宮頸環形電切術治療宮頸上皮內瘤變術后出血的影響因素

宋素蘭 王紅梅

隨著當前人們兩性觀念的開放，女性性生活過早及部分女性性伴侶增多導致婦科疾病的發病率明顯上升。宮頸上皮內瘤變(CIN) 作為癌前病變，疾病的發生與宮頸常見的人乳頭瘤狀病毒（HPV）感染有直接相關性[1]。CIN分為I級(極輕度或者是輕度不典型增生)、II級(中度增生)、III級(重度增生或者是原位癌)。絕大部分CIN I級患者可自行恢復，少部分可逐漸進展為中重度 CIN。研究表明，CIN進展為CIN III級時大大提升了浸潤癌的發病率。宮頸上皮內瘤變疾病一經發現需采取積極的手術治療，局部切除病灶[2]。宮頸環形電切除術(LEEP) 在CIN的臨床治療上應用廣泛，能確保患者宮頸良好愈合[3-4]。但相關數據提示，LEEP手術后仍存在一定并發癥幾率，術后出血是其最常見術后并發癥。術后出血對患者生命安全造成威脅，在合理預防前提下了解其誘發出血的相關因素，并制訂相關護理對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2020年3月我院確診的CIN患者141例為研究對象，排除婦科常規檢查不全以及嚴重精神疾病和認知功能障礙的患者，所有患者均具有手術指征并采取環形電切術，術后均有不同程度的出血。將少量出血的71例患者作為對照組，大量出血的70例患者作為病例組（大量出血組）。

1.2 資料收集

收集患者病歷資料，包括性別、基礎疾病、既往宮頸手術史、術前抗生素使用、術前是否合并陰道炎、宮頸管深度切除（mm）、子宮位置、宮頸贅生物等。宮頸上皮內瘤病變程度：根據子宮頸鱗狀上皮細胞異常增生分為輕度非典型增生：異型細胞僅僅局限于宮頸上皮層下1/3區；中度：局限于宮頸上皮層下1/3～2/3區；重度：異型細胞在全部宮頸上皮層幾乎均有累及。

1.3 手術方法

手術體位取截石位，外陰備皮消毒并做陰道擴張，窺鏡下暴露宮頸并標記手術區，根據病灶的具體表現明確環切深度和寬度[5]，明確環切點使用電刀做環形切除。切除過程中保持勻速并避免停頓。病灶切除后觀察創面，有明顯出血點時使用醫用紗布蘸干血液后電凝刀局部止血。出血現象嚴重時，醫用棉簽蘸取腎上腺素在出血點做壓迫處理，壓迫時間8～10 min，出血改善后再做止血治療。手術結束后嚴密觀察病情，并給予抗生素，手術結束后給予護理干預，健康宣教告知術后注意事項，同時觀察陰道出血情況。分別記錄術后不同時段的出血量，出血過多時及時上報并做止血處理。

1.4 陰道出血判定標準

（1）少量陰道出血: 患者術后30 d內有陰道出血，但出血量少于平素月經量，并且色澤淡紅或者是暗紅，無需采取止血藥，出血可自行停止。

（2）大量陰道出血: 患者術后30 d內陰道出血量明顯增多，且多于平素月經量，需采取止血藥或手術止血。

1.5 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，單因素分析中計數資料組間構成比較采用χ2檢驗，多因素分析時采用多因素Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 CIN患者LEEP術后出血的單因素分析

單因素分析顯示，宮頸上皮內瘤病變程度、術前合并陰道炎、宮頸管切除深度超過10 mm以及子宮前位和合并慢性盆腔炎是影響CIN患者LEEP術后出血的相關因素（P＜0.05），見表1。

表1 CIN患者LEEP術后出血的單因素分析

2.2 CIN患者LEEP術后出血的多因素Logistic回歸分析

根據單因素分析結果，以LEEP術后是否發生大量出血為因變量，宮頸上皮內瘤病變程度、術前合并陰道炎、宮頸管切除深度超過10 mm以及子宮前位和合并慢性盆腔炎作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，宮頸管切除深度超過10 mm、子宮前位和合并慢性盆腔炎是CIN患者LEEP術后大量出血的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 CIN患者LEEP術后出血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 CIN患者LEEP術后出血的影響因素分析

