新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)期間肝移植受者服藥依從性與生命質(zhì)量調(diào)查研究

賈麗燕 景懿磊 張千 呂曉穎 吳新瑞 馬方暉 劉雯瓊 薛峰 朱燕波

對肝移植受者進行有效的免疫抑制治療是移植物長期存活的重要保障[1]，但新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來，長期居家、外出不便等因素可能對患者的日常診療、購藥和定期復(fù)查產(chǎn)生一定影響[2]。在這一突發(fā)疫情期間，肝移植受者的服藥依從性是否出現(xiàn)波動、受者的生命質(zhì)量是否受到影響，以及其影響因素值得探討。本研究對肝移植受者進行調(diào)查，以期為今后突發(fā)公共衛(wèi)生事件中肝移植受者的診療指導(dǎo)和護理干預(yù)提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

2020年2月17日至2月21日采用網(wǎng)絡(luò)問卷方式對長期隨診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院的成年肝移植受者進行調(diào)查。183例肝移植受者完成調(diào)查，經(jīng)數(shù)據(jù)核查和邏輯檢查180份問卷有效(排除年齡<18歲1例，術(shù)后生存時間缺失1例，術(shù)后生存時間<3個月1例)，問卷有效率98.36%。所有患者均知情同意，自愿參加本研究。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(2020-03-001-01)。

二、納入與排除標準

納入標準：①肝移植術(shù)后3個月以上的隨訪患者；②移植肝有功能；③年齡≥18歲；④有一定的理解配合能力，能進行網(wǎng)絡(luò)問卷填寫；⑤知情同意，自愿參加本研究。

排除標準：①多個器官移植的患者；②二次或多次肝移植的患者；③入組前腎功能異常；④肝癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或合并其他腫瘤。

三、調(diào)查內(nèi)容

(一)一般資料 調(diào)查表包括年齡、性別、民族、居住地、婚姻狀況、教育水平、吸煙習(xí)慣、飲酒習(xí)慣、運動習(xí)慣、睡眠質(zhì)量、醫(yī)療付費方式、家庭人均月收入、目前工作狀態(tài)、移植術(shù)后時間等。

(二)免疫抑制劑服藥依從性 采用免疫抑制劑治療依從性Basel評估量表(BAASIS)，評估肝移植受者的服藥依從性。該量表由Leuven Basel依從性研究小組研發(fā)[3]，包含4個條目，用于測評過去1個月移植受者服藥依從性的4個方面(按時服藥、按劑量服藥、漏服藥、連續(xù)性漏服藥)的情況。各條目采用6級評分法(1～6分)。各條目得分相加為服藥依從性總分，總分范圍為4～24分，得分越高則服藥依從性越差。肝移植受者BAASIS得分為4分表示服藥依從性好，得分>4分表示服藥依從性差[4]。按照肝移植受者BAASIS量表所測量的4個條目均為“否”表示依從性好，任一條目的選項非“否”表示依從性差的標準[5]。該量表已被廣泛用于研究實質(zhì)性器官移植受者的服藥依從性，本研究樣本的內(nèi)部一致性克朗巴赫α系數(shù)為0.75。

(三)生命質(zhì)量 采用肝移植后生活質(zhì)量調(diào)查問卷(pLTQ)評價患者的生命質(zhì)量。pLTQ由美國學(xué)者Sammy等[5]編制，彭曉等[6]于2015年引入國內(nèi)，信效度評價良好。中文版肝移植后生活質(zhì)量調(diào)查問卷包括6個維度共28個條目，分別為擔(dān)憂(8個條目)、身體功能(5個條目)、情感功能(4個條目)、經(jīng)濟(3個條目)、健康服務(wù)(5個條目)和并發(fā)癥(3個條目)，選項分為總是、大部分時間、較多時間、有時、偶爾、幾乎沒有和從來沒有7個等級，分別計1～7分，總分28～196分，得分越高則生命質(zhì)量越好。本研究樣本的內(nèi)部一致性克朗巴赫α系數(shù)6個亞量表為0.75～0.92，總量表為0.96。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

