合并膀胱逼尿肌無力的前列腺增生患者激光治療的臨床觀察

郭 光， 劉萃龍*， 王希友

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)海軍臨床學(xué)院， 北京 100048； 2.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心泌尿外科， 北京 100048)

膀胱逼尿肌功能障礙和膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)是引起老年男性排尿困難常見原因，前者常為膀胱逼尿肌無力(detrusor underactivity，DU)，而后者常由前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)引起。前列腺手術(shù)可解除BPH引起的BOO，但是對(duì)DU效果不佳。合并DU的BPH患者手術(shù)受益與風(fēng)險(xiǎn)多年來一直是一個(gè)存在爭(zhēng)論的問題[1]。Blaivas等[2]認(rèn)為手術(shù)后排尿困難癥狀改善不明顯，不能解決DU患者的排尿功能障礙，而且從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，DU患者的排尿功能更差，對(duì)比手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與收益后，認(rèn)為不應(yīng)為合并DU的BPH患者行前列腺手術(shù)。Drake 等[3]認(rèn)為雖然術(shù)后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)、最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)均有明顯改善，但術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)約為43%。Mitchell等[4]研究發(fā)現(xiàn)78%的合并DU的BPH患者在接受手術(shù)治療6個(gè)月后，膀胱收縮力顯著恢復(fù)，94.7%的患者可以自主排尿。

臨床醫(yī)生及合并DU的BPH患者都有患者術(shù)后排尿癥狀改善不理想的顧慮，從而使患者失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致許多病人長(zhǎng)期留置尿管或膀胱造瘺管，嚴(yán)重降低了生活質(zhì)量。前人研究采用的前列腺手術(shù)方法多為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)，而1 470 nm雙效能激光和綠激光具有創(chuàng)傷小、止血好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已應(yīng)用于臨床多年，但針對(duì)合并DU的BPH患者治療的專項(xiàng)研究尚鮮見報(bào)道。為此，分析了2017年1月—2019年11月用激光治療合并DU的BPH患者的資料，以及手術(shù)效果，為研究DU的前列腺增生患者進(jìn)行激光治療的安全性及臨床療效提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組10例，年齡58～88歲，平均70.0歲。患者均有排尿困難癥狀，術(shù)前泌尿系彩超、直腸指診、膀胱鏡檢查及尿動(dòng)力檢查明確前列腺增生診斷。尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果顯示：最大逼尿肌壓力 (Pdet,max)為20.5～49.5 cm H2O(平均35.3 cm H2O)，膀胱收縮指數(shù)(bladder contractility index，BCI)=Pdet,max+5Qmax，BCI<100為DU標(biāo)準(zhǔn)，本組BCI 為21～89(BCI<100)，線性被動(dòng)尿道阻力關(guān)系分級(jí)(linearized passive urethral resistance relation, linPURR)：3例出口梗阻，6例可疑出口梗阻，1例無出口梗阻，排除前列腺癌。術(shù)前長(zhǎng)期留置尿管引流尿液1例。前列腺超聲測(cè)得體積24.1～94.26 mL(平均46.7 mL)。術(shù)前Qmax0～9.7 mL/s[平均(4.4±0.6) mL/s]，IPSS為13～33(平均21.3±6.2)，生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life，QoL)為3～6(平均5.1±1.1)。

1.2 方法

1.2.1 尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)方法

應(yīng)用加拿大Triton尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀，進(jìn)行壓力-流率測(cè)定，linPURR區(qū)分梗阻級(jí)別。檢查體位為坐位，尿道內(nèi)置入7F雙腔測(cè)壓管，直腸內(nèi)置入單腔管測(cè)腹壓。向膀胱灌注生理鹽水，至患者不能耐受時(shí)，囑其排尿，尿液流 入集尿器，同步測(cè)定膀胱壓力、逼尿肌壓力和尿流率以及膀胱順應(yīng)性和容量。

