優質護理在喚醒狀態下腦功能區膠質瘤切除術患者中的應用

樊舒梅 李建華 劉娟

腦功能區膠質瘤屬中樞神經系統較為常見的腫瘤，是與語言、感覺、運動功能息息相關的皮質與皮質下通路處形成的膠質瘤[1]。其病理變化為瘤細胞浸潤性蔓延，在原發灶周邊聚集眾多“衛星腫瘤灶”，其特殊的生物學行為導致腫瘤邊界的無法確定，促使切除范圍擴大，人腦功能區星羅棋布的結構，任何切除的失誤都將導致某些腦區功能破壞[2-3]。如何準確切除腫瘤與保護腦區功能是神經外科工作所面臨的棘手難題，隨著科技的進步與醫療技術的發展，神經外科手術由解剖學模式轉變為現代解剖-功能模式[4]。喚醒狀態下切除腦功能區膠質瘤術通過使用喉罩靜脈麻醉、術中喚醒方法，使患者在術中處于清醒狀態，神經電生技術監測病變區的神經功能后進行腫瘤切除的過程，從而實現清除腫瘤與保護神經功能的目標[5]。手術中的影像定位、神經電生技術、麻醉技術、喚醒實驗等各復雜環節均需要有效的護理措施干預保證手術的順利實施[6]。本研究旨在探討優質護理在喚醒狀態下腦功能區膠質瘤切除術患者中的應用效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年1月醫院收治的腦功能區膠質瘤切除術患者46例為研究對象，納入條件：確診為腦功能區膠質瘤；行膠質瘤切除術；無凝血功能障礙；家屬知情并簽訂知情同意書。排除條件：顱內動脈瘤夾；合并嚴重肝、腎器官衰竭；具有語言溝通及理解能力障礙；合并凝血功能障礙；不配合研究。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組23例。觀察組中男13例，女10例；年齡20～80歲，平均55.58±7.51歲；病理診斷：膠質母細胞瘤8例，星型細胞瘤6例，間變性星型細胞瘤5例，其他4例；病理分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級9例，Ⅲ級5例，Ⅳ級7例。對照組中男14例，女9例；年齡20～80歲，平均55.57±7.54歲；病理診斷：膠質母細胞瘤9例，星型細胞瘤7例，間變性星型細胞瘤4例，其他3例；病理分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級10例，Ⅲ級4例，Ⅳ級6例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予患者常規護理，患者入院后發放健康宣教手冊，囑咐其自行學習，告知患者術前衣物準備、手術注意事項、手術時間、麻醉喚醒術配合相關知識練習等。待患者全麻后取仰臥位，固定頭架，使用羅哌卡因、利多卡因在切口區域進行局部濕潤麻醉后常規開顱。麻醉師逐步減少麻醉藥物劑量，待患者自主呼吸恢復后拔出喉罩，呼喚患者蘇醒，通過神經電刺激腦功能區運動及感覺神經，根據患者反應標記相關位置，顯微鏡下最大化切除腫瘤，恢復喉罩并逐層關顱[7]。觀察患者生命體征的變化情況，待其麻醉蘇醒后檢查語言、感覺、肢體運動等功能情況，對出現功能障礙患者給予心理撫慰，告知其配合鍛煉病情會有所好轉，穩定情緒，幫助其進行功能訓練，針對肢體障礙者，幫助其進行患肢被動運動；語言障礙者幫助其進行舌唇訓練、發音訓練等[8]。

1.2.2 觀察組 在常規護理的基礎上實施優質護理，具體措施如下：

1.2.2.1 創建優質護理團隊 由科室主任、護士長、護理骨干、手術醫師組成管理小組，護士長負責組織協調各項護理工作，護理骨干負責引導實施監督相關護理措施，手術醫師負責對護理人員指導培訓，科室主任統籌安排整個護理措施管理的制訂、實施、質控、總結、修改等工作。科室主任邀請優質護理專家與膠質瘤專家共同對組員管理知識、標準化評判依據、膠質瘤護理注意事項、護理操作措施等相關知識進行培訓，培訓完成后組員以會議形式互相交流學習總結。

1.2.2.2 分析現狀 護士長組織管理小組討論會，對當前護理措施實施的效果進行剖析，分析其應用價值，實施的缺陷，總結當前護理措施出現的問題。1.2.2.3 問題總結 患者對喚醒切除術缺乏認知，患者對清醒狀態下手術存在顧慮與懼怕，甚至拒絕治療，患者對喚醒術與神經功能查找配合指令不熟練；喚醒切除術儀高科技設備繁雜，護士對設備操作技能不嫻熟，與醫護間配合不默契；護理措施缺乏質控措施，護士責任意識有待提高。

1.2.2.4 優質措施制訂 以科室主任與護士長為主要措施制訂負責人，其他組員協同制訂，依據當前措施問題，結合喚醒狀態下腦功能區膠質瘤切除術的護理知識，查閱相關數據資料庫，結合患者臨床資料，制訂優質護理措施。

1.2.2.5 措施質控管理 科室主任針對整個圍術期的質控管理工作進行分工，由護士骨干、手術醫師、護士長分別進行術前護理、術中護理、術后護理的質控管理監督工作，相關質控組員嚴格依據規范的護理措施標準監督護士的工作質量，對其不足之處及時糾正指導，每個月依據護理質量考核標準與評分制度對護士進行質量考核，對評分最高者進行150元獎勵，對最低者進行100元處罰，質控小組每星期對護理措施實施情況展開討論，對措施不足之處進行及時修訂，逐步完善護理措施，優化護理質量。

