不同病因急性呼吸窘迫綜合征患者側臥位與俯臥位通氣治療效果分析

付祥真，羅霖，劉奎，田洲舟，蔣莉，陳麗

重癥監護病房的常見疾病急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的病死率一直居高不下。2016年一項包含50個國家29 144例重癥監護病房患者的流行病學調查顯示，ARDS患者占重癥監護病房患者總數的10.4%，而ARDS最終死亡數超過其患病數的35%［1］。ARDS患者的肺內肺泡塌陷、肺間質和肺泡水腫導致肺內分流和無效腔增加，功能肺明顯縮小［2］。俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）常用于改善肺的可復張性與不均一性分布，既往研究表明，超過80%的ARDS患者PPV后肺通氣狀態得到明顯改善［3-4］。

根據病因ARDS可分為肺內源性ARDS（primarily from pulmonary diseases，ARDSp）和肺外源性ARDS（primarily from extra-pulmonary diseases，ARDSexp）。誤吸、肺部感染、淹溺、有毒氣體吸入和肺創傷等是ARDSp的主要病因；毒血癥、重癥創傷（胸腔以外）、體外循環、復蘇時輸液過量和胰腺炎等是ARDSexp的主要病因［5］。臨床發現不同病因ARDS患者在體位變化通氣治療后的改善有差異，細分ARDS類型并進行個體化治療是ARDS治療的關鍵點［6］。重癥監護病房常用的治療體位有仰臥位、俯臥位和側臥位，治療中運用PPV需要較高的人力與環境要求，對于危重癥或限制性體位患者的護理及臨床觀察存在難度大、風險高的問題。側臥位通氣（lateral position ventilation，LPV）是近年來快速發展的治療策略，相較于PPV，其具有易實施、易護理、易觀察等優點。既往相關研究普遍樣本量偏小，分類更寬泛，將不同病因ARDS與不同體位變化通氣治療進行更詳細地分類對比研究，對ARDS的臨床治療策略有指導意義。因此，本研究收集療效最顯著的首次體位變化通氣治療數據，探討體位變化通氣治療在ARDS患者治療中的不同應用策略和價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入川北醫學院附屬醫院重癥醫學科2019年9月—2020年5月收治的85例ARDS患者為研究對象，本次發病期間尚未進行過體位變化通氣治療。本研究通過川北醫學院附屬醫院倫理委員會的批準（2020ER090-1），患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 參考2012年柏林診斷標準［7］：（1）起病時間：1周以內新發癥狀或惡化；（2）胸部影像：存在雙肺斑片樣影且不能單純用肺不張、結節或滲出解釋；（3）水腫原因：無法完全用心力衰竭或容量負荷過重解釋的呼吸衰竭，未發現危險因素時需排除靜水壓升高引起的肺水腫；（4）氧合指數（PaO2/FiO2）及分級：輕度為200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）

1.3 排除標準 （1）顱腦損傷、出血性腦卒中患者；（2）6個月內進行過胸科大手術；（3）嚴重循環不穩定的患者；（4）不宜行體位治療者如術后強迫體位、特殊麻醉等；（5）出現大面積皮下氣腫患者。

1.4 研究分組 根據病因及通氣方法分為ARDSp+LPV組（n=21），ARDSexp+LPV 組（n=21），ARDSp+PPV組（n=22），ARDSexp+PPV組（n=21）。

1.5 方法

1.5.1 基礎治療 患者均給予病因治療、營養支持、適度肌松、鎮靜鎮痛。鎮靜目標：Richmond躁動鎮靜量表（RASS）評分-3～-1分；鎮痛目標：重癥監護疼痛觀察量表評分0～2分。

1.5.2 基礎通氣模式 患者均經氣管插管或氣管切開后行機械通氣。參數設置：吸氧濃度≥40%，低潮氣量通氣：6～8 ml/kg，呼吸頻率：10～16 次/min，呼氣末正壓通氣：5～14 cm H2O。通氣模式：同步間歇指令通氣（SIMV-VC）。

