失志綜合征量表Ⅱ的漢化及在癌癥患者中的信效度檢驗

歐娜，胡小萍，綦三陽，羅小艷，聶文潔

癌癥是全球各種疾病中導致患者死亡的第二大死因，2018年全球癌癥新發病例數達1 810萬例，死亡例數約為960萬例［1］。中國是一個癌癥高發大國，據2014年世界衛生組織（WHO）和國際腫瘤研究署（IARC）發布的全球腫瘤報告指出：中國癌癥發病人數約占全球癌癥總發病人數的22%，并且在184個國家和地區中，癌癥發病率排名為第68位，位于中等偏上水平［2］。癌癥患者因疾病治療、社會家庭環境、經濟條件、疾病認知等多種因素導致心理問題高發，有研究指出，癌癥患者精神心理疾病的發病率是普通人群的3倍［3-4］。而失志綜合征作為精神心理學科一個新的診斷，近二十多年里腫瘤心理學家們對其的關注度與日俱增［5］。

失志綜合征是指由一系列負性生活事件引發的一種心理痛苦的狀態，表現為一段時間內持續無法應對，從而出現無助感、無望感、無意義感以及自尊受損［6-7］，其常發生于患有癌癥或終末期疾病的患者中。而據以往的研究結果顯示，失志綜合征在以上患者中的發病率高低不一，其發病率為13.3%～33.3%［5，8］，有主要是因為不同研究采用的評估工具不同。現有用于評估失志綜合征的工具有：心身研究診斷標準結構化訪談（Structured Interview for the Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research，DCPR）［9-10］、主觀應對無能問卷（Subjective Incompetence Scale，SIS）［11］、簡短失志量表（The Short Demoralization Scale，SDS）［12］、失志量表（The Demoralization Scale，DS）［13］以及DS的改良量表（The DS-Ⅱ）［14-15］。

DCPR是一種需要由專業醫生來進行評估的半結構式訪談問卷，用于評估患者在一個月及以上時間是否出現了自認為沒有達到自己或他人的期望、無法應對的緊急情況、以及經歷過無助、絕望和/或放棄的感覺［9-10］。DCPR對評估人員資質要求較高。SIS是由患者根據過去一周的情況進行與無法應付及絕望有關的不利情況的自我評價［11］，主要是對患者的主觀無能感作評估，而主觀無能感只是失志綜合征的主要特征，兩概念并不完全相等，所以用SIS評估患者失志綜合征的靈敏度欠佳。SDS是一個包含了5個維度（失去生命的意義、沮喪、氣餒、無助和失敗感）10個條目的評估失志綜合征的工具［11］。但是，SDS目前只在西班牙語中得到有效的心理學驗證，其穩定性有待進一步驗證。DS［13］是一個專門用于評估癌癥患者失志綜合征的量表彭麗媛，被世界多國翻譯成多種語言，包括意大利語［16］、西班牙語［17］、德語［18］、匈牙利語［19］、愛爾蘭語［20］以及漢語［21］，但是這些研究在進行DS的心理學測量時發現了該量表的因子結構存在爭議，除此之外，DS也沒有檢測重測信度、其區分效度也不足。基于此，ROBINSON等［14］于2016年對DS作出了改良和重新驗證。

DS-Ⅱ是DS的改良版，DS-Ⅱ由2個維度（意義和目的、痛苦和應對能力）16個條目組成［14-15］。DS-Ⅱ總分為0～32分，總分≤9分為輕度失志，10～19分為中度失志，≥20分為重度失志［22］。DS-Ⅱ的重測信度為0.88，內部一致性為0.80［14］，Cronbach's α系數為0.89。另外，DS-Ⅱ與心理痛苦的相關系數為0.73，其還能區分出差異為2分的兩組不同癥狀水平高低的失志患者［15］。總的來說，該量表具有良好的信效度并具有高度的靈敏度和特異度，且因子結構穩定，同時DS-Ⅱ的縮減也增加了患者自我報告的依從性。因此，DS-Ⅱ是目前最適合用于評估癌癥患者失志綜合征的工具。

失志綜合征的基本特征是喪失生命意義和生存意志［23］，其對癌癥患者的自殺意愿有重要的預測作用。據研究顯示，癌癥患者自殺意愿的增加與其失志綜合征的嚴重程度呈顯著相關［24］。失志綜合征對癌癥患者的應對方式、生活質量有很大的負面影響，如鄧莉莎等［25］研究表明，患有失志綜合征的癌癥患者更容易采取屈服的應對方式，其生活質量也更低。此外，患有失志綜合征的癌癥患者也更易出現尊嚴喪失［26］。然而，失志綜合征是一種可治療的精神心理疾病，對其評估可能有助于干預措施的開展，從而減弱其對患者的負面影響。