1.2.2.6 優質護理措施

（1）術前護士宣教：給護士發放標準化護理措施計劃書，囑咐其參照學習，手術醫師定期組織護理知識培訓、手術模擬培訓指導，開放模擬練習手術室供護士練習，每月對其進行綜合護理水平（理論知識、操作技能、服務知識）考核，考核不合格者扣除50元績效獎金。給患者播放手術過程、成功案例的視頻，護士利用視頻給患者講解手術過程的相關知識點，結合成功案例激勵患者積極配合治療，及時回應疑問，告知喚醒指令配合與神經功能查找指令配合的重要性。加強護患間配合模擬訓練，通過呼喚患者姓名、活動雙手指令、活動雙腳指令等進行喚醒模擬訓練；看圖命名、活動肢體、重復數數、語句練習等進行模擬術中神經功能查找訓練。

（2）術中措施：①人性化護理。手術體位擺放注意舒適度，預防患者體位不適反應，用鹽酸丁卡因凝膠潤滑導尿管避免尿路刺激，術野區域附近使用無色透明的一次性手術巾，無影燈可透過手術巾照亮患者視野方便護患間溝通交流，護士嚴格按照模擬訓練的內容以語速、語調一致的形式進行喚醒護理。②異常處理。若出現癲癇，立即使用冰林格乳酸液快速沖洗刺激皮質，開顱過程中若頭皮阻滯效果不佳，則使用瑞芬太尼作為首選麻醉藥，若患者出現明顯焦慮躁動時使用丙泊酚[8-9]。

（3）術后措施：在對照組的基礎上實施ERAS理念功能訓練，待患者麻醉清醒后，立即給予其適量溫水，無惡心、嘔吐者立即給予其流食。利用波士頓診斷性失語檢查法（BDAE）[10]對運動性失語程度進行分級，72 h內給予評分2級的患者進行口腔訓練操；失語評分3級的患者給予強化記憶訓練（色彩鮮艷的圖片、生活常用實物、易記憶的字卡等），訓練以循序漸進原則進行。

1.3 觀察指標

（1）術后康復效果：采用KPS[11]指標與術后住院時間評估患者術后康復效果，KPS評分范圍為0～100分，100分代表完全正常活動，0分表示死亡，通過觀察兩組KPS評分值，比較兩組術后康復效果，KPS評分越高、術后住院時間越短代表其術后康復效果越好。

（2）腫瘤切除情況：通過術前、術后顱腦MRI/CT檢查[12]，計算殘留腫瘤切除體積，腫瘤切除率=術前術后體積差值/術前腫瘤體積×100%，全部切除（切除率100%），基本完全切除（切除率90%～99%），部分切除（切除率低于90%）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件，計量數據采用“均數±標準差”描述，組間均數比較采用t檢驗；

計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后康復效果比較

觀察組患者術后KPS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組術后康復效果比較

2.2 兩組腫瘤切除情況比較

觀察組腫瘤全部切除率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組腫瘤切除情況比較

3 討論

腦功能區膠質瘤屬于一種生長位置（腦功能區）特殊的膠質瘤，其功能區受到損傷會誘發永久性神經功能障礙[13]。隨著神經影像、神經電生理監測、神經導航技術的發展與應用，喚醒狀態下的切除術既可最大化切除腫瘤，又能有效的保護腦功能[14]。有關研究顯示[15]，手術的風險具有不可避免的局限性，加強有效的護理措施輔助手術治療過程，可明顯減少醫護人員工作缺陷給患者帶來的不必要的傷害，從而有效提高手術治療效果。優質護理是一種現代化、標準化的科學護理方法，通過分析當前護理措施的不足，建立完善的護理工作措施與機制，規范護理科室的管理制度，加強護理中的監督、檢查、指導、信息反饋，從而逐步提高護理工作質量[16]。有關研究顯示[17]，優化急救護理措施應用于急性左心衰患者護理中，可顯著改善其治療效果，降低并發癥發生率，提高ADL評分。

實施優質護理后，觀察組患者KPS評分明顯高于對照組，觀察組住院時間明顯短于對照組(P＜0.05)；觀察組腫瘤全部切除率高于對照組(P＜0.05)。究其原因為：優質護理中，護理管理小組通過開展措施現狀討論會，分析當前措施現狀問題，制訂規范、標準的護理措施；通過對護士護理綜合知識與服務知識培訓、操作技能模擬訓練，每月定期考核，嚴格控制護士綜合護理質量；提高患者配合度中，給患者講述手術相關知識，促使其了解手術的利與弊，提升其自我保護能力，推送成功案例，給患者情境支持，增強患者喚醒手術治療的信心與勇氣，避免手術過程中患者醒來時的懼怕與不安，甚至拒絕治療的現象。手術過程中，嫻熟的操作技能，醫護患間的默契配合，謹記各措施實施標準，嚴格按照措施實施麻醉、開顱、喚醒、皮質電神經定位、異常處理、腫瘤切除、關顱等一系列過程。密切觀察患者各項生命體征，避免其手術意外事件的發生，合理控制麻醉藥物劑量提高喚醒術實施的成功率，利用先進的皮質電刺激，神經準確定位病變區，最大限度保護神經功能。術后采用ERAS理念進行特殊的運動性失語早期功能訓練，有效加快其快速康復進程。質控管理過程中嚴格控制護士的護理標準，提高整個護理措施的護理質量，從而進一步完善優質護理。綜上所述，優質護理應用于喚醒狀態下腦功能區膠質瘤切除術患者護理中，可明顯改善其術后康復結局，縮短住院時間，優化其腫瘤切除效果。