1.5.3 體位變化通氣治療的實施方案 患者均先行仰臥位通氣（supine position ventilation，SPV），在肢體約束和嚴格鎮靜后開始變換體位通氣。LPV體位如下：肺部均一滲出患者，側臥方向隨機抽簽決定；若胸部電子計算機斷層掃描示一側肺滲出較多，則向另一邊側臥。通氣時用靠墊將患者臀部和腰背部托起，背部與床面呈70°～90°。PPV體位如下：頭偏向一側，雙肩及骨盆用軟墊保護，留出胸腹部空間，手臂向前自然伸展于頭兩側，超聲操作期間軀體向一邊側臥。治療期間若患者出現血流動力學不穩定、煩躁、心率異常上升或發現皮膚壓紅，則立即恢復為SPV。

1.5.4 數據采集與處理 監測患者體位變化前（SPV）和體位變化后0.5 h、1 h、2 h的各項指標變化，包括：（1）基線資料：年齡、性別、體質指數、體溫、心率、急性生理與慢性健康評估系統（APACHEⅡ）評分。（2）血氣分析監測（血氣分析儀型號：雷度ABL90）：PaO2/FiO2、動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。（3）呼吸力學監測（呼吸機型號：mindray sv600）：氣道峰壓（Ppeak）、呼吸淺快指數（RSBI）、氣道平臺壓（Pplat）和靜態肺順應性（Cst）。RSBI=呼吸頻率（次/min）/潮氣量（L）。（4）重癥超聲監測（超聲機器型號：mindray M9）：重癥心臟超聲監測左房室瓣環平面收縮位移（MAPSE）、右房室瓣環平面收縮位移（TAPSE）、左心輸出量（CO）、平均動脈壓（MAP）、左心室射血分數（LVEF）、下腔靜脈直徑（IVC-D）、左心室舒張早期E峰與左房室側壁瓣環舒張期e'比值（E/e'）。重癥肺部超聲監測患者SPV、體位變化后1 h和體位變化后2 h指標變化，PPV時采用PLUE方案，將背部分為3個部分，每部分等分為上、中、下3個區，雙側共16個肺檢查區域。LPV時采用BLUE-PLUS方案，檢查者模擬患者雙手大小置于患者一側前胸壁為參考劃分4個區，加上背部肩胛下2個區，雙側共12個肺檢查區域。超聲影像中未出現或出現B線低于3條記0分，B線超過3條記1分，B線密集并融合記2分，肺實變及出現支氣管充氣征記3分，所有肺區域得分相加即得肺超聲（lung ultrasound score，LUS）評分。由于LPV、PPV采用不同的肺超聲檢查方案，所以LUS評分在組間比較有一定誤差，因此本研究中引入了平均LUS評分（LUS評分/檢查區域數）來進行分析。（5）心功能指標監測：氨基末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）。（6）預后情況：患者28 d死亡率和并發癥發生率。

1.6 統計學方法 使用IBM SPSS Statistics統計軟件（Version 19.0）進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較使用Bonferroni方法，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用雙變量Pearson相關性分析方法分析平均LUS評分與PaO2/FiO2的相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 4組患者年齡、性別、體質指數、體溫、心率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。4組患者APACHEⅡ評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 四組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of four groups of patients

2.2 血氣分析和呼吸力學參數比較 PaO2/FiO2在時間和方法上存在交互作用（F交互=3.760，P交互<0.001），時間在PaO2/FiO2上主效應顯著（F時間=158.784，P時間<0.001），方法在PaO2/FiO2上主效應顯著（F組間=7.769，P組間=0.006）。SaO2在時間和方法上存在交互作用（F交互=2.954，P交互<0.001），時間在SaO2上主效應顯著（F時間=4.708，P時間=0.007），方法在SaO2上主效應顯著（F組間=8.090，P組間<0.001）。PaO2在時間和方法上存在交互作用（F交互=3.591，P交互<0.001），時間在PaO2上主效應顯著（F時間=4.961，P時間=0.006），方法在PaO2上主效應顯著（F組間=101.876，P組間<0.001）。4組ARDS患者體位變化0.5 h、1 h和2 h時的PaO2/FiO2和PaO2高于SPV時，差異有統計學意義（P<0.05）。ARDSexp+LPV患者體位變化0.5 h、1 h和2 h時的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSp+LPV組，差異有統計學意義（P<0.05）；ARDSexp+PPV組患者體位變化0.5 h、1 h和2 h時的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSp+PPV組，差異有統計學意義（P<0.05）。ARDSexp+PPV組患者體位變化0.5 h、1 h和2 h時的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSexp+LPV組，差異有統計學意義（P<0.05）；ARDSp+PPV組患者體位變化0.5 h、1 h和2 h時的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSp+LPV組，差異有統計學意義（P<0.05）。4組患者體位變化2 h時的SaO2高于SPV時，差異有統計學意義（P<0.05）。PaCO2、Ppeak、RSBI、Pplat、Cst在時間和方法上不存在交互作用（P>0.05），時間在 PaCO2、Ppeak、RSBI、Pplat、Cst和上主效應不顯著（P>0.05），方法在PaCO2、Ppeak、RSBI、Pplat、Cst上主效應不顯著（P>0.05），見表2。