我國對失志綜合征的研究起步較晚，目前暫無國內學者研制的失志綜合征評估工具。鑒于DS-Ⅱ在評估失志綜合征上的優越性，本研究旨在引進英文版DS-Ⅱ并將其漢化，并對其進行信度和效度的驗證。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年8月—2020年1月招募來自湖南省衡陽市南華大學附屬南華醫院住院癌癥患者為研究對象，并按照中文版DS-Ⅱ總分的高低對其進行排序，分別篩選出分數排名在前27%（高分組）和后27%（低分組）的患者。納入標準：（1）病理學檢查已確診為癌癥；（2）≥18周歲；（3）自愿參加此次訪談并簽署知情同意書；（4）無精神疾患或完全失語，能夠接受調查和評估；（5）非保護性醫療患者。排除標準：身體或心理上無回答能力。本研究獲得了南華大學附屬南華醫院臨床研究倫理委員會的批準（批號：2020-KY-40）。

1.2 研究工具

1.2.1 社會人口學和疾病相關信息表 本研究自編社會人口學和疾病相關信息表，經初步驗證，該表的Cronbach's α系數為0.87，具有較高的信度。社會人口學資料包括研究對象的性別、年齡、職業狀態、受教育程度、婚姻狀態等。疾病相關信息包括Karnofsky功能狀態評分標準（KPS）評分、疾病診斷、是否轉移、主要治療方式、患病時長、有無伴隨其他疾病。

1.2.2 中文版DS-Ⅱ 本研究據美國矯形外科醫師學會循證醫學委員會（American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence Based Medicine Committee，AAOS）推薦的指南［27］進行量表的翻譯和跨文化調適。具體流程包括：（1）正譯和回譯：選取兩名具有醫學和非醫學專業文化背景且均熟悉英漢雙語的翻譯者將英文版DS-Ⅱ翻譯成中文；同樣條件的另外兩名翻譯者將中文版回譯成英文，并將回譯后的英文版與原英文版進行等價性評定。（2）專家審查：組建專家團隊包括腫瘤醫學專家2名、腫瘤護理專家2名、心理學專家2名對翻譯版本與源語言量表進行語意等價、習語等價、經驗等價、概念等價上的審查，經討論并達成一致意見后，得到終稿前的量表版本。（3）預試驗：采取目的抽樣方法抽取衡陽市一所三甲醫院30例住院癌癥患者進行預試驗，參與者均會被詢問他們對終稿前量表版本的指導語、條目和回答方式的理解，分別用“清楚”和“不清楚”進行評判。如評判為不清楚，則要求參與者給出具體理由或修改意見，參與者意見為“清楚”至少達到80%以上，如有20%以上的參與者認為量表某處為“不清楚”時，則需要對該處進行再次修改。經預試驗后的版本即為中文版DS-Ⅱ，共2個維度，包含16個條目，條目選項為Likert 3級評分法，計分范圍為0～2分。DS-Ⅱ量表總分為0～32分，量表總分≤9分為輕度失志，10～19分為中度失志，≥20分為重度失志。

1.2.3 醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS） HADS用來測量研究對象的情緒困擾，共含2個維度、14個條目，其中有7個條目測量焦慮，另外7個條目測量抑郁。條目選項采取Likert 4級評分法，從低到高分別計0～3分。焦慮和抑郁子量表的評分標準為：0～7分屬無癥狀；8～10分提示為輕度患者；11～15分提示為中度患者；15分以上提示為重度患者。HADS應用在中國住院患者中的信效度良好，HADS總體、焦慮亞量表及抑郁亞量表的Cronbach'sα系數分別為0.879、0.806、0.806。

1.2.4 埃德蒙頓癥狀評估量表（The Edmonton Symptom Assessment System，ESAS） ESAS主要用于評估癌癥患者常見的軀體和心理癥狀，包括10個既定癥狀和1個可選癥狀，分別為：疼痛、疲倦、惡心、抑郁、焦慮、嗜睡、食欲、睡眠、幸福感、呼吸急促和其他。各癥狀均采用0～10分的數字評分法，0表示無癥狀，10表示所能想象到的最嚴重程度，患者選擇一個最能代表自己主觀感受的數字，數字越大表示癥狀越嚴重，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度。ESAS在中國癌癥患者中驗證后的Cronbach's α系數為0.72［28］。

