老年人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)預(yù)測(cè)住院慢性心力衰竭患者的預(yù)后研究

李文靜，李樹仁，孫明超，申澤雪，羅飛，郝瀟，荀麗穎

隨著社會(huì)老齡化，慢性心力衰竭患者的數(shù)量預(yù)計(jì)會(huì)增加［1］，而營(yíng)養(yǎng)不良在心血管疾病患者中普遍存在。營(yíng)養(yǎng)不良由多種機(jī)制引起，例如厭食、繼發(fā)于腸道水腫的吸收不良、高能量需求以及細(xì)胞因子引起的分解代謝。然而心力衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況在臨床實(shí)踐中經(jīng)常被忽視，這可能會(huì)加劇患者體內(nèi)液體潴留、引起機(jī)體炎性反應(yīng)惡化及神經(jīng)體液因子激活，從而導(dǎo)致不良預(yù)后［2-5］。因此，對(duì)于心力衰竭患者，常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和監(jiān)測(cè)是臨床實(shí)踐中推薦的治療策略［6］。早期營(yíng)養(yǎng)狀況的改善在預(yù)防心力衰竭惡化和改善預(yù)后中可以發(fā)揮關(guān)鍵作用。

人體測(cè)量參數(shù)如體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）［7］及生化參數(shù)如清蛋白、前白蛋白［8］等是傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)易指標(biāo)，但上述單一指標(biāo)并不能準(zhǔn)確評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。目前，有多種客觀營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具用于評(píng)估慢性疾病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，例如營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）、老年人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）及控制性營(yíng)養(yǎng)（controlling nutritional status，CONUT）評(píng)分。只需要簡(jiǎn)便、客觀的營(yíng)養(yǎng)參數(shù)（例如清蛋白、總膽固醇、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及體質(zhì)量）即可計(jì)算上述指標(biāo)。目前客觀營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具在心力衰竭患者中應(yīng)用的研究較少且尚無公認(rèn)的心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，而GNRI等客觀營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具具有簡(jiǎn)易、較全面且經(jīng)濟(jì)成本低廉等特點(diǎn)，故本文利用GNRI評(píng)估心力衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，探討GNRI對(duì)住院慢性心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年1—12月因慢性心力衰竭在河北省人民醫(yī)院心臟中心就診且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、出院后有隨訪信息的患者293例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（2）符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［9］；（3）慢性心力衰竭的原發(fā)病為高血壓、冠心病、擴(kuò)張型心肌病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性阻塞性肺氣腫、肺栓塞等肺部疾病；（2）接受心臟再同步化治療；（3）急性心肌梗死和先天性心臟病等其他心血管疾病；（4）妊娠；（5）惡性腫瘤；（6）血液系統(tǒng)疾病如白血病等。本研究獲得河北省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過〔（2020）科研倫審第（10）號(hào)〕。

1.2 方法

1.2.1 GNRI及分組 GNRI最早由BOUILLANNE等［10］提出，包括體質(zhì)量、身高和清蛋白3個(gè)客觀指標(biāo)，但原始公式計(jì)算方式較為復(fù)雜，需要根據(jù)性別選用不同的Lorentz公式計(jì)算理想體質(zhì)量。YAMADA等［11］對(duì)原始GNRI公式做了改進(jìn)，將理想體質(zhì)量用理想BMI代替，并將數(shù)值設(shè)為22 kg/m2。改進(jìn)的GNRI計(jì)算公式為GNRI=1.489×血清蛋白（g/L）+41.7×（實(shí)際BMI/22 kg/m2）。隨后YAMADA等［11］比較了兩種公式計(jì)算的GNRI數(shù)值，發(fā)現(xiàn)兩者相差不大。已有研究證實(shí)，改進(jìn)的GNRI能準(zhǔn)確評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［12］。本研究中采用改進(jìn)后的GNRI計(jì)算公式。

