TB-IGRA 與XpertMTB/RIF 檢測在老年結核病快速診斷中的價值

陳萬進

（廣西玉林市紅十字會醫院，廣西 玉林）

0 引言

結核病是由結核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis,MTB）感染引起的呼吸系統慢性傳染病。結核病患者中80%-90% 患者為肺結核，我國約20%-30%自然人群感染過MTB，因此，控制肺結核在治療結核病中具有重要意義[1]。第六次全國人口普查結果發現，我國60歲以上老年人口達1.78 億，比例為13.3%，60 歲以上老年活動性肺結核（senile pulmonary tuberculoss,SPT）患者病例數已高達48.8%[2]。SPT 患者主要表現為并發癥較多、影像學檢查不明顯、較難耐受有創檢查等特點，因此誤診率較高[3]。近年來，結核病的診斷技術雖已取得明顯進步，但是藥物的使用、封閉性病灶等不確定性原因依然使得該病的漏診或誤診發生率增加，有關文獻報道，我國SPT 誤診率高達27%[4,5]。常規肺結核的實驗室檢查采用分離培養MTB、痰涂片以及結核菌素皮膚試驗，作為肺結核診斷的金標準，MTB 的分離培養耗時較長以至可能延誤治療，約74%的活動性肺結核痰涂片呈陰性，結核菌素皮膚試驗特異性差[5,6]。因此，臨床上急需一種高特異性與靈敏度的安全無創診斷方法。MTB γ-干擾素釋放試驗（tuberculosis interferon-gamma release assay,TB-IGRA）和利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測（XpertMTB/RIF）是基于現代免疫學原理設計的快速、靈敏、特異度較高的檢測方法。TB-IGRA 目前只在部分國家作為檢測手段，常被用作潛伏期感染或活動性肺結核的診斷[7]；XpertMTB/RIF 可在2h 內檢測出MTB 并確定是否存在利福平耐藥的多重檢測系統[8]，具有較高的應用價值。然而目前對于二者聯合檢測在SPT 患者診斷中的應用研究較少，為此本文通過以SPT 為研究對象，探討聯合檢測在SPT 患者診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機便利法抽取本院2018 年1 月至2019 年12月收治的84 例確診為肺結核的老年住院患者為研究對象，選擇同期疑似肺結核但出院診斷排除肺結核的住院患者63 例作為對照組。納入研究的試驗組男性65 例，女性19例，平均年齡（70.00±8.55）歲；對照組男性46 例，女性17例，平均年齡（69.38±6.81）歲。納入標準：①年齡≥60周歲；②試驗組為經MTB 痰培養顯示陽性的患者；③患者知情同意并自愿參加本研究。排除標準：①HIV 病毒感染患者；②近期接受抗結核藥物治療患者；③合并各類惡性腫瘤患者；④合并精神科疾病患者；⑤臨床資料不完整的患者。

1.2 TB-IGRA 與XpertMTB/RIF 檢測方法

（1）TB-IGRA 法操作步驟：利用抗凝管采集兩組患者早晨空腹的外周血5ml；再將全血標本依次放置3 支培養管中，依次為測定管、本底對照管和陽性對照管，每管1ml；37℃條件下培養24h；取出進行離心取上清，采用ELISA法定量檢測上清液中IFN-γ 水平，主要通過標準品與樣品的處理、加樣、室溫孵育、加入辣根過氧化物酶標記的抗體、室溫孵育、洗滌后加入底物顯色、終止液終止反應、酶標儀462nm 波長下測定吸光度值、利用標準曲線求算出各管中IFN-γ 濃度。TB-IGRA 法檢測結果的判定按照文獻[9]。

（2）XpertMTB/RIF 法操作步驟：取兩組研究對象患者各1ml 痰液于肝經的痰液處理管中，向其中添加2 倍痰液處理液，震蕩數秒直至管中無可見的明顯痰塊，靜置15min，取2ml 上述處理后的痰液置于痰液反應試劑盒中進行自動化檢測，2h 后讀取結果，主要是痰液中含菌量以及痰液是否對利福平耐藥。根據6 條探針中發出熒光的數目，判定是否為MTB 感染或發生利福平耐藥，具體參照文獻[10]。

1.3 統計學處理

本試驗中所有數據均采用SPSS22.0 進行統計分析。其中計量資料的統計描述以（）形式呈現，并以單因素t檢驗進行兩組間統計分析，計數資料采用χ2進行統計分析，利用多因素Logistic 回歸分析結果建立受試者工作曲線（receiver operating characteristic,ROC），計算曲線下面積（area under curve,AUC），P＜0.05 視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料單因素分析

根據入排標準，本研究納入的84 例確診為肺結核的老年患者為試驗組，選擇同期疑似肺結核但出院診斷排除肺結核的住院患者63 例作為對照組。兩組患者性別、年齡和體重指數（body mass index,BMI）等指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05），資料具有可比性。兩組受試患者一般資料比較詳見表1。

2.2 兩組患者MTB 檢出情況分析

采用χ2檢驗對兩組患者的MTB 檢出率進行單因素分析，結果顯示，TB-IGRA 法、XpertMTB/RIF 法以及聯合檢測3 種診斷技術試驗組患者MTB 檢出率均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組MTB 檢出情況比較分析[n（%）]

