PET/MR輔助診斷腦膠質瘤術后假性進展一例

唐勇 吳鶴鳴 樊友武 李翔 史巖 邵國強

病人，男性，66歲，因“口齒不清3小時余”于2019年5月入院。入院檢查：神志清楚，精神萎靡，言語欠流利，查體可配合。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸部無明顯抵抗，四肢肌力肌張力基本正常，生理反射存在，病理反射未引出。完善頭顱磁共振(MR)平掃+增強檢查(圖1)，術前診斷考慮為左側額葉深部高級別膠質瘤可能，行腫瘤切除術，術后常規病理結果顯示，高級別膠質瘤，考慮膠質母細胞瘤，WHO Ⅳ級。分子病理結果顯示，異檸檬酸脫氫酶(IDH)野生型，染色體Ip/19q完整，端粒酶逆轉錄酶(TERT)突變型(突變率42.82%)，O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉移酶(MGMT) 啟動子區甲基化陽性(甲基化率62.77%)。病人術后第5天復查頭顱MR提示腫瘤切除完全(圖2)，順利出院2周后進一步行標準同步放化療，放療方案為三維適形(3D-CRT)技術，常規分次放療，照射總劑量為60 Gy，2.0 Gy/次，分割30次，每天1次。同步化療方案為在放療期間每日服用替莫唑胺膠囊75 mg/m2,連續服用42天，休息4周，進行替莫唑胺單純輔助化療方案(150～200 mg/m2,連續服用5天，休息23天，持續6個周期)。術后5個月，病人同步放化療結束并已完成2個周期替莫唑胺單純輔助化療后，因口齒不清再次復查頭顱MR提示腫瘤復發可能(圖3)，同時病人出現邏輯混亂、記憶力下降、行走不能等癥狀，收住神經外科，在我院核醫學科完善18F-氟脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發射計算機斷層顯像(PET)/MR檢查結果提示，術后膠質增生可能，符合假性進展(圖4)。根據假性進展診斷結果，未行手術治療，給予小劑量貝伐單抗(5 mg/kg，每2周1次)減輕水腫，甘露醇(100 ml，每天3次)脫水降顱壓，激素(甲潑尼龍，40 mg，每天1次)治療，3周后病人癥狀明顯改善，復查頭顱MR提示，原可疑腫瘤復發強化灶已基本消失，且術區周圍水腫明顯減輕(圖5)。囑出院后繼續行替莫唑胺單純輔助化療方案，定期復查。

圖1 術前頭顱MR提示高級別膠質瘤可能

圖2 術后第5天復查頭顱MR提示腫瘤切除完全

圖3 術后5個月再次復查頭顱MR可見原術區及周圍可疑占位，強化灶，伴大片水腫

圖4 18F-FDG PET/MR檢查提示低代謝、低灌注，考慮為膠質瘤術后假性進展

圖5 對癥治療3周后再次復查頭顱MR提示強化范圍縮小，水腫減退，符合假性進展診斷

討論腦膠質瘤是最常見的顱內原發性腫瘤，5年病死率在腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌，導致腦膠質瘤死亡率高的主要因素是腫瘤復發率極高[1]。因此，雖然手術切除是膠質瘤治療的主要方式，但術后的放化療和定期復查同樣重要。但膠質瘤的臨床影像復雜多變，尤其接受手術切除及放化療后，如病人臨床癥狀加重，頭顱MR上出現新發強化灶，除了要考慮腫瘤復發外，還有可能是假性進展或放射性壞死的影像表現[2-3]。

腦膠質瘤的假性進展，定義為腦膠質瘤病人在接受單純放療或同步放化療后出現原病灶區新的增強病灶或原增強病灶范圍擴大的影像學表現，由于該現象與腫瘤復發極為相似，故臨床上稱之為假性進展。出現腫瘤假性進展的臨床表現與腫瘤復發非常相似，不僅早期出現頭痛等高顱壓癥狀，隨之也會出現神經缺失癥狀，如肢體無力，甚至偏癱和失語等。在MR上顯示大片的長T1和長T2異常信號灶，內有不規則的強化灶，占位效應明顯。假性進展的發生機制目前尚不完全明確，考慮放化療導致毛細血管通透性改變和血腦屏障破壞，引起相對增強區域出現。根據文獻報道，假性進展在膠質母細胞瘤病人中的發生率為21%～47%[4]。如被誤判為腦膠質瘤復發或進展，可導致治療方案的錯誤終止或外科手術過早介入，最終增加治療風險和住院費用，影響治療結果。

目前，腦膠質瘤的檢查首選MR，常規 MR主要顯示腦膠質瘤的占位效應及侵襲范圍，并且可以幫助判斷有無合并出血、壞死以及瘤周水腫組織等不同信號強度差異。多模態MR包括彌散張量磁共振成像(DTI)、灌注功能磁共振成像(PWI)和磁共振波譜成像(MRS)等特殊成像，其不僅能反映腦膠質瘤的形態學特征,還可以體現腫瘤組織的功能及代謝狀況。然而，在接受放射治療和化學藥物治療的情況下，由于放射線或化療藥物引起血腦屏障滲漏，可能導致腫瘤的MR影像具有非特異性，使MR的應用受到制約。由于MR增強掃描在診斷腦膠質瘤術后進展方面存在一定的局限性，一些新的影像學技術逐漸被應用到對假性進展的鑒別中來[5]。PET輔以特定核素示蹤劑則可以準確反映腫瘤細胞的生理、生化及物質代謝等信息，協助MR顯像診斷鑒別腫瘤[6]。

PET/MR與PET/CT檢查相比的優勢在于：一方面明顯減少了病人接受CT掃描時的輻射劑量，具有更高的安全性；另一方面可發揮MR對于軟組織分辨率高、掃描方式多、能夠檢測人體內化學環境與功能信號的能力；此外結合PET技術探測放射性核素在人體內分布情況，具有更精確發現病變位置和性質的能力。PET/MR檢查的臨床應用，將PET與MR在相同部位對兩種數據同時采集的不同影像圖像進行精確融合與配準，保證所獲得圖像信息在空間和時間上更好地匹配與互補。尤其在神經系統性疾病和腫瘤性疾病的早期診斷和鑒別上起到更好的效果[1,6]。

針對高度懷疑膠質瘤假性進展的病人，應首先明確病人放化療的治療史，如放療后3～6個月內即出現新發臨床癥狀，復查MR見術區新發強化灶，則應重點排除有無假性進展的可能。為進一步明確，有條件的單位可推薦PET/MR 檢查，如PET示蹤劑及MR灌注、波譜等成像提示病灶呈低灌注、低代謝，則傾向于假性進展的診斷。對高度懷疑假性進展的病人，尚未出現進行性顱高壓危象，則不應急于外科手術干預，可先進行小劑量貝伐單抗減輕水腫，抑制血管生成，甘露醇脫水，激素試驗性治療。如臨床癥狀有所緩解或改善，應繼續保守觀察，一般3～4周左右復查頭顱MR觀察影像學變化。對于占位效應明顯，出現顱高壓危象，脫水治療效果不佳的病人，如果手術部位相對安全，仍可以考慮手術切除病灶，依靠組織病理來明確診斷。目前，組織病理學仍然是腦膠質瘤假性進展或復發診斷的金標準，PET/MR檢查仍無法完全替代[7]。