BOUILLANNE等［10］根據(jù)GNRI值將患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)劃分為4個(gè)等級(jí)，GNRI<82為重度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，82≤GNRI<92為中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；92≤GNRI≤98為輕度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；GNRI>98為無營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。YAMADA等［11］改進(jìn)GNRI公式后未對(duì)營(yíng)養(yǎng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行新的劃分，故本研究中仍沿用原始分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本研究將GNRI以98為界限分為兩組：有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)GNRI≤98為GNRI 1組（n=100）；無營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)GNRI>98為GNRI 2組（n=193）。

1.2.2 數(shù)據(jù)及資料收集 從電子病歷中收集患者的臨床一般資料，主要包括性別、年齡、BMI、吸煙史〔吸煙史包括既往吸煙（既往連續(xù)1年以上，每天至少1支，但目前已戒煙6個(gè)月以上）及目前吸煙（至少1年，每天至少1支）〕、飲酒史（入院前每周至少飲酒一次）、既往史（糖尿病史、陳舊性腦梗死史、高血壓史）、出院帶藥情況〔血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑、袢利尿劑、螺內(nèi)酯〕及住院時(shí)間等信息。入院時(shí)對(duì)患者心率及血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)NYHA分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔包括清蛋白、血紅蛋白、肌酐、尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、腎小球?yàn)V過率（GFR）等〕由我院檢驗(yàn)科于入院24 h內(nèi)采集患者首次靜脈血進(jìn)行檢測(cè)，相關(guān)檢測(cè)結(jié)果經(jīng)查詢電子病歷獲得。心臟超聲檢查均由我院心臟超聲科醫(yī)師完成，通過電子病歷報(bào)告單獲得左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室后壁厚度（LVPW）、左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。

1.2.3 隨訪 對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行電話隨訪，隨訪截止日期為2019-04-25。患者生存時(shí)間為自入院日期起至死亡日期或隨訪截止日期。終點(diǎn)事件定義為全因死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合偏態(tài)分布以M（QR）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析GNRI、BMI、清蛋白分別對(duì)慢性心力衰竭患者死亡事件的預(yù)測(cè)價(jià)值，確定最佳截?cái)嘀挡⒂?jì)算 ROC 曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線分析不同GNRI分組對(duì)患者的生存影響；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析探討GNRI對(duì)慢性心力衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組患者性別、吸煙史比例、飲酒史比例、糖尿病史比例、陳舊性腦梗死史比例、高血壓史比例、ACEI/ARB比例、β-受體阻滯劑比例、袢利尿劑比例、螺內(nèi)酯比例、心率、收縮壓、舒張壓、肌酐水平、尿酸水平、LVEF、LVPW、LAD、LVEDD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者年齡、住院時(shí)間、NYHA分級(jí)、血紅蛋白水平、總膽固醇水平、LDL-C水平、GFR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups of chronic heart failure patients divided by GNRI

2.2 GNRI、BMI、清蛋白對(duì)慢性心力衰竭患者死亡事件的預(yù)測(cè)價(jià)值 隨訪中位時(shí)間是509（253）d。隨訪期間，GNRI 1組死亡45例（45.0%），GNRI 2組死亡32例（16.6%）。GNRI、BMI、清蛋白預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者死亡事件的AUC分別為0.702〔95%CI（0.633，0.772）〕、0.645〔95%CI（0.572，0.718）〕、0.657〔95%CI（0.586，0.728）〕，最佳截?cái)嘀捣謩e為97.87、22.88 kg/m2、35.65 g/L，靈敏度分別為58.4%、51.9%、50.6%，特異度分別為75.0%、70.8%、75.5%，見圖1。

圖1 GNRI、BMI、清蛋白對(duì)慢性心力衰竭患者死亡事件的預(yù)測(cè)價(jià)值Figure 1 Predictive value of GNRI，BMI，and serum albumin for mortality in patients with chronic heart failure

2.3 兩組患者生存分析 采用Kaplan-Meier法繪制GNRI 1組與GNRI 2組的生存曲線進(jìn)行分析，結(jié)果顯示GNRI 2組生存率高于GNRI 1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見圖2。

