廣東省肺功能檢查應用現狀調查與分析

吳仲平，鄭勁平，沈北蘭，吳巧慧，鐘麗萍，高怡

肺功能檢查是臨床上對呼吸系統疾病診斷、嚴重程度評估、治療效果和預后評估的重要檢查手段。慢性阻塞性肺疾病全球防治創議（GOLD）［1］、支氣管哮喘全球防治創議（GINA）［2］，以及我國慢性阻塞性肺疾病和哮喘臨床診治指南［3-4］、支氣管擴張癥診治專家共識［5］等均強調了肺功能檢查對疾病診斷和評估的重要性。2014—2015年，中華醫學會呼吸病學分會發布了我國首部肺功能檢查系列指南［6-8］，肺功能專家在全國各地進行指南宣講和解讀。為了解廣東省肺功能檢查技術普及推廣的效果及在發展過程中亟需改進的問題，本課題組對廣東省肺功能檢查的應用現狀進行調查。

1 對象與方法

1.1 調查對象 抽取2016年廣東省內21個地級市不同級別的醫療機構771家，其中三級、二級、一級、未定級醫院分別有141、327、137、166家，每家醫療機構派出1名工作人員接受采訪和答題。

1.2 調查內容及方法 由課題科研助理和醫學顧問助理組成的研究人員經過統一培訓合格后親自前往調查地點，對醫務人員進行面對面訪問，現場在線填寫網絡問卷，771家醫療機構均完成問卷調查。調查問卷共設置31道題目，其中5道關于受訪者的基本信息，包括性別、年齡和職稱等；26道關于醫院肺功能檢查情況，內容包括肺功能檢查開展情況（開展項目、開展年限、檢查工作量、檢查使用儀器情況、申請肺功能檢查部門、檢查感染防控情況、肺功能檢查人員培訓情況、未開展肺功能檢查醫院情況），肺功能檢查質量控制情況（儀器定標情況、呼氣動作、次數、報告判斷等）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計數資料以相對數表示。

2 結果

2.1 總體情況 771家醫療機構均完成有效問卷調查，受訪者平均年齡（40.4±7.0）歲；男412例、女359例；初、中、高級職稱分別有104例、298例、369例。已開展肺功能檢查的醫療機構共有234家，調查具體情況詳見表1。

表1 不同級別醫院調查總體情況Table 1 General situation of hospitals of different levels investigated in Guangdong Province

2.2 肺功能檢查開展情況 檢查開展的項目主要包括肺通氣功能檢查、支氣管舒張試驗、支氣管激發試驗，分別占100.0%、76.5%、50.0%；開展肺功能檢查年限5年以上的醫院占33.0%；檢查工作量主要集中在<5人/d（51.3%）和5～10人/d（24.8%）；肺功能檢查使用儀器大部分來源于進口品牌（94.4%）；申請肺功能檢查部門包括呼吸科門診、內科或大內科、心胸外科、兒科、體檢中心、其他部門；76.1%的醫院在肺功能檢查時使用呼吸過濾器，以一次性使用過濾器為主，詳見表2。43.3%（334/771）的醫院的工作人員參與過與肺功能相關的短期培訓（1～5 d）包括相關學術會議、專題培訓班等或長期培訓（1～3個月），詳見表3。未開展肺功能檢查醫院以缺乏檢查儀器為主要原因（58.5%），其次為對肺功能檢查不熟悉（39.7%），詳見表4。

表2 不同級別醫院開展肺功能檢查情況〔n（%）〕Table 2 Pulmonary function tests implemented in hospitals of different levels in Guangdong Province

表3 不同級別醫院肺功能檢查人員培訓情況〔n（%）〕Table 3 Training of pulmonary function examiners in different level hospitals

表4 不同級別醫院未開展肺功能檢查原因〔n（%）〕Table 4 The situation of hospitals without pulmonary function test at different levels