1.3 樣本量估計 根據國際量表設計原則，工具中的1個條目對應5～10個樣本，以英文版DS-Ⅱ的16個條目計算，需160例樣本。考慮到樣本回收中遺失和無效的量表，再將其擴大20%。擴大后需樣本192例。又因為驗證性因子分析需要與探索性因子分析有不同的樣本來源，且使用結構方程進行驗證性因子分析最低樣本量不少于200例，故共抽樣需達到400例。

1.4 數據收集 首先，研究者向患者介紹了本研究的目的，并獲得其知情同意。其次，患者按要求填寫調查問卷，其基本信息由研究人員通過住院病歷獲取。研究對象花了5～15 min填寫問卷，填寫過程中，如果其對某些問題不理解，可以向數據收集者求助。為了防止數據收集者與患者之間的溝通產生偏差，進行了標準化解釋。填寫完畢后，數據收集者會對問卷進行檢查，以防數據遺漏。

1.5 統計學方法 由雙人錄入數據，并使用SPSS 24.0和AMOS 22.0進行數據分析。計數資料采用相對數表示，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用題總相關法（即各條目得分與量表總分進行直線相關分析）和臨界比率值法對該量表進行項目分析。

由2名腫瘤醫學專家、2名腫瘤護理學專家和2名腫瘤心理學專家組成的專家小組對每個條目與各維度的相關程度使用1～4分進行評判，并計算量表內容效度指數（CVI），包括條目內容效度指數（I-CVI）和總量表內容效度指數（S-CVI）。I-CVI>0.8、S-CVI>0.9，可認為研究工具有較好的內容效度。將HADS、ESAS和KPS評分與DS-Ⅱ作相關性分析，測量該研究工具的效標關聯效度和區分效度。

采用主成分分析法進行探索性因子分析，探討條目池的維度和量表的結構。根據KMO值和Bartlett's球形檢驗來衡量中文版量表是否適合做因子分析。采用驗證性因子分析來測試模型的擬合效度，進一步分析其結構效度。采用Cronbach's α系數對中文版DS-Ⅱ及其子量表進行內部一致性檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中文版DS-Ⅱ 通過正譯、回譯、專家審查以及終稿前DS-Ⅱ在30例住院癌癥患者中的預試驗研究，最終形成了中文版DS-Ⅱ。在預試驗中，有10例患者對條目13（我不是一個有價值的人）的評判為“不清楚”，其中有5例認為此問題表述復雜，有3例表示對“價值”二字無法理解，另2例未寫明原因。經專家小組以及預試驗參與者商議，將其修改為：我是一個沒用的人。

2.2 社會人口學和疾病相關信息 共發放500份問卷，回收有效問卷410份，問卷有效回收率為82.0%，拒絕填寫的原因有不感興趣（n=40），感覺太累（n=26），和個人原因（n=24）。本研究最終納入410例樣本進行分析，納入分析的癌癥患者的社會人口學資料和疾病相關信息見表1。調查對象的年齡為19～87歲，平均年齡（56.0±13.5）歲，以男性為主（56.1%），大多數文化水平較低，多為中學及以下（95.4%）；腫瘤類型以肺癌最多（25.1%），大部分患者合并其他疾病（67.3%）。

表1 社會人口學資料及疾病相關信息表（n=410）Table 1 Socio-demographic and disease-related information of 410 Chinese cancer participants

2.3 項目分析 高分組和低分組的16個條目得分比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。各條目得分與總分之間的相關系數為0.532～0.663（P<0.05），見表3。兩個維度之間的相關系數為0.159（P<0.05）。

表2 各條目的高、低分組均值及兩者的差異比較（±s，分）Table 2 Average score for each item and associated intergroup differences of high and low score groups

表2 各條目的高、低分組均值及兩者的差異比較（±s，分）Table 2 Average score for each item and associated intergroup differences of high and low score groups