表2 四組患者血氣分析與呼吸力學參數比較（±s）Table 2 Comparison of arterial blood gas and respiratory mechanical parameters in four groups during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

表2 四組患者血氣分析與呼吸力學參數比較（±s）Table 2 Comparison of arterial blood gas and respiratory mechanical parameters in four groups during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

注：SPV=仰臥位通氣，PaO2/FiO2=氧合指數，SaO2=動脈血氧飽和度，PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓，Ppeak=氣道峰壓，RSBI=呼吸淺快指數，Pplat=氣道平臺壓，Cst=靜態肺順應性；與SPV比較，aP<0.05；與ARDSp+LPV組比較，bP<0.05；與ARDSexp+LPV組比較，cP<0.05；與ARDSp+PPV組比較，dP<0.05

SaO2（%）SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h ARDSp+LPV 組 21 119.46±39.15 130.45±42.40a 142.18±45.73a 160.65±54.65a 96.04±2.15 95.93±2.77 96.06±2.52 96.15±2.56a ARDSexp+LPV 組 21 151.75±29.07 163.25±23.51ab 177.66±18.11ab192.23±14.85ab 95.91±0.60 95.51±1.14 96.56±0.81 96.51±1.05a ARDSp+PPV 組 22 127.23±34.63 160.46±46.23ab 181.21±48.53ab204.31±52.02ab 96.40±2.35 97.94±1.19 97.85±1.36 97.80±1.62a ARDSexp+PPV 組 21 169.79±18.38 188.97±26.95acd202.07±25.40acd221.50±21.27acd 97.48±1.71 97.55±1.72 97.89±1.47 98.09±1.54a F值 F交互=3.760，F組間=7.769，F時間=158.784 F交互=2.954，F組間=4.708，F時間=8.090 P值 P交互<0.001，P組間<0.001，P時間<0.001 P交互<0.001，P組間=0.007，P時間<0.001組別 例數 PaO2/FiO2（mm Hg）images/BZ_44_1414_511_1436_541.pngPaCO2（mm Hg）SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h ARDSp+LPV 組 64.57±19.99 70.38±21.02a 76.91±23.79a 87.12±29.93a 36.71±6.30 36.63±5.81 36.71±6.43 36.55±6.13 ARDSexp+LPV 組 65.47±4.38 71.07±4.47ab 78.27±10.28ab 85.74±17.78ab 40.05±3.94 40.29±3.80 36.96±2.70 36.26±2.96 ARDSp+PPV 組 66.01±11.93 85.57±26.12ab 97.29±29.71ab 109.97±35.26ab 37.97±4.92 37.72±5.17 37.04±5.10 35.59±6.03 ARDSexp+PPV 組 89.09±21.30 99.68±27.83acd 106.83±29.30acd117.29±30.94acd 37.65±10.88 38.78±9.82 38.07±9.82 39.15±9.98 F值 F交互=3.591，F組間=4.961，F時間=101.876 F交互=2.050，F組間=0.274，F時間=2.543 P值 P交互<0.001，P組間=0.006，P時間<0.001 P交互=0.143，P組間=0.843，P時間=0.092組別 PaO2（mm Hg）images/BZ_44_1341_977_1362_1007.pngRSBI SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h ARDSp+LPV 組 26.69±3.77 27.85±3.11 29.08±2.22 28.01±2.80 9.54±3.55 8.54±2.18 8.92±2.56 9.54±1.98 ARDSexp+LPV 組 26.85±2.91 29.69±1.49 32.08±1.98 28.12±3.65 15.15±5.91 14.15±5.77 14.03±5.23 13.77±4.73 ARDSp+PPV 組 27.08±4.05 28.23±3.70 29.85±2.44 28.62±3.20 8.69±4.96 8.77±4.38 9.11±4.02 9.62±3.38 ARDSexp+PPV 組 29.46±2.99 30.54±2.40 31.69±2.63 29.54±2.37 8.85±4.78 8.69±4.37 8.69±4.09 8.77±3.77 F 值 F交互=2.027，F組間=2.235，F時間=1.354 F交互=1.334，F組間=2.623，F時間=2.334 P 值 P交互=0.115，P組間=0.101，P時間=0.347 P交互=0.221，P組間=0.097，P時間=0.115組別 Ppeak（cm H2O）images/BZ_44_1349_1453_1371_1483.pngCst SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h ARDSp+LPV 組 23.77±5.78 25.92±3.71 26.38±2.63 25.38±3.52 35.08±7.68 29.85±7.01 32.77±7.34 33.77±6.86 ARDSexp+LPV 組 26.01±5.37 25.46±4.68 25.54±3.67 25.62±4.09 37.08±6.30 34.69±5.85 34.92±2.75 38.23±4.38 ARDSp+PPV 組 25.46±5.43 25.92±4.91 26.46±3.15 26.31±4.23 34.15±8.63 31.31±8.91 33.92±8.74 32.85±8.69 ARDSexp+PPV 組 28.46±5.83 26.31±3.77 24.31±3.33 24.38±3.80 28.77±8.17 27.85±6.89 30.46±6.21 31.62±6.81 F值 F交互=1.027，F組間=1.804，F時間=0.374 F交互=1.186，F組間=0.826，F時間=0.992 P值 P交互=0.446，P組間=0.209，P時間=0.726 P交互=0.339，P組間=0.521，P時間=0.411組別 Pplat（cm H2O）images/BZ_44_1349_1923_1371_1952.png

