穴位針刺聯合硬膜外麻醉在分娩鎮痛中的臨床應用價值*

郝小姣，肖 歡，趙 艷△

(上海市寶山區中西醫結合醫院：1.婦產科;2.麻醉科,上海 201900)

分娩疼痛為分娩過程中普遍存在的問題，不僅可影響產婦身心健康，也可誘發體內應激反應，直接影響產程進展、分娩方式。鎮痛方式較多，但并無一種絕對安全、有效，目前公認硬膜外阻滯鎮痛效果好，不良反應少，但會引發子宮收縮乏力、陰道助產率提升等問題。針刺鎮痛主要依據中醫針灸理論，通過刺激人體特殊穴位起到鎮痛的作用。本研究探討穴位針刺聯合硬膜外麻醉在分娩鎮痛中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年5月本院收治的90例產婦為研究對象，分為對照組、參考組、觀察組，每組30例。納入標準：(1)單胎初產婦；(2)經陰道分娩，頭位產婦；(3)無硬膜外麻醉和針刺禁忌。排除標準：(1)早產臨產；(2)胎位異常和胎盤早剝無法陰道順產；(3)有針刺操作禁忌證。對照組年齡22～29歲，平均(25.42±1.04)歲，孕周36～42周，平均(38.42±1.04)周，胎兒體重2 280～3 600 g，平均(3 102±110)g；參考組年齡20～28歲，平均(25.72±1.15)歲，孕周35～41周，平均(38.50±1.15)周，胎兒體重2 260～3 610 g，平均(3 112±100)g；觀察組年齡21～30歲，平均(25.54±1.12)歲，孕周35～41周，平均(38.57±1.17)周，胎兒體重2 380～3 640 g，平均(3 110±130)g。各組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

對照組采用穴位針刺，參考組采用硬膜外麻醉，觀察組采用穴位針刺聯合硬膜外麻醉。硬膜外麻醉：宮頸口擴張至3 cm時L3～L4硬膜外穿刺置管，1%利多卡因3 mL測試麻醉平面，確定硬膜外導管并未進入蛛網膜下腔、血管，連接好電腦微量注射鎮痛泵，采用自控泵鎮痛。注射0.1%羅哌卡(河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463)和舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172)0.5 μg/mL混合液至少5 mL，將其作為首劑量，4 mL/h微泵輸注混合液。自控泵鎮痛劑量3 mL，鎖定30 min。調整好麻醉平面，控制平面為T0～S5。當宮縮乏力且宮縮持續時間低于30 s、間隔時間長于3 min、增幅低于50 mm Hg時，催產素2.5 U加入5%葡萄糖500 mL,滴速為每分鐘8滴。維持子宮收縮正常稍低于正常水平。穴位針刺：患者取仰臥位，選針為31號2.0寸，主要選擇合谷、足三里、三陰交。針刺前需進行穴位消毒，醫生手部采用皂液清洗、酒精消毒。操作時避免毫針接觸操作者，必須接觸針體時，消毒、隔物，保持針身無菌。當患者宮口開3 cm時，舒張進針；左手拇指、食指撐開針刺穴位皮膚，使皮膚保持繃緊，右手持針，保持和皮膚呈90°垂直方式直接刺入穴位，以患者和醫者有感為宜。連接電針儀，將輸出電位器控制為0度，連接導線毫針電極夾、針柄，緩慢提升電流。癥狀狀態下，最適宜電流刺激強度為感覺閾至痛閾間，當患者宮口開全時取針。

1.3 觀察指標

(1)采用NPIS評分評估患者疼痛程度，總分10分，得分越高疼痛越嚴重。觀察各組患者血清β-內啡肽、5-羥色胺(5-HT)水平。(2)記錄操作過程中0 min、30 min、60 min、宮口全開時宮腔壓力。(3)觀察各組第二產程時間、潛伏期時間及活躍期時間。(4)記錄各組剖宮產率、催產素使用率、產鉗及剖宮產率、新生兒Apgar評分。新生兒Apgar評分標準：10分為健康新生兒，7分以下輕度窒息，4分以下重度窒息。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 各組疼痛指標比較