2.3 廣東省開展肺通氣功能檢查質量控制情況 在已開展肺功能檢查的234家醫療機構中，認為需定標的有151家（64.5%）；49.7%的醫院是1次/d定標；85.5%的醫院肺功能檢查動作是同時做呼氣和吸氣動作，呼氣動作主要集中在3～8次；74.8%的醫院肺功能測試結果圖形同時顯示流量-容積曲線和時間-容積曲線；61.1%的醫院打印肺功能結果2次及以上；23.5%的醫院使用正常值下限作為第1秒用力呼氣末容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）判斷標準；58.1%的醫院使用五分法作為肺功能檢查結果的分度，詳見表5。

表5 廣東省肺功能檢查質量控制情況Table 5 Quality control of pulmonary function tests in Guangdong Province

3 討論

本次調查研究的771家醫院分布在廣東省內21個地級市，包括省內不同級別的醫療機構，本研究樣本具有一定的代表性。已開展肺功能檢查的醫院有234家，僅占總調查醫院的30.4%，說明肺功能檢查在廣東省內的普及率較低，特別是在基層醫院更少（占開展肺功能檢查醫院的7.8%）。尚未開展肺功能檢查的醫院表示無法開展的原因主要是因為無檢查儀器和無操作人員。近年來，肺功能檢查作為面向農村和城市社區醫院的十年百項適宜技術之一，逐步在我國的基層醫院推廣應用。2016年底，國務院《“十三五”衛生與健康規劃》［9］也首次把肺功能檢查納入35歲以上人群的常規檢測項目，同年，國家衛生和計劃生育委員會關于印發《國家慢性病綜合防控示范區建設管理辦法》的通知明確要求社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院提供簡易肺功能測定等服務，同時轄區根據區域慢性病主要負擔情況，應用推廣成熟的適宜技術開展慢性阻塞性肺疾病的篩查和早期診斷［10］。2019年7月，國務院制定健康中國行動（2019—2030年）［11］，建議40歲及以上人群或慢性呼吸系統疾病高危人群每年檢查肺功能一次，提高基層醫療衛生機構肺功能檢查能力。可見，國家越來越重視肺功能檢查的臨床應用價值，建議應繼續加大肺功能檢查向基層醫院的推廣力度，增加對基層醫院人員與設備的支持，真正實現“像量血壓一樣檢查肺功能”［12］。

在眾多的肺功能檢查項目中，肺通氣檢查和支氣管舒張試驗是慢性呼吸系統疾病診治最為常用的檢查項目，是面向廣大基層醫院普及推廣的適宜技術，本次調查發現省內醫院開展項目主要也是肺通氣功能檢查（100.0%）、支氣管舒張試驗（79.1%），較鄭勁平［13］2002年報道的開展率有所提高，但支氣管激發試驗的開展率略有下降，主要是受到支氣管激發試劑缺乏認證的影響，許多醫院暫停開展支氣管激發試驗；彌散功能、氣道阻力、心肺運動試驗等其他檢查項目開展率仍較低，亟待在有條件的醫療機構中推廣應用，為慢性呼吸疾病患者提供更全面的呼吸功能評估。

肺功能檢查中存在交叉感染的風險，使用呼吸過濾器是簡單而有效的防控措施，尤其是新型冠狀病毒疫情期間［14］，必須使用一次性過濾器，以降低疾病傳播風險。本次調查中，過濾器的使用情況，與2010年高怡等［15］的研究結果相比有所提高（76.9% vs 41.9%，P<0.05），一次性使用過濾器較之前也有很大提高（80.4%vs 30.8%，P<0.05）。

