會(huì)嚴(yán)重阻礙病人治療后對(duì)性的欲望和性功能[8]。國(guó)外研究也顯示，54%的病人對(duì)藥物或膀胱癌通過性生活“污染”對(duì)方表示擔(dān)心，而擔(dān)心“污染”對(duì)方是病人停止性生活的獨(dú)立影響因素[9]。故糾正病人對(duì)性健康以及膀胱灌注治療的錯(cuò)誤認(rèn)知是醫(yī)護(hù)人員工作的重要內(nèi)容。

泌尿系手術(shù)術(shù)后性生活的健康指導(dǎo)是醫(yī)護(hù)人員工作的一部分。國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，有61.72%的醫(yī)護(hù)人員從不主動(dòng)關(guān)心老年病人的性健康問題[10]。國(guó)外報(bào)道，74%的宮頸癌病人認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)她們治療后的性生活，62%的宮頸癌病人表示醫(yī)護(hù)人員從未對(duì)她們?cè)谥委熀缶陀嘘P(guān)性方面進(jìn)行指導(dǎo)，那些從未接受過醫(yī)護(hù)人員對(duì)性方面指導(dǎo)的病人與對(duì)照組全國(guó)常模比較表現(xiàn)出更復(fù)雜的性方面的問題[11]。本調(diào)查顯示，只有7.5%的病人術(shù)后接受過醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)。所有病人就性生活遇到的問題均未主動(dòng)詢問過醫(yī)生，說明病人對(duì)自己的性生活關(guān)注不夠。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人性健康方面的指導(dǎo)，以改善病人的性生活質(zhì)量。

伴侶支持是癌癥病人社會(huì)支持的重要組成部分。本研究顯示，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌病人與配偶交流在悲傷的情緒、復(fù)發(fā)的恐懼、性健康的擔(dān)憂交流極少。Marc等[12]研究發(fā)現(xiàn)，非肌層浸潤(rùn)膀胱癌病人很少向他們的伴侶透露他們所有與性健康有關(guān)的擔(dān)憂。病人和伴侶坦誠(chéng)地討論性生活問題往往可以克服疾病的干擾和生理功能障礙，促進(jìn)健康的性生活[13]。Mehta等[14]的研究表明，癌癥病人對(duì)如何與伴侶討論性行為感到不舒服或不知如何討論，故鼓勵(lì)就性生活問題和伴侶進(jìn)行交流應(yīng)作為醫(yī)護(hù)人員工作的一部分。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)性健康教育，以提高病人性生活質(zhì)量。