2.3 兩組患者Logistic 回歸分析

基于以上單因素回歸分析結果，對兩組患者TBIGRA 法、XpertMTB/RIF 法以及聯合檢測3 種診斷技術對MTB 的檢出情況做Logistic 二元回歸分析，結果顯示，TB-IGRA 法（OR=34.747，95%CI：10.187-118.527）、XpertMTB/RIF 法（OR=13.823，95%CI：3.457-55.281）以及聯合檢測（OR=19.549，95%CI：3.812-100.241）的陽性檢出率與SPT 的發生密切相關，差異具有統計學意義（P ＜0.05），該SPT 發生的最終概率預測模型為：P=1/[1+e-(-6.264+3.548TB-IGRA+2.626 XpertMTB/RIF+2.973 聯合檢測)]，具體見表3。

表3 兩組患者Logistic 回歸分析結果

2.4 ROC 曲線評價預測模型的預測性

將TB-IGRA 法及XpertMTB/RIF 法作為檢驗變量，以特異度為橫坐標，靈敏度為縱坐標，作ROC 曲線分析。分析得出TB-IGRA 法、XpertMTB/RIF 法以及聯合檢測3 種診斷技術的AUC 分別為0.849、0.783、0.724，預測概率AUC 為0.946，差異有統計學意義（P＜0.05）。具體見表4 和圖1。

圖1 TB-IGRA 法及XpertMTB/RIF 法的ROC 曲線

表4 TB-IGRA 法及XpertMTB/RIF 法的AuC

3 討論

肺結核治療的首要原則為早發現、早治療，因此，肺結核早期診斷在疾病預后中至關重要。隨著我國預防醫學以及抗結核藥物的合理應用，肺結核年輕患者發病率已顯著降低，而老年人群由于免疫功能的降低、合并各類基礎疾病以及各類藥物的使用大大增加了機體產生病原菌感染的風險[10]。有關研究發現，14 歲以下人群為肺結核低危人群，15-59 歲范圍人群為中危人群，而60 歲以上老年人群為高危人群，且年齡與發病率在一定范圍內呈正相關[11]。MTB 在人體內治病的機制較為復雜，目前主要認為與機體的免疫反應的發生有關，MTB 感染機體可能是通過刺激活化T 淋巴細胞，產生T 細胞介導的細胞免疫應答過程，免疫應答結果是活化致敏的T 細胞產生并釋放大量的炎性產物IFN-γ[12]。

TB-IGRA 法及XpertMTB/RIF 法兩種檢測方法正是基于免疫學原理設計的安全、無創、特異度較高的檢測手段。TB-IGRA 法原理是通過刺激患者體內MTB 抗原特異性T 細胞誘導免疫應答的發生，進而定量檢測患者外周血經特異性抗原刺激后的T 細胞釋放IFN-γ 的含量，用以判斷是否發生MTB 感染[13]。有關文獻報道，TB-IGRA 法診斷的特異性為70%-98%，靈敏度也多高于60%-90%[14]。另有文獻報道，TB-IGRA 在檢測活動性肺結核的靈敏度為90.7%，且明顯高于結核菌素皮膚試驗[15]。楊新婷等[16]研究發現，進口TB-IGRA 法利用酶聯免疫斑點法測定老年活動性肺結核敏感度高達86.3%，明顯高于相關抗體檢測。XpertMTB/RIF 法是一種基于熒光實時定量PCR 技術基礎上建立的新型檢測技術，以rpo 為靶基因，可在2h內快速檢測出MTB 并可對患者是否發生利福平耐藥做出精確定論[17]。XpertMTB/RIF 法起初只用來檢測成人肺結核，現被認為可用于兒童或肺外結核的快速診斷。有關研究表明，即使部分非MTB 同樣可能具有rpo 基因，XpertMTB/RIF 法在檢測MTB 中的假陽性發生率也僅有0.6%[17]。多項研究均發現，XpertMTB/RIF 法對涂陰肺結核具有較高的特異度，高達98%以上[18]，因此，WHO 建議XpertMTB/RIF 法可作為涂陰肺結核患者的進一步明確診斷的檢測技術，也可作為痰抗酸染色法的進一步診斷，提高肺結核檢出率。此外，XpertMTB/RIF 法可作為利福平耐藥的檢測方法，主要基于利福平耐藥發生的部位主要在507-533 位點上，99.5% 的耐藥位點的RNA 聚合酶不能與利福平結合，進而產生耐藥[19]。國內外有關利福平耐藥檢測的特異度和靈敏度高達98.1%和97.6%，檢測性能極高[20]。然而目前對于TB-IGRA 與XpertMTB/RIF 聯合檢測在SPT 的研究報道較少。

為此，本研究基于以上報道，選取本院收治的SPT 患者為研究對象，通過Logistic 回歸分析建立ROC 工作曲線評估TB-IGRA 與XpertMTB/RIF 聯合檢測在SPT 診斷中的價值。結果發現，上述2 種檢測方法對SPT 疾病的陽性檢出率較高，顯著高于對照組患者，具有較高的靈敏度和特異度，具有一定的診斷價值[21]。

綜上所述，TB-IGRA 與XpertMTB/RIF 聯合檢測在SPT 疾病中具有較高的靈敏度與特異度，具有較高的臨床研究價值。