優化子宮輸卵管造影術的應用價值

張艷，代燕增，王彬，胡蓉，袁文贏

（云南省曲靖市婦幼保健院放射科，云南 曲靖）

0 引言

近年來，受到多種不良因素的影響（如環境污染、較大的工作和生活壓力等），加之“二孩”政策的放開，高齡女性受生理及精神因素的影響，導致女性不孕的患者人數不斷增多。世衛組織對女性不孕癥的發病率進行統計，發現有7%-15%的已婚育齡女性受到此類問題的困擾，且發病率呈現出升高態勢。女性不孕的病因有輸卵管、卵巢、子宮、宮頸及陰道因素，其中輸卵管阻塞為主要原因之一，約占20%-40%。明確輸卵管是否通暢成為診治不孕原因的重要環節之一。子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）能夠對女性子宮輸卵管內腔形態進行比較直觀的呈現，該技術能夠幫助進行輸卵管通暢情況的判斷，且操作簡便，準確性較好，也能夠比較準確地確定發生輸卵管阻塞的位置，為臨床醫生的治療提供客觀可靠的參考。目前，HSG 技術在婦科檢查中的應用已經比較普遍，而在檢查操作中，不同對比劑的推注方法會產生不同的效果。其中傳統手工推注對比劑方法下，醫護人員需要暴露在X 射線下，醫生和患者接受的輻射劑量均較大，且造影過程的動態觀察滿意度也不高，圖像質量受到較大的影響。放射線輻射會導致人們的患癌風險明顯升高，而在醫院的檢查工作中，放射線的應用范圍比較廣，研究表明，醫源性照射發生的最主要原因便是進行放射性檢查，以上研究結論已獲得了充分的證據支持。因此在HSG 檢查中怎樣降低醫務人員、患者方面受到的輻射劑量，同時提升檢查圖像質量，這是亟需解決的臨床診療問題。本研究通過對HSG 檢查技術進行優化，采用了通用數字化X 線攝影系統聯合高壓注射器恒速注射法，收到了比較理想的應用效果，本文對相關情況展開報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月至2020 年5 月本院4200 例不孕癥患者進行了HSG 檢查，其中1720 例診斷為輸卵管梗阻后進行介入再通治療。其中200 例患者入選為研究對象，按照對比劑推注方法的差異實施分組，實驗組（ZY-23-D 型高壓注射器恒速注射對比劑）、對照組（手工推注對比劑）各納入患者100 例。

1.2 設備與材料

通用數字化X 線攝影系統，高壓注射針筒，HSG 管，ZY-23-D 型注射泵，20ml 注射針筒。

1.3 方法

1.3.1 術前準備

（1）確保患者無碘過敏情況，且符合HSG 檢查指征；（2）接受檢查時間為月經結束后3-7d；（3）完善術前檢查，確保白帶正常，且做好腸道準備，完成婦科檢查前的沖洗工作；（4）患者均簽署書面同意書，能夠配合檢查。

1.3.2 操作方法

（1）對照組：做好檢查前的各項準備工作之后，協助患者上檢查床，并保持仰臥位，操作醫生用窺陰器暴露宮頸，進行常規消毒，將患者的宮頸上唇使用宮頸鉗夾住，在宮頸內口固定好子宮輸卵管通液管。在放射線的監控之下，操作醫師采取手工推注的方式進行對比劑（碘海醇）的注射。進行該項操作之前，需要用通用數字化X 線攝影系統對患者盆腔進行平片拍攝，看是否存在異常陰影。使用注射器抽取15ml 碘海醇，與HSG 管通液口做好連接。進行注藥操作過程中，需要在透視下對對比劑的子宮、輸卵管充盈情況實施動態觀察，當注射5ml、10ml 的對比劑后分別進行間斷曝光，在透視下實施觀察，同時攝片1-3 張，對影像學圖像中輸卵管、子宮中對比劑顯影情況、盆腔彌散情況進行認真觀察。