圖2 不同GNRI分組患者Kaplan-Meier生存曲線分析Figure 2 Kaplan-Meier survival analysis of malnourished group and normal nutrition group

2.4 慢性心力衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)影響的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析 以是否死亡（賦值：是=1，否=0）為因變量，以兩組臨床資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及有可能影響死亡率的因素：性別（賦值：男=0，女=1）、年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、GNRI 分組（賦值：GNRI ≤ 98=1，GNRI>98=2）、吸煙史（無=0，有=1）、飲酒史（無=0，有=1）、糖尿病史（無=0，有=1）、陳舊性腦梗死史（無=0，有=1）、高血壓史（無=0，有=1）、ACEI/ARB（無=0，有=1）、β-受體阻滯劑（無=0，有=1）、袢利尿劑（無=0，有=1）、螺內(nèi)酯（無=0，有=1）、住院時(shí)間（賦值：實(shí)測(cè)值）、心率（賦值：實(shí)測(cè)值）、收縮壓（賦值：實(shí)測(cè)值）、舒張壓（賦值：實(shí)測(cè)值）、NYHA 分級(jí)（賦值：Ⅱ級(jí) =2，Ⅲ級(jí) =3，Ⅳ級(jí) =4）、血紅蛋白（賦值：實(shí)測(cè)值）、肌酐（賦值：實(shí)測(cè)值）、尿酸（賦值：實(shí)測(cè)值）、總膽固醇（賦值：實(shí)測(cè)值）、LDL-C（賦值：實(shí)測(cè)值）、GFR（賦值：實(shí)測(cè)值）LVEF（賦值：實(shí)測(cè)值）、LVPW（賦值：實(shí)測(cè)值）、LAD（賦值：實(shí)測(cè)值）、LVEDD（賦值：實(shí)測(cè)值）為自變量進(jìn)行單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，結(jié)果顯示，年齡、GNRI分組、糖尿病史、陳舊性腦梗死史、ACEI/ARB、住院時(shí)間、舒張壓、NYHA分級(jí)、血紅蛋白、肌酐、GFR是慢性心力衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響因素（P<0.05），見表3。以是否死亡為因變量，以單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素：年齡、GNRI分組、糖尿病史、陳舊性腦梗死史、ACEI/ARB、住院時(shí)間、舒張壓、NYHA分級(jí)、血紅蛋白、肌酐、GFR為自變量（賦值情況同單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型）進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，結(jié)果顯示，年齡、GNRI分組、糖尿病史是慢性心力衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響因素（P<0.05），見表4。

表3 慢性心力衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)影響的單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析Table 3 Univariate Cox regression analysis of the factors associated with all-cause mortality in patients with chronic heart failure

表4 慢性心力衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)影響的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析Table 4 Multivariate Cox regression analysis of the factors associated with the risk of all-cause mortality in patients with chronic heart failure

3 討論

通過研究GNRI對(duì)住院心力衰竭患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值并將其分別與單一指標(biāo)清蛋白、BMI進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)GNRI對(duì)住院心力衰竭患者全因死亡事件的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于上述單一指標(biāo)。本研究經(jīng)過509（253）d對(duì)293例住院心力衰竭患者的預(yù)后進(jìn)行隨訪，以全因死亡為終點(diǎn)事件，發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者預(yù)后較無營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者差。GNRI評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以作為住院慢性心力衰竭患者的死亡事件的預(yù)測(cè)因子，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示，GNRI評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。營(yíng)養(yǎng)不良引起心力衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與營(yíng)養(yǎng)不良加重心力衰竭患者體內(nèi)液體潴留、機(jī)體炎性反應(yīng)惡化及神經(jīng)體液因子激活等因素有關(guān)［13-14］。本研究中多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，影響住院心力衰竭不良預(yù)后的因素除營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)外還有年齡及糖尿病史，說明高齡、合并糖尿病史的心力衰竭患者預(yù)后更差。衰老與心力衰竭不良預(yù)后的機(jī)制可能有以下3個(gè)方面［15］：（1）年齡與β腎上腺素能刺激反應(yīng)性降低有關(guān)；（2）衰老改變左心室舒張功能；（3）衰老導(dǎo)致血管僵硬。有研究表明，糖尿病對(duì)心力衰竭患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響，可作為心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16］，本研究結(jié)果與其一致。