2.3 重癥超聲結果比較 LVEF在時間和方法上存在交互作用（F交互=2.704，P交互=0.041），時間在LVEF上主效應顯著（F時間=45.342，P時間<0.001），方法在LVEF上主效應顯著（F組間=5.437，P組間=0.003）。

4組ARDS患者體位變化1 h和2 h的LVEF高于SPV時，差異有統計學意義（P<0.05）。MAPSE、TAPSE、CO、MAP、IVC-D、E/e'，以及NT-proBNP在時間和方法上不存在交互作用（P>0.05），MAPSE、TAPSE、CO、MAP、IVC-D、E/e'，以及NT-proBNP在時間上主效應不顯著（P>0.05），MAPSE、TAPSE、CO、MAP、IVC-D、LAC、E/e'在方法上主效應不顯著（P>0.05），NT-proBNP在方法上主效應顯著（P<0.05），見表3。

表3 四組患者重癥超聲比較（±s）Table 3 Comparison of severe ultrasound in four groups during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

表3 四組患者重癥超聲比較（±s）Table 3 Comparison of severe ultrasound in four groups during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

注：MAPSE=左房室瓣環平面收縮位移，TAPSE=右房室瓣環平面收縮位移，CO=左心輸出量，MAP=平均動脈壓，LVEF=左心室射血分數，IVC-D=下腔靜脈直徑，E/e'=左心室舒張早期E峰與左房室側壁瓣環舒張期e'比值，NT-proBNP=氨基末端腦鈉肽前體；與SPV比較，aP<0.05