（2）實驗組：采用通用數字化X 線攝影系統與高壓注射器恒速自動注藥。嚴格遵守無菌操作原則。在操作開始之前，將碘海醇抽到高壓注射針筒中，然后將其在注射器上做好固定。之后將注射器放到注射泵上，將電源進行接通，保持100PSI 的最低安全壓力值，將注射流率設置為0.4ml/s，劑量8-10ml。將準備按鈕啟動之后，操作人員離開檢查時室，在檢查室外的操作臺將注射按鈕啟動，然后實施對比劑的自動注入。在此過程中，根據實際需要進行攝片，攝片時間分別為注入對比劑前、對比劑充滿宮腔時、進入輸卵管時、彌散至盆腔時，攝片數量為4 張。注射對比劑的過程中，操作者需要對患者表情進行仔細觀察，同時可以利用對講系統與檢查室中的患者對話，安慰患者情緒，指導患者配合。另外，操作者需要合理掌握停止注射對比劑的時間以及關閉X 線機的時間。對于有對比劑逆流、痛苦強烈的患者應當及時停止注射，確保患者安全。

1.4 診斷方法

1.4.1 診斷觀察方法

本研究成立一研究小組共同觀察并閱片，小組成員包括1 名技師和2 名經驗豐富的放射科醫師（其中主治醫生、副主任醫師各有1 名），通過電視熒屏對檢查情況進行動態觀察，共同進行閱片。若小組成員出現不相同的意見，需要進行討論、協商，最終達成共識，做出相應的診斷。圖像質量評價標準：（1）觀察滿意，電視熒屏下，對比劑在子宮腔及輸卵管流動的情況可以清晰地觀察到，且噴射樣進入盆腔；（2）若能夠對患者輸卵管完全阻塞（一側或是雙側）做出明確判斷，對比劑未進入輸卵管的情況下，也可以判定為觀察滿意；（3）觀察不滿意，對輸卵管的阻塞情況、通暢情況不能很好的進行判斷，對比劑在輸卵管內的流動過程無法十分有效的觀察。

1.4.2 輸卵管阻塞的診斷標準

檢查顯示有一側或雙側輸卵管堵塞或盆腔粘連，可以對輸卵管梗阻進行判定，診斷標準如下：（1）近端阻塞，輸卵管峽部近段見對比劑進入，其遠端未見對比劑進入；（2）遠端阻塞，對比劑充盈至輸卵管遠端，但未見對比劑通過傘部彌散入盆腔。

2 結果

2.1 動態觀察

（1）實驗組：該組中造影圖像質量滿意的患者共有96例，占總人數的96%，這些患者的輸卵管通暢情況能夠及時準確進行判斷。

（2）對照組：該組患者中可以比較滿意的觀察到有6例存在一側或雙側輸卵管完全梗阻，占比為6%，其余94例（94%）患者的圖像質量不理想，不能準確做出輸卵管狀態的判斷（表1）。

表1 兩組觀察項目比較

2.2 醫務人員受放射線的輻射損害

實驗組：該組醫務人員由于檢查過程中可以直接在檢查室外操作，因此不會受到輻射；對照組：該組醫務人員需要暴露在輻射環境中，不可避免受放射線輻射損害（表1）。

2.3 盆腔情況

實驗組發生對比劑逆流的患者有12 例，其中輸卵管近端阻塞、遠端阻塞患者分別有5 例、7 例；對照組的對比劑逆流情況共出現7 例，其中輸卵管遠端阻塞患者3 例，輸卵管近端阻塞患者4 例（表1）。

2.4 不良反應及并發癥

實驗組不良反應人數為12 例，占比12%，對照組這一指標為10 例（10%），主要表現為惡心、頭暈、嘔吐等；實驗組患者有18 例（18%）發生并發癥，對照組發生率為8%（8/100），主要表現為少量陰道出血、腹痛等。患者經過臥床休息，不良反應以及并發癥均可自行好轉。本研究中沒有子宮輸卵管破裂以及嚴重并發癥情況出現（表1）。