觀察組NPIS評分、5-HT水平低于對照組和參考組，血清β-內啡肽水平高于對照組和參考組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 各組疼痛指標比較

2.2 各組不同時間點宮腔壓力比較

觀察組操作過程中0 min、30 min、60 min、宮口全開時宮腔壓力與對照組、參考組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組宮腔壓力比較

2.3 各組產程相關指標比較

觀察組第二產程時間、潛伏期時間、活躍期時間與對照組、參考組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 各組產程指標比較

2.4 各組轉歸指標比較

觀察組剖宮產率、催產素使用率、產鉗或剖宮產率低于對照組、參考組，新生兒Apgar評分高于對照組、參考組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 各組轉歸指標比較

3 討 論

分娩后宮縮疼痛為分娩常見問題，常會對產婦生理、心理造成不良影響。現階段主要鎮痛方式為藥物鎮痛、非藥物鎮痛，藥物鎮痛時各種不良反應較多，非藥物鎮痛主要分為產前訓練、指導呼吸及針灸，但具體效果并無系統性分析[1-2]。

中醫早期即有針刺下胎記載，之后此種方式被廣泛應用，三陰交、合谷為常用下胎穴位。三陰交主要指足太陰脾經、足厥陰肝經及足少陰腎經交匯穴位[3]。合谷為手陽明經穴位，手陽明相較于督脈，督脈起自胞宮，上入腦部，可以促使宮縮，有理氣、行血、催產、調氣的效果。有研究提出，針刺三陰交、合谷可有效強化宮縮，減少鎮痛時間。硬膜外麻醉為常見的鎮痛方式，其主要通過調節硬交感神經，降低中樞神經疼痛刺激，抑制正反饋效應[4]。本研究顯示，觀察組疼痛評分更低，血清β-內啡肽、5-HT水平有明顯變化，差異有統計學意義(P<0.05)。具體原因可能為：當針刺聯合硬膜外麻醉后β-內啡肽水平持續升高，激活內源性鎮痛中樞，減少分娩疼痛信號傳導，繼而起到分娩鎮痛效果[2，5]。

本研究發現，觀察組操作過程中不同時間點宮腔壓力與對照組、參考組比較差異無統計學意義(P>0.05)。正常分娩過程中宮縮可隨著生產進展而逐步加強。有研究表明，硬膜外麻醉對產婦宮縮有一定抑制作用，主要表現為宮縮時間間隔延長，不同時間段宮腔壓力降低[6-8]。主要原因為硬膜外鎮痛可使交感神經對宮縮進行調節，繼而影響內源性催產素釋放；也和疼痛降低，逐步減弱對中樞神經系統刺激，使得正反饋被抑制有關。本研究中宮腔壓力并無較大差異，雖然觀察組聯合兩種方式鎮痛，產婦疼痛評分更低但并不影響宮縮，聯合鎮痛時對于分娩并無負面影響，同時也說明硬膜外麻醉對于分娩并無嚴重影響[9-10]。

本研究顯示，各組潛伏期、活躍期和第二產程時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。表明不同鎮痛方式對于產程和分娩時間并無直接影響，具體原因可能為雖然可起到鎮痛效果，但對于宮縮并無直接影響，因此分娩時間也并無較大差異。

觀察組剖宮產率、催產素使用率、產鉗或剖宮產率低于對照組、參照組(P<0.05)。可能原因為：當硬膜外鎮痛時為促使分娩會適當使用催產素，幫助產婦宮縮，聯合鎮痛時針刺三陰交、合谷等穴位可直接調節激素分泌，促使宮縮，進而加速產程進展，減少催產素的使用[11-13]。單獨使用硬膜外麻醉時產婦于第二產程失去下屏感，腹肌、肛提肌松弛可使得產婦下屏力減弱，進而助產率、剖宮產率升高。但聯合鎮痛時產婦可感知會陰收縮，且宮縮更為明顯，因此分娩過程更為順利[14]，新生兒Apgar評分也更高。

綜上所述，穴位針刺聯合硬膜外麻醉可有效降低疼痛評分，改善剖宮產率、催產素使用率、產鉗或剖宮產率、新生兒Apgar評分。