TAPSE（cm）SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h ARDSp+LPV 組 21 1.18±0.25 1.20±0.16 1.29±0.21 1.34±0.30 1.61±0.31 1.76±0.37 1.63±0.28 1.70±0.22 ARDSexp+LPV 組 21 1.37±0.39 1.38±0.27 1.39±0.25 1.48±0.28 1.89±0.06 1.99±0.16 1.93±0.28 1.99±0.12 ARDSp+PPV 組 22 1.23±0.40 1.33±0.22 1.23±0.28 1.21±0.33 1.49±0.34 1.49±0.45 1.61±0.37 1.68±0.28 ARDSexp+PPV 組 21 1.41±0.27 1.31±0.24 1.29±0.21 1.35±0.27 1.73±0.23 1.67±0.32 1.59±0.30 1.81±0.18 F 值 F交互=2.319，F組間=1.019，F時間=1.393 F交互=3.210，F組間=1.477，F時間=2.073 P 值 P交互=0.060，P組間=0.396，P時間=0.261 P交互=0.133，P組間=0.421，P時間=0.328組別 例數 MAPSE（cm）images/BZ_45_1391_511_1413_540.pngMAP（mm Hg）SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h ARDSp+LPV 組 4 077±1 543 4 023±1 365 4 049±1 369 4 428±1 566 90.36±10.18 89.26±9.00 88.72±8.86 89.19±6.14 ARDSexp+LPV 組 4 504±2 056 5 007±1 630 4 873±1 480 5 024±1 656 91.68±4.07 92.82±8.57 95.56±8.08 94.52±6.19 ARDSp+PPV 組 3 929±1 934 4 034±1 872 3 951±1 765 4 098±1 829 86.96±4.69 87.29±7.28 90.37±10.62 89.58±7.82 ARDSexp+PPV 組 4 901±1 525 5 081±1 586 5 041±1 508 5 308±1 540 104.52±8.16 101.16±6.12 99.77±4.46 98.04±2.26 F值 F交互=2.073，F組間=1.305，F時間=2.564 F交互=3.386，F組間=1.610，F時間=1.028 P值 P交互=0.078，P組間=0.288，P時間=0.109 P交互=0.087，P組間=0.201，P時間=0.392組別 CO images/BZ_45_1349_980_1371_1010.pngIVC-D（cm）SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h ARDSp+LPV 組 54.01±6.14 54.52±5.49 56.25±6.23a 56.25±4.60a 1.71±0.28 1.84±0.32 1.85±0.23 1.75±0.20 ARDSexp+LPV 組 61.34±4.76 63.51±4.73 64.67±4.82a 63.25±4.70a 1.93±0.21 1.93±0.15 1.87±0.11 1.81±0.15 ARDSp+PPV 組 51.94±7.70 53.75±9.54 55.27±9.22a 56.02±7.12a 1.78±0.35 1.78±0.36 1.78±0.21 1.78±0.20 ARDSexp+PPV 組 57.77±5.41 59.31±5.73 62.27±6.81a 61.70±5.11a 1.63±0.33 1.77±0.20 1.78±0.12 1.79±0.12 F值 F交互=2.704，F組間=5.437，F時間=45.342 F交互=2.441，F組間=1.295，F時間=1.278 P值 P交互=0.041，P組間=0.003，P時間<0.001 P交互=0.084，P組間=0.291，P時間=0.297組別 LVEF（%）images/BZ_45_1346_1453_1368_1483.pngNT-proBNP（ng/L）SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h ARDSp+LPV 組 6.18±2.23 6.21±1.81 6.29±2.03 6.15±1.71 10 747±9 188 10 268±8 987 9 519±8 987 9 106±8 390 ARDSexp+LPV 組 4.65±1.91 4.89±1.74 4.88±1.76 4.94±1.54 7 090±8 117 5 367±6 269 5 196±6 186 4 932±5 906 ARDSp+PPV 組 5.80±2.62 6.10±1.85 4.09±1.95 6.57±1.72 16 028±13 314 15 766±1 326 15 641±12 804 14 380±11 701 ARDSexp+PPV 組 4.37±2.01 4.35±1.87 5.38±2.11 5.53±1.87 4 678±5 982 3 101±3 483 2 978±3 188 2 793±3 023 F 值 F交互=0.314，F組間=2.779，F時間=0.214 F交互=1.889，F組間=2.231，F時間=1.440 P 值 P交互=0.669，P組間=0.106，P時間=0.732 P交互=0.132，P組間=0.047，P時間=0.207組別 E/e'images/BZ_45_1348_1923_1370_1952.png