3 討論

女性不孕癥是常見的婦科病癥，怎樣有效進行疾病的診斷，是確保實施有效治療的關鍵性措施。在臨床診斷技術中，子宮輸卵管超聲檢查也能夠用于診斷女性不孕癥，但是這種檢測技術的分辨率不高，圖像清晰度、直觀度都不足，在診斷中的應用效果有限，同時也沒有檢查同時進行治療的作用。腹腔鏡直視下輸卵管通液檢查、宮腔鏡下經輸卵管口插管通液在女性不孕癥中也可以進行使用，但是這兩種技術會給患者造成創傷，且費用比較高，同時患者需要住院，操作期間還要給患者實施麻醉，增加了診療風險，另外這些診療手段的可重復性較差。這些都限制了它們在臨床診療中的普遍應用[1]。綜合比較之下，在女性不孕癥的診療工作中，HSG 技術具有更大的優勢。首先，該項技術能夠有效篩查輸卵管阻塞性不孕，安全方便且副作用小；其次，該項技術能夠對受檢者的子宮腔及輸卵管的位置、形態、大小、內膜等情況進行比較清晰直觀的顯示。在X 線透視下開展操作以及觀察，可以直觀動態地了解對比劑在子宮、輸卵管及盆腔流動的全過程，從而對受檢者的子宮、輸卵管、盆腔等的相關情況做出及時準確的診斷[2]。另外，若受檢查的不孕原因為單純輸卵管梗阻，在實施HSG 檢查過程中還可以利用其“通液”作用對患者開展治療[3-5]。因此在女性不孕癥的診療技術中，目前HSG 的地位不可替代。在HSG 中，不同的對比劑注射方法獲得的效果也是不同的。本文主要對比了兩種不同對比劑注射方法的效果以及安全性。其中傳統手工推注法受到操作者技術、主觀判斷等的因素影響較大，動態觀察效果不太理想，且操作者需要暴露在射線環境下[6,7]。高壓注射器能夠精準設定參數，可以自動實現注射操作，準確性高，且操作者可以在檢查室外遠程控制，操作更加規范，且可以避免輻射[4]。利用高壓注射器恒速注射對比劑有以下優勢：（1）對比劑注射劑量顯著減少，能夠降低副作用；（2）患者平均曝光時間顯著縮短（17s），使患者接受輻射劑量更小[7]。優化的HSG 與常規HSG 對比有如下優點：（1）優化后的HSG 能夠根據設置的參數自動推注，醫務人員可以避免接受射線照射；（2）優化HSG 有一定的治療作用；（3）優化HSG 操作簡便、安全。

本研究中，兩組均有發生對比劑逆流的患者，這些人中的輸卵管均出現不同程度阻塞，這種情況會升高宮腔壓力，注入對比劑容易進入子宮內膜，并進而進入宮壁周圍的毛細血管[7]。本文中實驗組發生此種情況的患者更多，分析原因可能與高壓注射器恒速注射使注射壓力恒定有關。本研究沒有輸卵管破裂的情況發生。高壓注射器恒速注射技術可以彌補手工推注對比劑的缺點，既能較好地進行動態觀察，及時準確對患者病情做出診斷，又能夠避免醫務人員暴露在射線中[2,8]。

綜上，利用通用數字化X 線攝影系統聯合高壓注射器恒速自動注藥技術，可以減輕患者痛苦，有效避免因輸卵管痙攣等原因導致的假陽性；通用數字化X 線攝影系統采集到的圖像質量清晰，快捷傳輸到工作站，為患者及時做出明確的診斷依據；同時能夠有效避免醫務人員發生職業暴露，使射線損傷顯著減小；通用數字化X 線攝影系統具有無射線定位功能，且具有比較小的放射劑量，能夠減輕對患者的輻射傷害，對于促進患者健康安全妊娠有重要意義[8]。本研究證實，優化后的HSG 術操作更加簡便，且可以提升診斷效果，并更好地保障醫務人員以及患者安全，因此具有較高的應用價值[9-12]。