條目 高分組（n=110）低分組（n=110） t值 P值1.我為別人做不了什么有價值的事 1.58±0.50 0.47±0.50 -34.58 <0.001 2.我的人生似乎是無意義的 1.35±0.48 0.26±0.46 -30.99<0.001 3.我的人生沒有目標 1.64±0.48 0.41±0.49 -30.58<0.001 4.我無法控制自己的情緒 1.41±0.49 0.43±0.50 -76.72<0.001 5.沒有人能幫助我 1.19±0.39 0.22±0.41 -62.35<0.001 6.我覺得我幫不了自己 1.79±0.41 0.60±0.49 -31.64<0.001 7.我覺得沒有希望了 1.50±0.50 0.35±0.48 -33.58 0.003 8.我覺得很煩躁 1.77±4.20 0.45±0.50 -29.60<0.001 9.我處理不好我生活中的事 1.35±0.48 0.29±0.46 -48.48<0.001 10.我的人生有許多遺憾 1.32±0.47 0.38±0.49-40.408<0.001 11.我很容易傷心、難過 1.09±0.46 0.58±0.50 -37.15<0.001 12.我對發生在我身上的事情感到痛苦 1.62±0.49 0.40±0.49 -30.79 <0.001 13.我是一個沒用的人 1.27±0.45 0.12±0.32 -33.92<0.001 14.我寧愿不活著 1.20±0.40 0.05±0.23 -33.29<0.001 15.我感到很孤獨 1.63±0.48 0.62±0.49 -49.38<0.001 16.發生在我身上的事使我陷入了困境 1.47±0.04 0.50±0.05 -39.62 <0.001

2.4 效度分析

2.4.1 內容效度 6名專家對中文版DS-Ⅱ進行內容效度判定。中文版DS-Ⅱ的S-CVI為0.94。在語義表達I-CVI值上，除條目15和條目16的I-CVI為0.83外，其余14項I-CVI均為1.00。在內容相關性I-CVI值上，16個條目均為1.00。

2.4.2 探索性因子分析 將410份回收數據按序號均分為兩部分。將前半部分（樣本一，n=205）按主成分分析法進行探索性因子分析，結果顯示：KMO值為0.887，Bartlett's球形檢驗χ2=4 018.126，P<0.001，說明該樣本適合進行因子分析。采用方差最大正交旋轉，提取特征根>1的2個公因子（圖1），累積方差貢獻率為61.342%，各條目對應因子的載荷值均>0.400，無雙載荷現象。因子1和因子2均包含8個條目（表3），且條目的因子歸屬與原量表一致。

表3 中文版DS-Ⅱ各條目特征及其因子載荷Table 3 The characteristics of each item and factor loading in the Chinese version of DS-Ⅱ

圖1 中文版DS-Ⅱ碎石圖Figure 1 The scree plot of the Chinese version of DS-Ⅱ

2.4.3 驗證性因子分析 為進一步驗證探索性因子分析的合理性，本研究采用最大似然法對后半部分（樣本二，n=205）進行驗證性因子分析。以2個公因子為潛變量，16個條目為觀察變量。根據圖2所示，各條目與對應維度之間的相關系數為0.60～0.86，兩個維度之間的相關系數為0.15。此外，量表的各項擬合指數均表現良好（表4）。

圖2 中文版DS-Ⅱ因子結構方程模型圖Figure 2 Factor structural equation model diagram of the Chinese version of DS-Ⅱ

表4 中文版DS-Ⅱ量表驗證性因子分析擬合指數Table 4 Goodness-of-fit indices in confirmatory factor analysis of the Chinese version of DS-Ⅱ

2.4.4 效標關聯效度和區分效度 中文版DS-Ⅱ總分與HADS總分及其焦慮、抑郁子量表呈正相關，與ESAS總分及疼痛、疲倦、抑郁、焦慮子條目也呈正相關，但是DS-Ⅱ總分與KPS評分呈負相關（P<0.05），見表5。

表5 中文版DS-Ⅱ與HADS、ESAS及KPS的相關性分析Table 5 Correlation analysis of the Chinese version of DS-Ⅱ with HADS，ESAS and KPS

2.5 信度分析 中文版DS-Ⅱ的Cronbach's ɑ系數為0.877，意義和目的以及痛苦和應對能力的Cronbach's ɑ系數分別為0.915和 0.899。

3 討論

失志綜合征是精神心理學科的一種新的診斷，其與癌癥患者的自殺意向呈顯著相關（RR=2.0）［29-30］。西方國家關于失志綜合征的研究較多，而國內缺乏對失志綜合征的關注，也沒有合適的評估工具。本研究通過引進DS-Ⅱ，并將進行翻譯、回譯和文化調適后，再對其進行信效度檢驗，最終形成了中文版DS-Ⅱ。

