速度時間積分指導慢性阻塞性肺疾病合并感染性休克患者液體治療的臨床研究

於江泉，鄭瑞強，朱進，趙媛，楊朋磊

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者因慢性缺氧、肺毛細血管結構性改變，易導致肺動脈高壓、右心功能不全［1-3］，中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）很難反映患者全身真實血容量狀態(tài)。COPD患者合并感染性休克時應用CVP指導液體治療的價值甚微，盡管2016年拯救膿毒癥指南（surviving sepsis campaign，SSC）推薦應用動態(tài)血流動力學判斷患者對液體治療是否有反應［4］，但并未明確指出使用哪種參數(shù)最合適。有研究認為下腔靜脈變異率指導感染性休克患者液體治療有明顯優(yōu)勢［5］。但對于COPD患者，由于存在右心功能不全，下腔靜脈增寬，加上機械通氣的影響，下腔靜脈變異率受到的干擾因素就更大，很難用來指導COPD合并感染性休克患者的液體治療。隨著超聲在重癥醫(yī)學科的廣泛應用，使用超聲技術在床邊獲取患者左心室流出道速度時間積分（velocity time integral，VTI）已成為可能，目前認為左心室流出道流出的血流（等同于心搏出量）近似圓柱體，此圓柱體直徑與患者左心室固有的結構有關，不易受到其他因素的影響，因此心臟每搏輸出量與左心室VTI線性相關，通過心臟超聲可以測得VTI來反映每搏輸出量［6］（圖1）。本研究擬探討以VTI為導向的COPD合并感染性休克患者液體治療的臨床效果。

圖1 速度時間積分估算心臟每搏量的原理Figure 1 Principle of velocity time integral for estimating the stroke volume

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年3月—2018年6月江蘇省蘇北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的COPD合并感染性休克患者。本研究符合醫(yī)學倫理學標準并得到本院醫(yī)學倫理委員會的批準同意（2016KY-095），患者家屬均簽署知情同意書。臨床試驗注冊號：ChiCTRINR-17011012。

1.1.1 納入標準 （1）符合2016年慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略（the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）指南關于COPD的診斷標準［1］；（2）符合2016年SSC關于感染性休克的診斷標準［4］；（3）行有創(chuàng)機械通氣。

1.1.2 排除標準 急性心肌梗死、嚴重心律失常影響VTI測量（如心房顫動等）、嚴重右房室反流、主動脈瓣反流、預計24 h內(nèi)死亡的患者。

1.2 研究方法 采用隨機數(shù)字表法將患者分為CVP組、全心舒張末期容積指數(shù)（global end-diastolic volume index，GEDVI）組和VTI組。收集所有患者的臨床資料及液體治療前后相關數(shù)據(jù)。

1.2.1 臨床資料 包括人口學資料、入ICU時急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭估計（sequential organ failure assessment，SOFA）評分、納入研究時平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、CVP、血乳酸、氧合及是否合并肺動脈高壓。記錄3組患者6、24 h液體復蘇量，6、24 h去甲腎上腺素用量，24 h血乳酸，24 h血乳酸清除率，72 h APACHEⅡ評分和SOFA評分，機械通氣時間，ICU住院時間，ICU病死率、是否需要連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。

1.2.2 血流動力學監(jiān)測 CVP組及GEDVI組患者均放置頸內(nèi)或鎖骨下中心靜脈導管，并接監(jiān)護儀測壓裝置（Spacelabs medical，美國）測CVP；GEDVI組同時置入股動脈PiCCO導管，連接PiCCO監(jiān)測裝置（Pulsion Medical Systems，德國），GEDVI通過熱稀釋法，經(jīng)3次注射冰鹽水15 ml，由PiCCO監(jiān)測儀測得，取平均值。VTI組由主治醫(yī)生決定是否行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。測量時，患者均給予有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具法（Critical care Pain Observation Tool，CPOT）評分0～2分，RASS評分-2～0分，避免因呼吸窘迫導致測量誤差。

1.2.3 液體治療及去甲腎上腺素的使用 液體治療均給予晶體液，在給予初始30 ml/kg的液體復蘇后，若患者MAP≤65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），則持續(xù)泵入去甲腎上腺素使 MAP>65 mm Hg。CVP組液體治療以CVP達到15 mm Hg為終點或者停用去甲腎上腺素，GEDVI組以GEDVI達到800 ml/m2為終點或者停用去甲腎上腺素，VTI組先測定基礎值，緊接著行液體負荷試驗（15 min內(nèi)快速輸注300 ml晶體液），若VTI較前提高≥15%，繼續(xù)液體負荷試驗，直至VTI增加<15%，或者停用去甲腎上腺素。CVP、GEDVI、VTI達標或者停用去甲腎上腺素后，停止積極的液體治療方案，入液量僅維持生理需要量，約100 ml/h。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用HSD檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料 共選取65例患者，8例患者被排除（其中1例合并急性心肌梗死，4例嚴重右房室反流，2例24 h內(nèi)預期死亡，1例未取得知情同意），最終57例患者納入研究，GOLD分級為2～4級。CVP組17例、GEDVI組21例、VTI組19例，3組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分、SOFA評分和入ICU時MAP、CVP、血乳酸水平、氧合以及合并肺動脈高壓情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 三組患者臨床資料比較Table 1 Baseline characteristics of three groups

