城鄉(xiāng)失能人員護理服務模式比較研究

吳海波，沈玉玲，張珺茹

江西中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，江西 330004

2016年10月，全國老齡辦、民政部、財政部共同發(fā)布的第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果顯示，截至2015年底，我國城鄉(xiāng)各地有4 063萬名失能、半失能人員[1]。據(jù)有關專家估算，其中重度失能人員將近1 000萬人[2]。因疾病、意外或年老等原因而導致的失能半失能群體，勢必會給國家、社會以及失能人員家庭（以下簡稱“失能家庭”）帶來沉重的護理、經(jīng)濟及其他事務性負擔與壓力。為了有效破解該難題，2016年10月，國家人社部下發(fā)了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《意見》），《意見》決定在全國范圍內(nèi)選擇上海、上饒、石河子等15個地區(qū)開展長期護理保險試點。迄今為止，試點工作已開展3年多。3年多的試點表明，未來長期護理保險能否實現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展、能否提高失能人員的生活質(zhì)量并有效減輕失能家庭的經(jīng)濟壓力和事務性負擔，提供高質(zhì)量的護理服務是關鍵。

1 長期護理保險背景下城鄉(xiāng)失能人員護理服務模式發(fā)展現(xiàn)狀

為失能群體提供高效、便捷、可靠的護理服務，是有效提高失能人員生活質(zhì)量，并合理減輕其家庭經(jīng)濟與事務性負擔的有力保障。15個試點地區(qū)的實踐表明，長期護理保險背景下，目前全國各地主要有居家護理、機構(gòu)內(nèi)護理和機構(gòu)上門護理3種護理服務模式可供選擇。

居家護理是指失能人員不離開家庭，由其直系親屬（通常為父母、子女或配偶）或其他親朋好友乃至左鄰右舍等，為其提供必要的護理服務。在此模式下，失能人員可以在居家的情況下，主動或被動地接受各種護理服務。服務內(nèi)容通常包括個人衛(wèi)生護理、居室衛(wèi)生護理、飲食起居護理、日常生活護理等方面。相關研究表明，目前試點地區(qū)大概有69.8%的失能人員選擇的是該護理服務模式[3]。筆者的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在江西省上饒地區(qū)，選擇居家護理服務模式的失能人員占比情況比全國占比還要高出3.4個百分點，達到了73.2%[4]。由此可見，居家護理是目前大多數(shù)失能家庭的護理首選。

機構(gòu)內(nèi)護理是指失能人員必須離開家庭，長期居住到養(yǎng)護機構(gòu)（包括但不限于老年養(yǎng)護院、敬老院、老年公寓、社會福利院、日間照料中心、失能康復中心、專業(yè)護理院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機構(gòu)等），接受養(yǎng)護機構(gòu)提供的各種專業(yè)護理服務。在此模式下，為失能人員提供護理服務的是護理員（通常又稱之為護工）。一般而言，這些人大多數(shù)都接受過較為系統(tǒng)的專業(yè)護理培訓，具有較失能人員家庭成員更為專業(yè)的護理技能。因此，他們提供的服務內(nèi)容除個人衛(wèi)生、居室衛(wèi)生、飲食起居、日常生活護理外，通常還包括基礎性醫(yī)療護理，如生命體征檢測（如及時檢測失能人員的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，并記錄存檔）以及血糖監(jiān)測（如遵醫(yī)囑對失能人員實施血糖監(jiān)測，并將結(jié)果口頭告知護理對象或其家屬，并做好記錄存檔）等。調(diào)研表明，目前選擇該護理服務模式的失能人員大約占20%。相比居家護理而言，還是有較大的差距。

機構(gòu)上門護理通常又稱之為居家上門護理或社區(qū)護理，是指失能人員無須離開家庭，由養(yǎng)護機構(gòu)派遣專業(yè)的護理員或護工登門到訪失能家庭，為失能人員提供個人衛(wèi)生、居室衛(wèi)生、日常生活照料以及醫(yī)療護理等護理服務。與居家護理的區(qū)別在于，他們的護理對象是一致的，但提供護理服務的人員完全不同。居家護理主要由失能人員的家屬或親朋為其提供護理服務，而上門護理的護理人員為機構(gòu)派遣人員，即護理員或護工。與機構(gòu)內(nèi)護理服務不同的是，兩者在護理內(nèi)容方面存在一定的差異。受護理條件的限制，居家上門護理的護理服務內(nèi)容相對更簡單；而且其護理時間也較機構(gòu)內(nèi)護理時間更短。調(diào)研表明，目前選擇該護理服務模式的失能對象相對較少，占比不超過5%。