1.2.2 治療方法

采用國(guó)產(chǎn)180 W高功率綠激光和1 470 nm半導(dǎo)體激光手術(shù)治療系統(tǒng)。激光電切鏡用德國(guó)Storz公司生產(chǎn)，F(xiàn)r26、12°及電視監(jiān)視系統(tǒng)。生理鹽水作沖洗液。采用椎管內(nèi)麻醉。激光鏡檢查膀胱和前列腺，確定前列腺、膀胱頸口、輸尿管口及精阜解剖位置。光纖連接激光器主機(jī)，將光纖頭端通過操作鏡鞘的操作通道送到尿道前列腺部。監(jiān)視器直視下，激光氣化切除前列腺組織，先由中葉開始切割、汽化，形成一通道，然后逐葉切除，直至切至前列腺假包膜，遠(yuǎn)端終點(diǎn)是精阜處，前列腺部形成圓形腔隙。凝血時(shí)降低功率，且改用凝血檔。觀察有無直腸損傷、膀胱損傷、輸尿管口損傷等。術(shù)畢，退鏡，壓迫膀胱觀察排尿情況。術(shù)后常規(guī)留置Fr 18～22三腔氣囊導(dǎo)尿管引流尿液和沖洗膀胱。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

10例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)中病人病情平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腦梗、心梗、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，無嚴(yán)重出血、輸血病例，無膀胱穿孔、直腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)畢沖洗液淡紅。術(shù)前前列腺堵塞膀胱頸口及尿道、術(shù)后形成圓形腔隙分別如圖1、圖2所示。手術(shù)時(shí)間40～130 min(平均70 min)。出血量10～20 mL(平均15 mL)。留置尿管時(shí)間4～12 d(平均5.4 d)，術(shù)后拔除尿管后能自行排尿，無尿潴留、尿失禁及尿道狹窄并發(fā)癥。術(shù)后Qmax由術(shù)前(4.4±0.6)mL/s增加至(13.9±5.7)mL/s(P<0.05)，IPSS、QoL分別從21.3±6.2和5.1±1.1下降到10.8±4.1和1.4±0.7，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表1所示。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，患者均能自行排尿，效果滿意，無尿潴留發(fā)生。

分辨率：1 181×1 087圖2 前列腺部尿道術(shù)后狀態(tài)Fig.2 Postoperative condition of the urethra of the prostate

表1 術(shù)前、術(shù)后Qmax、IPSS、QoL指標(biāo)的變化Table 1 Changes of Qmax, IPSS and QoL before and after operation

3 討論

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)定義膀胱逼尿肌無力(DU)為逼尿肌壓力低或逼尿肌收縮時(shí)間短，通常伴有尿流率低，導(dǎo)致膀胱排空時(shí)間延長(zhǎng)和/或不能在正常時(shí)間內(nèi)完成膀胱排空[5]。逼尿肌無力是一種力量和/或持續(xù)時(shí)間減少的收縮，其特征是逼尿肌壓力和尿流率降低，而膀胱出口梗阻(BOO)則是排尿時(shí)的阻塞，其特征是逼尿肌壓力增加和尿流量減少。膀胱逼尿肌功能正常以及流出道通暢是排尿正常的兩大先決條件，DU以及BOO均可導(dǎo)致排尿困難，排尿困難的程度由膀胱出口梗阻程度和膀胱逼尿肌功能狀況共同決定。

一般認(rèn)為BOO患者前列腺手術(shù)效果好，但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)DU的病人在前列腺手術(shù)后的預(yù)后不佳，長(zhǎng)期情況下也沒有比未治療的逼尿肌無力病人更好的預(yù)后，DU患者可能無法從手術(shù)治療中獲益。因此，許多學(xué)者認(rèn)為區(qū)分DU和BOO對(duì)于預(yù)測(cè)前列腺手術(shù)的結(jié)果非常重要[6]。 然而，目前觀點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議。一方面，沒有直接治療逼尿肌功能障礙的方法，治療重點(diǎn)仍是通過手術(shù)最大限度地減少出口阻力，以改善排尿困難；另一方面，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)不論術(shù)前是否存在DU，高功率綠激光或鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)術(shù)后臨床癥狀均有改善[7-8]，因而認(rèn)為無需術(shù)前明確有無DU，通過手術(shù)治療患者都能獲益。