2.4 平均LUS評分比較 平均LUS評分在時間和方法上存在交互作用（F交互=21.929，P交互<0.001），時間在平均LUS評分上主效應顯著（F時間=1 504.116，P時間<0.001），方法在平均LUS評分上主效應顯著（F組間=59.392，P組間<0.001）。4組ARDS患者體位變化1 h和2 h的平均LUS評分低于SPV時，差異有統計學意義（P<0.05）。ARDSexp+PPV組和ARDSp+PPV組患者體位變化1 h和2 h時的平均LUS評分與ARDSexp+LPV組和ARDSp+LPV組比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 患者平均LUS評分變化比較（±s）Table 4 Comparison of mean lung ultrasound score in four groups during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

表4 患者平均LUS評分變化比較（±s）Table 4 Comparison of mean lung ultrasound score in four groups during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

注：LUS=肺超聲

組別 例數 平均LUS評分SPV 體位變化1 h 體位變化2 h ARDSp+LPV組 21 1.85±0.20 1.68±0.22 1.51±0.22 ARDSexp+LPV組 21 1.36±0.16 1.16±0.18 0.95±0.21 ARDSp+PPV組 22 1.80±0.12 1.58±0.13 1.33±0.14 ARDSexp+PPV組 21 1.31±0.12 1.03±0.12 0.76±0.11 F 值 F交互=21.929，F組間=59.392，F時間=1 504.116 P 值 P交互<0.001，P組間<0.001，P時間<0.001

2.5 平均LUS評分與PaO2/FiO2相關性分析 體位變化前和變化后平均LUS評分與PaO2/FiO2均呈負相關（SPV：r=-0.439，P<0.001；體位變化1 h：r=-0.348，P=0.001；體位變化2 h：r=-0.327，P=0.002），見圖1。2.6 并發癥及預后 治療期間未發現明顯并發癥，4組患者28 d死亡率分別為14.2%（3/21）、9.5%（2/21）、13.6%（3/22）和9.5%（2/21）。4組患者28 d死亡率比較，差異無統計學意義（χ2=1.333，P>0.05）。

圖1 患者平均LUS評分與 PaO2/FiO2 相關性分析Figure 1 Correlation between the mean lung ultrasound score and PaO2/FiO2 in ARDS patients during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

3 討論

ARDS是一種由不同的致病途徑導致相似臨床表現的綜合征，具有多種多樣的基礎病理類型［8］。其可由肺實質的直接損傷或通過循環傳播的間接系統性損傷引起。ARDS患者的肺部改變類似于“海綿肺”：當海綿從水中移出時，水會在重力作用下從海綿頂部到底部緩慢流失。同理，ARDS患者的肺水腫增加了肺的重力性胸腔壓力，將氣體從肺泡腔擠出，導致肺泡塌陷，引起通氣/血流比值失衡，當體位變化時壓迫解除，上述改變可以重新恢復［9］。自1967年定義ARDS以來，經過了50多年的研究，肺保護性策略、限制性液體復蘇策略和PPV等干預措施均有了長足進步，但ARDS對人類仍然充滿了威脅。體位變化通氣治療是ARDS有效的治療策略之一，在重癥監護病房廣泛應用。迄今為止，尚缺乏不同病因ARDS與不同體位通氣之間的療效對比分析，本研究發現ARDSp與ARDSexp實施相同體位變化通氣的治療效果有一定的差異，LPV與PPV的治療效果對比也存在一定的差異。

