加速康復外科理念在老年局部進展期腎癌病人圍手術期中的應用

李曉燕 羅翠 王婷 陳小艷 施悅 劉濤

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指應用各種循證醫學證據優化的處理措施，緩解或減少心理、生理應激反應，減少術后并發癥，使病人達到加速康復的一種多模式、多學科、多人員參與的圍手術期管理方法[1]。ERAS理念已在國內外得到廣泛推廣，并證實能使病人廣泛受益[1-4]。但由于老年病人受年齡、全身系統功能衰退等諸多因素的影響，ERAS存在一定的爭議。目前，尚無ERAS用于局部進展期RCC老年病人圍手術期的相關研究報道[3]。因此，本研究結合老年局部進展期RCC病人的特點和大循證醫學證據，制定了ERAS處理措施，探討ERAS應用于老年局部進展期RCC病人圍手術期的安全性和臨床療效，取得了顯著效果，現報道如下。

對象與方法

一、對象

選取2015年6月-2020年6月武漢大學中南醫院泌尿外科收治的100例局部進展期RCC病人作為研究對象。采用隨機數字表法，分為對照組和ERAS組各50例。兩組病人的年齡、性別、腫瘤分期、手術時間、術中出血量等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)術前確診為單側局部進展期RCC且擬行腹腔鏡下根治性腎切除術；(2)60歲≤年齡<75歲；(3)未放化療；(4)能夠進行良好溝通；(5)均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他腫瘤或遠處轉移；(2)伴有認知障礙、心理異常或有精神系統疾病史及家族史；(3)合并嚴重的臟器功能障礙；(4)重度營養不良；(5)生活不能自理、活動受限、無法配合完成本研究。

二、方法

對照組采用常規措施，ERAS組采用多學科協作護理模式：成立ERAS小組，成員統一接受培訓學習，制定針對老年局部進展期RCC病人的ERAS措施和實施計劃，建立ERAS專用病房。具體干預措施見表1。

表1 對照組和ERAS組圍手術期處理措施比較

觀察指標：手術時間、術中出血量、首次排氣、排便時間、住院時間、并發癥發生情況、再入院率(出院30 d內)、護理滿意度，以及術后第5天的疼痛程度、C反應蛋白(CRP)水平。疼痛程度評估采用視覺模擬評分法(VAS)[5]，分值為0～10分，0分為無任何疼痛感，10分為極度疼痛，隨分值增加疼痛程度不斷加重，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。護理滿意度評價采用我院護理部制作的選項式調查問卷，該量表由非常滿意、比較滿意和一般和不滿意組成，護理滿意例數=非常滿意+比較滿意例數。出院后1個月，通過門診、電話、微信等方式進行隨訪，了解病人術后恢復情況。

三、統計學方法

結果

1.兩組病人術后情況對比：與對照組相比，ERAS組病人術后首次排氣時間、排便時間、住院時間均顯著縮短(P<0.05)，而術后VAS評分、CRP水平和術后30 d再入院率，對照組與ERAS組差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組病人術后情況對比

2.兩組病人術后并發癥發生情況對比：對照組病人肺部感染、不完全性腸梗阻、惡心嘔吐并發癥發生率要顯著高于ERAS組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病人術后并發癥發生情況對比(例,%)

3.兩組病人護理滿意度對比：ERAS組病人的護理滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組病人護理滿意度對比(例,%)

討論

圍手術期ERAS相關措施可分為術前、術中和術后三個部分。本研究成立了ERAS醫護團隊，采取住院預約制度，對隨機分組到ERAS組的病人，由專人進行術前宣教，尤其是對于基礎疾病比較多、長期吸煙飲酒、營養不良的病人，我們會詳細告知糾正辦法，并安排復查，同時適當延長入院的時間，這樣可以最大限度地按照ERAS的要求執行術前準備，提高病人對手術的耐受性。在腸道準備方面，ERAS組病人不推薦術前洗腸和口服瀉藥。研究表明，術前洗腸和服用瀉藥不僅會增加病人的痛苦，而且容易引起腸道水腫、水電解質失衡、腸道菌群紊亂以及誘發術后腹瀉[6]，此外，大量研究表明，在實施結直腸癌手術前不做腸道準備，并不會增加術后感染和吻合口漏的發生率[7-10]。兩組在其他方面，比如禁食水時間、預防性抗生素的使用、備皮等比較差異無統計學意義。

在手術中，ERAS相關措施有手術切口和方式的選擇、體溫控制、術中補液、胃管、尿管及引流管的留置時間等方面內容，在這些措施中，手術醫生發揮著關鍵作用。本研究結果表明，ERAS組中部分病人術前常規留置胃管并于麻醉結束前拔除，不僅有利于減輕術中腸道積氣、避免腸管擴張，而且術后出現肺部感染的病人只有2例，低于對照組病人肺部感染的發生率。

在手術后，ERAS的相關措施包括鎮痛、補液、進食水時間、早期活動等，這些措施的執行力度直接關系到病人的康復速度。本研究中，ERAS組術后鎮痛采用MMA方案[11]，而對照組采用PCIA方案，兩組病人VAS評分比較差異無統計學意義。ERAS組術后首次排氣、排便時間、住院時間均顯著縮短，可能與PCIA內含的舒芬太尼等阿片類藥物對胃腸道功能恢復影響較大有關。在術后進食水方面，ERAS組術后早期(術后4～6 h)飲水，可以減少輸液量、降低老年病人的循環負荷，增加病人術后食欲、方便早期活動，加速病人術后康復[12]；在術后補液方面，ERAS組補液量隨著病人每日進食水的增加而減少。本研究發現，ERAS組病人術后第5天時的CRP水平，與對照組相比差異無統計學意義，說明盡早恢復老年病人術后飲食、逐步減少術后補液量，是安全有效的，對于老年局部進展期RCC病人，并不會因為輸液量的減少，導致術后感染加重，反而能夠加快病人的術后康復速度。

綜上所述，在老年局部進展期RCC病人的圍手術期中實施ERAS，有利于促進病人術后康復、減少并發癥，值得臨床推廣。同時，我們也希望其他醫療中心能提供更多的高質量臨床證據進一步改進優化ERAS相關措施，從而制定出更加符合國人的ERAS指南。