1 470 nm雙效能激光和綠激光是兩種新的前列腺增生治療方式，根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)兩者均具有安全性好、效果好、創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快等特點(diǎn)[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)，激光治療的合并DU的前列腺增生患者術(shù)后IPSS、Qol、Qmax較術(shù)前均有改善，10例DU病人術(shù)后拔除尿管后均排尿滿意，在整個(gè)隨訪期間，患者均能自行排尿，無再次插管導(dǎo)尿的情況發(fā)生。結(jié)果表明，合并DU的前列腺增生患者非前列腺增生的絕對(duì)手術(shù)禁忌癥，這也說明激光治療合并DU的前列腺增生患者是有效的手術(shù)方式。Cho等[11]研究了有DU和無DU的HoLEP患者，結(jié)果表明：12個(gè)月時(shí)兩組患者的生活質(zhì)量和排尿效果均無差異，其結(jié)果也支持這個(gè)觀點(diǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)，所研究對(duì)象中，有6例膀胱出口可疑梗阻的患者術(shù)后排尿得到顯著改善，并未出現(xiàn)尿潴留再次置管的情況。1例無膀胱出口梗阻的病人也獲得了良好效果。原因在于：這些患者的膀胱鏡檢查結(jié)果均存在明顯的前列腺增生，而無出口梗阻的病人膀胱鏡下左側(cè)葉明顯增生，這表明在臨床上判定手術(shù)時(shí)除考慮尿動(dòng)力檢查下的膀胱出口梗阻結(jié)果外，還應(yīng)考慮膀胱鏡的檢查結(jié)果。衡怡伶等[12]實(shí)現(xiàn)了將序列膀胱內(nèi)窺鏡進(jìn)行三維場(chǎng)景重建，保留了更多的膀胱鏡檢查信息，更有利于術(shù)后總結(jié)，以及預(yù)測(cè)病人預(yù)后結(jié)局。

葉發(fā)根等[13]對(duì)12例合并DU的前列腺增生患者采用TURP和同期膀胱造瘺的方式進(jìn)行治療，初步治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)：75%患者恢復(fù)排尿，膀胱造瘺的目的是保障術(shù)中視野清晰，術(shù)后讓膀胱充分休息，有利于逼尿肌功能恢復(fù)。手術(shù)常規(guī)不行膀胱造瘺術(shù)，術(shù)中視野清楚，無水中毒并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無尿潴留重新置管情況發(fā)生。這可能是由于：①激光系統(tǒng)止血好，視野清晰，無需造瘺；②激光系統(tǒng)沖洗液為生理鹽水，而非注射用水，術(shù)中注意保證沖洗通路通暢，因此無水中毒并發(fā)癥發(fā)生；③病人例數(shù)少，有選擇偏倚可能。

激光治療前列腺增生的安全性早已得到公認(rèn)[14-17]，本次研究中也未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腦梗、心梗、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中出血少，無輸血病例。偶有出血凝血不良現(xiàn)象，分析原因可能是：組織塌陷阻擋了出血血管，能量無法到達(dá)因而無法有效凝血，此時(shí)可采取圍繞出血組織周圍汽化的方法，將阻擋的組織汽化掉，暴露出血管，凝血基本奏效。這說明激光治療合并DU的前列腺增生患者是安全的手術(shù)方法。

臨床上，針對(duì)尿動(dòng)力檢查結(jié)果示DU的前列腺增生病人，詳細(xì)告知其風(fēng)險(xiǎn)和益處，多數(shù)病人及家屬顧慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、預(yù)期效果差拒絕手術(shù)治療。因此，臨床例數(shù)相對(duì)較少，這是本研究的一個(gè)缺陷。

合并DU的前列腺增生患者通過激光微創(chuàng)手術(shù)能夠獲益，避免了留置尿管或膀胱造瘺引流尿液的問題，提高了患者的生活質(zhì)量，減輕了患者的痛苦。

4 結(jié)論

(1)經(jīng)尿道激光前列腺切除術(shù)治療合并膀胱逼尿肌無力的前列腺增生患者是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法,避免了留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺進(jìn)行引流尿液的問題，減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。

(2)在以后的臨床工作中遇見此類患者，充分告知患者及家屬激光手術(shù)治療的可能獲益與風(fēng)險(xiǎn)的前提下可嘗試手術(shù)，從而讓患者從中獲益。