宮頸環形電切手術在臨床上應用多年，具有十分豐富的治療經驗，針對宮頸上皮內瘤變的治療[6]，LEEP逐漸凸顯出優勢，主要優勢體現在治療性價比高，手術預后效果良好，以及術中術后并發癥少等幾個方面。由于手術時間短，術中出血量較少[7-8]，出院時間縮短，因此出院后無法及時照顧到患者的疾病恢復情況，結合以往的臨床資料可以發現LEEP手術后常存在出血這類并發癥狀，主要分少量出血和大量出血，大量出血時危險性相當高，需要及時明確出血原因，并采取止血措施[9]。

本次研究結合我院收治的宮頸環形電切手術后有出血現象的患者作為研究對象，通過分析發現：年齡越高，既往有過宮頸手術史，術前未使用抗生素和術前合并陰道炎，宮頸管深度切除超過10 mm的患者術后存在出血概率，此外子宮前位，患者本身合并慢性盆腔炎等因素均能夠誘發術后出血。但其中LEEP手術的錐切深度，子宮位置以及宮頸上皮內瘤變重度、術前并慢性盆腔炎等五項因素是造成術后出血的主要因素，應加強預防。

3.2 CIN患者LEEP術后出血的延續性護理對策

由我科?？谱o士為主導為患者開展手術后的延續性護理。詳細操作如下:①由3名專業技術強、理論基礎知識扎實、溝通能力強、對宮頸生理解剖熟悉的臨床工作年限大于15年的專業護士指導開展延續性護理。②患者休息時采用仰臥位，禁止負重活動，飲食方面應清淡，禁辛辣刺激食物，適當增加粗纖維食物，避免便秘引發負壓增加，保持心情愉悅。③云南白藥敷撒于術后創面，用消毒后紗布按壓止血即可。根據出血情況每天換藥2次，觀察出血量少后可停止紗布壓迫。應用此法的過程中應注意全程無菌操作。并且口服云南白藥、開放靜脈通路予以止血治療。④嚴密監測患者出血量、出血持續時間、生命體征和神志的變化，觀察患者面色、脈搏、末梢循環、血壓以及尿量等，詳細觀察并記錄24 h出血量，定時上報給醫生，如果病情變化迅速則要及時上報。⑤固定好腹腔內引流管，定時觀察引流情況，記錄引流液量以及性狀。⑥手術后第1天取出陰道內的紗布，予以氯己定沖洗陰道，并予以潰瘍散為宮頸上的傷口換藥，連續2 d，開展一對一的術后專業指導。⑦指導患者咳嗽，霧化吸入，避免過高負壓引發創面出血。⑧心理護理。本組出血患者看到手術后出血時都產生了恐慌等心理，予以及時心理梳導，告知其術后出血原因、治療方案以及預防方案，指導其慢慢放松，增加戰勝病魔的決心。⑨患者手術后的第3天可以安排出院，并交給隨訪護士以社交媒體，如微信、QQ群等方式開展延續性護理干預。其中的主要內容為出院患者解釋出現的宮頸創面出血、感染等癥狀的原因，同時在生活方式方面加以指導，告知其手術后2個月內嚴禁一切重體力勞動及性生活，防止增加負壓的動作，促使創面盡早愈合。手術后2周，應用微信群定時為患者推送脫痂期的正確處理，告知如何觀察與評估宮頸創面出血量，引導其開展健康生活方式，增加會陰衛生護理，防范生殖道系統的感染[10-11]。手術后6周指導性衛生教育。手術后3個月微信提醒其定期復查HPV及液基薄層細胞檢測(TCT)，可予以金歸洗液10 ml(1:10)用清水稀釋后每天2次擦拭，保持外陰清潔干燥，定期更換衛生巾及內褲，但此時不需陰道沖洗，防止發生感染。

綜上所述，宮頸上皮內瘤變疾病采取宮頸環形電切術治療后受多種因素的影響可出現出血現象，及時明確出血因素后展開干預能夠降低出血風險。