肺功能檢查的生命線是質量控制。2010 年高怡等［15］分析了我國 36 家大型綜合性醫院肺功能室的肺量計檢查報告，符合美國胸科協會（ATS）/歐洲呼吸協會（ERS）標準的報告僅為7.2%。經過多年的肺功能規范化培訓和肺功能檢查系列指南的發布與推廣，省內肺功能檢查質量得到很大的提高，64.5%的醫院表示需要定標，且絕大部分醫療機構每天至少定標一次，這將有效的保障肺功能儀檢測的準確性。各式各樣的肺功能報告以及對指標表達的不一致，一方面增加了結果解讀的復雜性，容易使解讀者產生困惑甚至錯誤解讀；另一方面，也不利于不同檢查室或不同研究間數據信息的交流與共享，不利于迎接即將到來的肺功能大數據分析時代，本次調查發現部分醫院在打印報告的圖形［16］和數據、打印次數等肺功能檢查質量控制要點中，仍未按照肺功能檢查報告規范簡易版和標準版執行［17］，應繼續加強檢查質量控制在肺功能報告中的體現，形成統一標準化的肺功能檢查報告，促進我國肺功能檢查的規范化進程，并在全國推廣及應用。FEV1/FVC是判斷氣道阻塞的主要指標，同時也是診斷慢性阻塞性肺疾病的重要指標，判讀指標結果正確與否直接影響臨床醫生對疾病的診斷和用藥方向。本調查發現僅23.50%的醫院正確的使用LLN［18］進行結果判讀，與使用LNN相比，只用FEV1/FVC固定比率來限定氣流受限可能導致老年患者慢性阻塞性肺疾病的過度診斷和小于45歲成年人診斷頻率偏低的問題，尤其是輕度患者。肺通氣功能損害的嚴重程度按FEV1占預計值的百分比進行分度，國內外的指南均推薦按五分法進行報告解讀，以上提示應積極推廣肺功能檢查系列指南，繼續嚴格規范肺通氣檢查的操作及報告，提高質控水平。

肺功能儀器品牌和型號，大部分已配備肺功能儀的受訪單位均使用進口品牌的儀器，便攜式小肺功能儀居多，國產品牌的肺功能儀僅占5.6%，這應引起有關部門深切關注，積極發展國產肺功能儀器和提高其產品的質量，質優價廉的國產化儀器其性價比對于基層醫院更易被接受，這對促進基層肺功能的開展及所帶來的收益是不可小覷的。

本研究發現，申請肺功能檢查的科室以內科（呼吸內科為主）和外科（胸外科為主）居多，三級醫院和二級醫院無顯著差異，其他的科室相對較少。雖然本次調查顯示30.4%的體檢中心開展肺功能檢查，但是在實際工作中，研究者發現許多體檢中心并未將其納入常規體檢項目。應繼續加大對肺功能檢查的宣傳，以提高知曉率，倡議像測量血壓一樣檢查肺功能。

規范化培訓是肺功能專業人才培養的主要渠道和手段，其培訓水平是呼吸與危重癥學科亞專業建設和呼吸慢性病綜合防治示范區建設關注的重點［19］。本次調查發現將近一半的醫院工作人員參加過肺功能的相關培訓，培訓的形式主要是學術會議和專題培訓班的方式，肺功能是以實際操作演練為重要基礎的檢查手段［20］，實操是重要的組成部分，應引起足夠的重視。

綜上所述，肺功能檢查是慢性呼吸系統疾病綜合防治的關鍵技術，廣東省肺功能檢查質控水平有待提高。本調查主要從肺功能檢查開展的總體情況、方法、質控等方面研究，分析廣東省肺功能檢查主要存在問題，從而促進廣東省肺功能檢查的普及與推廣，進一步推進肺功能檢查技術的規范化，更好地發揮對臨床疾病診治的指導作用，從而提高廣東省慢性呼吸系統疾病的診治水平。

本次調查研究是廣東省首次就肺功能檢查開展情況進行的大規模調查，覆蓋省內所有地級市和不同級別醫療機構，為搭建慢性呼吸系統疾病大數據平臺提供了可靠的數據來源，為人工智能分析提供了重要的技術要點和參數。本次調查研究局限于大部分調查對象為二級或以上醫療機構，基層醫院和社區醫療機構接受調查數量有限，且調查內容較多，造成部分受訪者接受調查時間較長，部分答題出現邏輯性錯誤。

作者貢獻：吳仲平進行研究設計、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；鄭勁平、沈北蘭、吳巧慧、鐘麗萍進行研究實施、評估、資料收集及統計分析；高怡進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。