本研究結果顯示，ARDS患者的PaO2/FiO2和PaO2隨著體位變化的時間增加而改善明顯，再次說明體位變化通氣治療是有效的ARDS治療策略。相同體位變化下的ARDSexp患者在體位變化后各時間段的PaO2/FiO2和PaO2改善程度高于ARDSp患者，提示ARDSexp患者從體位變化中獲益更多。可能的原因是不同病因ARDS患者肺上均有大量滲出及透明膜形成，但ARDSexp患者肺間質水腫更明顯，其肺內通氣重新分布速度與局部跨肺壓的改變程度優于ARDSp患者［10］。同時，相同病因的ARDS患者經PPV治療在體位變化后各時間段的PaO2/FiO2和PaO2改善程度高于LPV。其原因可能是同樣重力性胸腔壓力梯度改變下，PPV對肺部病變的不均一性改善程度、肺復張和功能殘氣量的增加程度和肺內分流的減少程度均優于LPV［11］。另外，在呼吸力學參數Ppeak、RSBI、Pplat、Cst的比較上顯示，ARDS患者在體位變化前后呼吸力學是穩定的，這與 MEZIDI等［12］的研究相符合，不同體位對呼吸力學的影響是復雜的，胸壁彈性的變化是體位變化對呼吸力學影響的主要機制，而這個變化程度極小。通過重癥超聲獲得的血流動力學數據中，ARDS患者的LVEF在體位變化1 h后改善，其可能的機制為體位變化通氣治療改善ARDS患者因缺氧導致的肺動脈高壓，從而降低右心負荷，左心房壓相應降低，使左心順應性改善［13-14］。LUS評分是對ARDS患者肺通氣的改變與進展預測有幫助的一種半定量評估方式，既往研究中常用來評估肺部通氣改變情況［15］。本研究中因不同體位選用不等量的檢查區域，故使用平均LUS評分來進行評價，結果顯示，ARDS患者的平均LUS評分隨著體位變化的時間增加而明顯改善，同時相同體位變化下的ARDSexp患者體位變化后平均LUS評分改善程度優于ARDSp組，這與PaO2/FiO2的變化情況一致。PPV患者與LPV患者的平均LUS評分改善程度間并無顯著差異，提示ARDS患者在兩種體位變化方式中同等獲益。相關分析顯示，所有ARDS患者平均LUS評分與PaO2/FiO2的變化是基本同步的，呈顯著負相關，即肺通氣情況越差則平均LUS評分越高。這種關聯提示，LUS評分可幫助評估ARDS患者肺通氣狀態。本研究中，左心室收縮功能評價指標CO、MAPSE，左心室充盈壓評價指標E/e'，右心收縮功能評價指標TAPSE，循環評價指標IVC-D、平均動脈壓和NT-proBNP等在體位變化前后均無明顯改變，提示LPV和PPV對患者心肌收縮泵血和體循環正常運轉無明顯影響，說明ARDS患者在體位變化前后血流動力學是穩定的。

重癥超聲是重癥醫生床旁快速有效評估患者病情的工具，本研究引入了該技術用于ARDS患者的心肺功能評估，可以與其他相關指標協同應用。LUS評分在體位變化通氣治療中可動態觀察ARDS患者肺通氣區域容積變化，評估各時間段的病理生理特性。LUS評分聯合PaO2/FiO2可以對ARDS 患者病情變化進行更全面地監測判斷。另外，不同體位通氣的ARDS患者PaO2/FiO2改善有差異而肺通氣改變無明顯差異，原因可能是PaO2/FiO2改善的敏感度要高于肺通氣。PaO2/FiO2和LUS評分的結果提示，PPV對肺通氣改善稍優于LPV。

GUéRIN 等［16］和蔣文芳等［17］的研究已表明 PPV在ARDS治療策略中的安全性。本研究進一步將PPV和LPV在ARDS治療中的安全性和有效性進行比較，證明了LPV使ARDS患者肺通氣得到改善，但改善程度要弱于PPV。LPV具有“低風險、低難度、低成本”等優點，是大多數醫院重癥監護病房有限條件下安全有效的ARDS治療策略。在醫療環境復雜的地方應首先考慮LPV。2016年一項前瞻性國際患病率研究發現，PPV僅被用于32.9%的ARDS患者中，應用率較低［18］。本研究結果得出，ARDS患者均能從早期開展體位變化通氣治療中獲益，臨床上應及早進行肺通氣評估并根據患者病情與治療環境靈活選用LPV或PPV。ARDS患者的快速精準化體位變化通氣治療是未來的熱點之一。

本研究存在一定局限：研究為單中心，樣本量有限，在收集臨床數據的時候，不能完全排除因患者個人因素或患病嚴重程度不同如APACHEⅡ評分差異等造成的偏倚。相關大規模隊列研究將有助于驗證所得結論。

綜上所述，ARDS患者的精準化體位變化通氣治療是未來的趨勢。ARDSexp患者體位變化通氣治療改善優于ARDSp患者，PPV與對肺通氣改善優于LPV，但復雜環境下應首先考慮LPV。

作者貢獻：付祥真進行研究設計與實施、資料收集整理、統計分析和撰寫論文并對文章負責；羅霖、劉奎和田洲舟進行研究實施、評估、資料收集；蔣莉進行寫作指導；陳麗進行質量控制、寫作指導及論文審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。