有大量證據(jù)表明，患者入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與疾病預(yù)后相關(guān)。在一項(xiàng)納入1 673例患者〔平均年齡（76±13）歲〕的研究中，多變量分析結(jié)果顯示PNI評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)不良與急性心力衰竭患者的不良預(yù)后相關(guān)［17］。HOLVOET等［18］研究發(fā)現(xiàn)，微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表（MNA-SF）評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與血液透析和腹膜透析患者2年死亡率獨(dú)立相關(guān)。一項(xiàng)涉及急性腦卒中患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療可改善有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年急性卒中患者的日常生活活動(dòng)能力［19］。在本研究中，有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)高于無營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者。

營(yíng)養(yǎng)不良是慢性心力衰竭患者的常見并發(fā)癥。心力衰竭患者由于體內(nèi)液體儲(chǔ)留，導(dǎo)致胃腸道水腫及消化道癥狀，影響進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收。此外，腫瘤壞死因子、白介素（IL）-1、IL-6等炎性因子的過度激活是心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良的又一重要原因［20-21］。已有研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)不良是心血管患者不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［22-24］。因此，準(zhǔn)確對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)于其預(yù)后至關(guān)重要。

GNRI由營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（nutritional risk index，NRI）衍化而來，NRI最早用于外科手術(shù)患者，由于NRI的計(jì)算〔NRI=1.519×血清蛋白（g/L）+41.7×（目前體質(zhì)量/既往體質(zhì)量）〕要依賴患者的既往體質(zhì)量，然而老年患者既往體質(zhì)量難以精確測(cè)量，因此衍生出GNRI。GNRI根據(jù)Lorentz公式得出理想體質(zhì)量用以代替既往體質(zhì)量。然而Lorentz公式涉及身高及膝蓋高度，測(cè)量稍復(fù)雜，YAMADA等［11］又將GNRI進(jìn)行了改進(jìn)，將理想體質(zhì)指數(shù)設(shè)定為22 kg/m2，進(jìn)一步簡(jiǎn)化了GNRI計(jì)算方法，最終將其調(diào)整為GNRI=1.489×血清蛋白（g/L）+41.7×（實(shí)際BMI/22 kg/m2）。YAMADA等［11］又將兩種計(jì)算方法進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)兩種計(jì)算方法結(jié)果相差不大。故本研究中采用了進(jìn)一步改進(jìn)后的GNRI，GNRI將血清蛋白與BMI聯(lián)合起來，其預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者死亡率的價(jià)值要優(yōu)于其中單獨(dú)一種指標(biāo)。

本研究存在一定局限性：（1）本研究為單中心研究，且樣本量較小，未來仍需進(jìn)行大規(guī)模的多中心研究加以驗(yàn)證；（2）本研究涉及的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估狀態(tài)均為入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，沒有動(dòng)態(tài)地進(jìn)行評(píng)估；（3）未將GNRI與其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具進(jìn)行對(duì)比。目前，我國(guó)在慢性心力衰竭中進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的研究尚處于起步階段，且尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未來可研究不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具對(duì)慢性心力衰竭預(yù)后的相關(guān)性并將其進(jìn)行對(duì)比分析，以探討對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的最佳篩查工具。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)不良是住院慢性心力衰竭患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。GNRI評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有助于預(yù)測(cè)住院慢性心力衰竭患者的預(yù)后，且其預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于清蛋白、BMI單獨(dú)預(yù)測(cè)。

作者貢獻(xiàn)：李文靜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文；李樹仁進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；孫明超、羅飛進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及患者隨訪；李文靜、申澤雪進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；郝瀟進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；荀麗穎進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。