3.1 項目分析 臨界比率值法和題總相關法是項目分析中用于檢驗量表各條目的合適或可靠程度的方法，其中臨界比率值法以量表高低分的27%作為分組時的鑒別度最為可靠。本研究采用臨界比率值法將高分組（前27%）與低分組（后27%）在每個條目上的得分進行t檢驗，結果顯示兩組在16個條目上的得分有統計學差異，說明該量表具有通過得分高低區分不同嚴重程度失志綜合征的能力。另外，采用了題總相關法對各條目得分與量表總分之間進行相關性分析。本研究中除條目4“我無法控制自己的情緒”與總量表的相關系數為0.398外，其余15個條目的分與量表總分的相關系數均>0.40。說明這15個條目對該量表整體構成均有幫助。此外，考慮到條目4得分與量表總分的相關系數接近0.40，且專家組認為該條目很重要，綜合考慮后，予以保留。

3.2 中文版DS-Ⅱ具有良好的效度 本研究采用CVI作為內容效度量化測評指標。內容效度結果S-CVI為0.94，I-CVI為0.83～1.00，提示量表的內容效度良好，各條目的代表性較好，量表中所涉及的內容可以充分體現失志綜合征的概念。

DS在各研究中進行心理學測量時發現存在因子結構的爭議，并且各維度的條目組成與原量表在很大程度上不一致［18，20-21］。所以在對DS-Ⅱ漢化時，有必要進行探索性因子分析和驗證性因子分析。

通過探索性因子分析對量表的結構效度進行分析。采用方差最大正交旋轉，提取出了2個公因子，并且各條目在對應因子上的載荷值均>0.40，且無雙載荷的現象。量表因子數及各條目在2因子上的分布均與原量表［14］及西班牙版本［31］一致。2因子解釋了總變異量表的61.342%，高于原量表的46.8%，這可能是由于研究中不同的樣本特征所致。但是，總的來說，DS-Ⅱ的量表結構穩定，在不同文化及地域特征中均呈現出一致性。

DS-Ⅱ原量表及國外其他各版本均未對該量表的結構進行驗證。本研究使用驗證性因子分析進一步驗證量表的結構，驗證結果顯示：量表的各項擬合優度指數表現良好，這表明中文版DS-Ⅱ具有良好的效度。

在效標關聯效度分析上，本研究和其他許多研究一樣［15，32-33］發現失志綜合征和焦慮、抑郁之間存在高度的相關性。當提出最初的DS版本［13］時，兩者的高度相關性就已被發現。本研究中的分析結果進一步驗證了兩者之間的密切關系。此外，本研究還發現了失志綜合征與癌癥患者癥狀負荷的相關性，患者疼痛和疲倦程度越重，越容易出現失志綜合征。以上分析均說明中文版DS-Ⅱ具有良好的效標關聯效度。中文版DS-Ⅱ也具有良好的區分效度，研究發現：失志綜合征與癌癥患者的KPS評分呈負相關，這與BELAR等［31］的研究是一致的。

3.3 中文版DS-Ⅱ具有良好的信度 信度反應工具所獲結果的一致程度或準確程度。研究中采用Cronbach's ɑ系數來反映量表的內在一致性。本研究結果顯示：總量表Cronbach's ɑ系數為 0.877，意義和目的以及痛苦和應對能力的Cronbach's ɑ系數分別為0.915和0.899。說明該量表的內在一致性較好，信度較高。這與BELAR等［31］（DS-Ⅱ Cronbach's ɑ系數 0.88）、ROBINSON 等［14］（DS-Ⅱ Cronbach's ɑ 系數 0.80）研究結果相近。但是，考慮到失志綜合征屬于不穩定的情緒變量，并且患者在兩次中文版DS-Ⅱ測量的間隔期可能出院將造成測量的環境改變，所以本研究沒有進行重測信度的測量。

4 結論

綜上所述，本研究結果證明了中文版DS-Ⅱ具有良好的心理測量學特性。中文版DS-Ⅱ與原量表的結構組成一樣。通過Cronbach's ɑ系數計算，證明中文版DS-Ⅱ總量表及其2個分量表具有較高的內部一致性。失志綜合征與抑郁、焦慮、疼痛、疲倦、KPS評分的相關系數較高，說明中文版DS-Ⅱ有較好的效標關聯效度及區分效度，且量表各項擬合優度指數良好。因此，本研究初步支持中文版DS-Ⅱ是評估中國癌癥患者失志綜合征可靠的、有效的工具。這一衡量標準將應用于臨床實踐，以幫助醫務人員對臨床失志綜合征患者進行早期的識別和干預。

作者貢獻：歐娜、胡小萍進行文章的構思與設計，結果的分析與解釋，撰寫論文；歐娜進行研究的實施與可行性分析；歐娜、胡小萍、綦三陽、羅小艷、聶文潔進行數據收集、整理；歐娜、綦三陽進行統計學處理；胡小萍進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。