2.2 治療后3組臨床指標比較 3組患者6 h液體復蘇量、6 h去甲腎上腺素用量、24 h血乳酸、24 h血乳酸清除率、72 h APACHE Ⅱ評分、72 h SOFA評分、腎臟替代治療率、機械通氣時間、ICU住院時間、病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；3組患者24 h液體復蘇量、24 h去甲腎上腺素用量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；GEDVI組、VTI組24 h液體復蘇量多于CVP組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。VTI組24 h去甲腎上腺素用量少于CVP組及GEDVI組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 治療后三組患者主要臨床指標比較Table 2 Comparison of main clinical indicators of three groups after treatment

3 討論

重癥感染是ICU中的常見問題，每年全球有數(shù)百萬患者并發(fā)感染性休克［7-8］，死亡率高達25%以上。早期積極液體治療，確?；颊哌m當?shù)那柏摵?，保證有效心輸出量能明顯降低病死率［9-11］。但目前對于液體治療還存在許多問題，由于近幾年幾個大規(guī)模多中心的隨機對照研究顯示，以CVP以及混合靜脈血氧飽和度為中心的早期目標性液體治療方案并不能降低病死率［12-14］，因此2016年SSC推薦根據(jù)患者對血容量的反應來指導液體治療［4］，通過一些動態(tài)指標來觀察患者是否存在容量反應性，比如被動抬腿試驗、下腔靜脈變異度等［5，15］，但指南并沒有明確哪種方法更有優(yōu)勢。由于COPD患者常合并右心功能不全，下腔靜脈增寬加上機械通氣等因素，上述判斷容量反應性的方法受干擾較大，指導液體治療準確性也較差。

本課題組前期研究顯示，對于COPD合并感染性休克的患者，用GEDVI來指導液體治療，較單純應用CVP指導液體治療有更好的臨床價值［16-17］。但GEDVI仍僅是對容量狀態(tài)的反映，雖然比CVP有進步，但并不能準確反映患者心輸出量在液體治療后的變化。VTI是一種無創(chuàng)的可以在床邊快速獲取的參數(shù)，能準確反映心輸出量，并且受機械通氣等因素干擾較少。本研究結果顯示，GEDVI組、VTI組24 h液體復蘇量多于CVP組，VTI組24 h去甲腎上腺素用量少于CVP組及GEDVI組，表明GEDVI及VTI較CVP能更好地反映COPD合并感染性休克患者的容量狀態(tài)，VTI較CVP、GEDVI能更好地反映患者液體治療后心輸出量增加狀況，從而避免了壓力指標及容量指標的局限性，液體治療更加充分。24 h血乳酸、24 h乳酸清除率、腎臟替代治療率及病死率三組比較無顯著差異，盡管機械通氣時間、住院時間三組間比較無統(tǒng)計學差異，但機械通氣時間VTI組較CVP組縮短，住院時間VTI組也較GEDVI組和CVP組縮短。這表明經(jīng)過充分液體治療后，患者血液循環(huán)能更快穩(wěn)定，為爭取盡早拔管創(chuàng)造了有利條件，使得機械通氣時間明顯縮短。3組住院時間以及病死率比較無統(tǒng)計學差異，可能與納入研究的病例數(shù)較少有關。

本研究局限性：

（1）對于納入研究的不同組別患者右心功能狀態(tài)缺乏準確的評估，對于患者的肺動脈壓力僅是入組時超聲的篩查，并沒有通過有創(chuàng)的方法進行準確測量，也沒有對患者的左心功能進行評價，這些均可能導致研究結果發(fā)生偏差。（2）納入的病例數(shù)較少，僅是單中心研究，盡管速度時間積分（VTI）組機械通氣時間及ICU住院時間略低于其他兩個組，但三組比較并無明顯統(tǒng)計學差異，故隨樣本量的擴大會不會出現(xiàn)統(tǒng)計學差異，需要進一步深入研究。

綜上所述，對于COPD合并感染性休克患者應用VTI指導液體治療較壓力指標及容量指標更合適。

作者貢獻：於江泉負責文章的構思及撰寫論文；鄭瑞強負責研究設計，對文章進行質(zhì)量控制、整體負責；朱進及趙媛負責整理及撰寫論文；楊朋磊負責收集病例。

本文無利益沖突。