180例肝移植受者年齡為(52.1 ± 9.5)歲，范圍為19～76歲；移植術(shù)后時間為(5.18 ± 4.58)年。肝移植受者的一般資料見表1。

表1 180例肝移植患者的一般情況

續(xù)表1 180例肝移植患者的一般情況

二、肝移植受者的服藥依從性及其影響因素

(一)肝移植受者的服藥依從性 肝移植受者免疫抑制劑治療依從性Basel評估量表得分為(5.25 ± 2.26)分，范圍為4～22分。77例(42.78%)肝移植受者至少在某一方面存在不按醫(yī)囑服藥的現(xiàn)象，服藥依從性差。BAASIS量表各條目水平及平均得分見表2。

表2 180例肝移植受者服藥依從性BAASIS量表各條目水平及平均得分[例(%)]

(二)肝移植受者服藥依從性的影響因素 為了探討肝移植受者服藥依從性的影響因素，納入表1中的肝移植相關(guān)背景因素作為自變量(賦值見表3)進行逐步回歸分析(sle=0.05，sls=0.10)，結(jié)果顯示：少數(shù)民族、移植術(shù)后生存時間長、移植術(shù)后重返崗位正常工作者BAASIS量表得分更高，服藥依從性更差(R2=0.103，F(xiàn)=6.70，P<0.01)。見表4。

表3 自變量及賦值

表4 多元線性回歸分析180例肝移植受者服藥依從性的影響因素

三、肝移植受者的生命質(zhì)量及其影響因素

(一)肝移植受者的生命質(zhì)量 采用肝移植后生活質(zhì)量調(diào)查問卷(pLTQ)評價患者的生命質(zhì)量結(jié)果顯示，受者的pLTQ總分為(146.51 ± 29.73)分，范圍為53～194分，得分率為74.71%。pLTQ的6個維度按照得分率高低進行排序，由高到低依次為身體功能、并發(fā)癥、情感功能、健康服務(wù)、擔(dān)憂、經(jīng)濟。見表5。

表5 180例肝移植受者的生命質(zhì)量得分

(二)肝移植受者生命質(zhì)量的影響因素分析 為了探討肝移植受者生命質(zhì)量的影響因素，納入表1中的肝移植相關(guān)背景因素(賦值見表3)和服藥依從性得分作為自變量進行逐步回歸分析(sle=0.05，sls=0.10)，結(jié)果顯示：①從生命質(zhì)量綜合分來看，睡眠質(zhì)量好、家庭人均月收入高、術(shù)后生存時間長、術(shù)后重返崗位正常工作者生命質(zhì)量的綜合分更高，生命質(zhì)量更好(R2=0.242，F(xiàn)=13.98，P<0.01)；②從生命質(zhì)量所屬6個維度來看，睡眠質(zhì)量是擔(dān)憂、身體功能、情感功能、經(jīng)濟、健康服務(wù)5個維度的獨立影響因素，家庭收入是擔(dān)憂、身體功能、經(jīng)濟、并發(fā)癥4個維度的獨立影響因素，術(shù)后生存時間是擔(dān)憂、經(jīng)濟、健康服務(wù)3個維度的獨立影響因素，重返崗位正常工作是健康服務(wù)和并發(fā)癥2個維度的獨立影響因素，民族是情感功能、經(jīng)濟、健康服務(wù)3個維度的獨立影響因素，性別是健康服務(wù)維度的獨立影響因素。此外，服藥依從性是影響生命質(zhì)量經(jīng)濟維度的獨立因素。見表6。

表6 180例肝移植受者生命質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析

討 論

肝移植術(shù)是目前治療終末期肝病的有效手段。為了預(yù)防肝移植受者的移植排異反應(yīng)，術(shù)后需長期甚至終身服用免疫抑制劑，患者的服藥依從性與其臨床結(jié)局關(guān)系密切。國內(nèi)既往研究結(jié)果顯示，41.5% ～ 49.7%的成人肝移植受者免疫抑制劑服藥依從性好[4,7,8]。本研究調(diào)查對象中57.22%的肝移植受者服藥依從性好，這一結(jié)果提示新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)期間肝移植受者的服藥依從性相對較好。這可能與疫情期間有關(guān)部門快速制定肝移植受者的居家護理辦法，以及部分醫(yī)院開通互聯(lián)網(wǎng)“門特專區(qū)”保證患者的藥物儲備有關(guān)[9,10]。本調(diào)查在上海市某三甲醫(yī)院肝膽外科長期隨訪的患者人群中展開，這部分患者通過微信或其他移動醫(yī)療平臺與醫(yī)師的互動更加便捷，提示現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)平臺、移動醫(yī)療技術(shù)在肝移植受者術(shù)后管理中具有重要應(yīng)用價值[4,11]。本研究中成人肝移植受者生命質(zhì)量得分與既往同類研究相比處于中等水平[7,12]，生命質(zhì)量各維度得分率也和既往研究基本相符，提示疫情期間肝移植受者生命質(zhì)量受到的影響不明顯。

本研究多元線性回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后重返崗位工作、術(shù)后生存時間長、少數(shù)民族是肝移植受者服藥依從性差的影響因素。對肝移植受者而言，重返崗位工作可能分散患者注意力，導(dǎo)致其遺忘、漏服或延時服藥。術(shù)后時間長是肝移植受者服藥依從性差的第二位影響因素，隨著術(shù)后時間的延長，部分生活狀態(tài)良好的患者可能會自動降低服藥的依從性，而如果不能長期規(guī)律服藥與治療，部分肝移植晚期并發(fā)癥(如慢性排斥反應(yīng)、腫瘤復(fù)發(fā)等)在術(shù)后很長時間內(nèi)仍可出現(xiàn)。王穎等[13]研究顯示，定期和長期隨訪及健康教育對提高器官移植受者術(shù)后存活率和生活質(zhì)量具有重要作用。重視對術(shù)后重返崗位工作、術(shù)后生存時間長的受者進行隨訪監(jiān)督是肝移植術(shù)后管理的重點之一。

多元線性回歸分析肝移植受者生命質(zhì)量影響因素的結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量、家庭人均月收入、術(shù)后生存時間、術(shù)后重返崗位工作是肝移植受者生命質(zhì)量綜合分的影響因素。Zhu等[14]研究報告肝移植受者由于術(shù)后疼痛、排異反應(yīng)和情感原因容易出現(xiàn)睡眠障礙，肝移植受者的術(shù)后睡眠問題應(yīng)引起人們的關(guān)注。家庭人均月收入是肝移植受者生命質(zhì)量綜合分的第二位影響因素，Nicholas等[15]也發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟水平高是肝移植受者術(shù)后生命質(zhì)量的正性影響因子。本研究還發(fā)現(xiàn)，肝移植受者的服藥依從性顯著影響其生命質(zhì)量經(jīng)濟維度的得分。這提示今后可以從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度探討如何提升肝移植受者的術(shù)后生命質(zhì)量。此外，術(shù)后時間長和術(shù)后重返崗位工作是肝移植受者生命質(zhì)量的正性影響因素，同時也是受者服藥依從性差的重要影響因素，這提示今后的肝移植隨訪工作中應(yīng)重點關(guān)注這兩種特征的患者人群。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究從上海市某三甲醫(yī)院肝臟外科患者群招募調(diào)查對象，相關(guān)結(jié)果的外推性和臨床解釋有待多中心和大樣本研究進一步驗證；其次，本研究肝移植受者服藥依從性的數(shù)據(jù)來自患者的自我報告，可能存在潛在的報告偏倚。