上述3種護理服務模式的選擇率表明，居家護理模式的選擇率最高，其次為機構(gòu)內(nèi)護理，機構(gòu)上門護理的選擇率最低。

2 3種護理服務模式的優(yōu)缺點

2.1 居家護理的優(yōu)缺點分析 居家護理作為選擇率最高的一種護理模式，其優(yōu)點顯而易見，但缺點同樣也不容忽視。

2.1.1 優(yōu)點分析 調(diào)研表明，居家護理的優(yōu)點主要體現(xiàn)在3個方面。第一，有利于節(jié)約失能家庭的護理成本。由于居家護理模式下，為失能人員提供護理服務的通常是其直系親屬，失能人員無須額外支付護理人員的勞務費用。對于絕大多數(shù)失能人員而言，這是他們選擇該居家模式的主要原因。畢竟，對于一個擁有長期失能人員的家庭而言，盡可能節(jié)省護理開支，降低生活成本才能維持家庭正常運轉(zhuǎn)。第二，能有效保護失能人員的個人隱私。由于很多失能人員需要全方位護理，而護理過程中可能會暴露個人的隱私部位。而受傳統(tǒng)觀念的影響，大多數(shù)人都難以接受將隱私部位暴露于陌生人面前，而居家護理過程中提供護理服務的多為親屬，一定程度上緩解了隱私暴露的難堪與尷尬。第三，能夠較好地維護失能家庭的“孝道”尊嚴。尊老愛幼是中華民族的優(yōu)良傳統(tǒng)，對于絕大多數(shù)家庭而言，子女孝敬老人、贍養(yǎng)老人、父母撫養(yǎng)子女等，都是天經(jīng)地義的事情。如果一個家庭將其失能的老人或其他家庭成員送往機構(gòu)接受護理，通常會被社會詬病為“不孝”或“不義”。因此，不是在萬不得已的情況下，面對家庭失能成員，大多數(shù)家庭都會選擇自行照料，而不是送往機構(gòu)。不難看出，居家護理既節(jié)省了失能家庭的護理開支，又較好地保護了失能人員的隱私，同時也維護了失能家庭的“孝道”尊嚴。

2.1.2 缺點分析 居家護理雖然擁有上述優(yōu)點，但其缺點同樣也非常明顯。具體而言，其缺點主要體現(xiàn)在兩方面。第一，護理效果堪憂。居家護理模式下，由于為失能人員提供護理服務的通常為失能人員的家屬，他們大多數(shù)沒有接受過系統(tǒng)化專業(yè)護理培訓，護理專業(yè)知識明顯不足、能力有限、水平偏低。除了簡單的日常生活照料可以滿足外，部分人員連常規(guī)性基本護理都知之甚少。家庭成員所提供的與其說是“專業(yè)護理”，還不如說是最基本的“生存照料”。其效果之優(yōu)劣，可想而知。因此，在部分家庭中，這種護理其實只是在維持失能人員的生命而已，其生活質(zhì)量、健康狀況、康復效果等均不盡如人意。第二，增加失能家庭的事務性負擔和精神壓力。對于一些完全無法自理的失能人員而言，其家庭必須安排專人為其提供服務，而且這種服務可能是長期的。這勢必會給家庭帶來巨大的事務性壓力與精神負擔。輕者可能影響家庭經(jīng)濟狀況，使家庭陷入經(jīng)濟危機，重者則嚴重影響家庭其他成員的生活，讓家庭成員陷入絕望境地。

2.2 機構(gòu)內(nèi)護理的優(yōu)缺點分析 雖然目前選擇居家護理模式的失能人員多，但從長遠來看，機構(gòu)內(nèi)護理和機構(gòu)上門護理可能是未來為失能人員提供長期照護的主導模式，尤其是機構(gòu)內(nèi)護理優(yōu)點明顯，但缺點同樣值得重視。

2.2.1 優(yōu)點分析 相比于居家護理及機構(gòu)上門護理而言，機構(gòu)內(nèi)護理的優(yōu)點主要體現(xiàn)在兩方面。一方面，護理效果通常會更好。在機構(gòu)內(nèi)護理模式下，為失能人員提供照護服務的是機構(gòu)內(nèi)的專職護理人員。這些護理人員通常都接受過較為系統(tǒng)、專業(yè)的護理培訓，一般而言，均具有良好的護理技能，尤其是基本醫(yī)學知識的培訓使他們更加懂得如何針對不同的失能人員提供個性化、專業(yè)化的護理服務，加之配備較完善的護理設備和較優(yōu)越的護理條件（除基本硬件護理條件外，機構(gòu)通常還提供精神慰藉、心理輔導等體現(xiàn)機構(gòu)軟實力的護理服務）。因此，機構(gòu)內(nèi)護理服務的效果相比于其他兩種模式而言，通常會更好。另一方面，可以大大減輕失能家庭的事務性負擔。在此模式下，對失能人員的照顧，可完全交由機構(gòu)內(nèi)的專職護理人員來承擔，失能家庭只要做好溝通、協(xié)調(diào)和后勤補給工作即可，而無須參與失能人員的護理服務，這勢必大大減輕失能家庭的事務性負擔。

2.2.2 缺點分析 機構(gòu)內(nèi)護理的優(yōu)點雖然顯而易見，但在現(xiàn)有狀況下，機構(gòu)內(nèi)護理的發(fā)展也面臨諸多困境。具體表現(xiàn)為：其一，價格不菲的護理費用勢必增加失能家庭的經(jīng)濟負擔。相比于居家護理而言，選擇機構(gòu)內(nèi)護理的失能家庭必須要承擔一筆數(shù)目不小的護理費用，包括床位費、照護費、康復費、水電費等。這對于需要長期照護的失能家庭而言，其經(jīng)濟壓力之大，可想而知。其二，失能人員的個人隱私難以得到充分保障。失能人員不得不面對陌生人的照護，生理隱私的暴露通常會讓失能人員深感尷尬與不安。其三，失能人員的個人自由受到限制。為了加強對失能人員的管理，養(yǎng)護機構(gòu)通常會制定各種規(guī)章制度強化對失能人員的控制與約束，這勢必會對失能人員的人身自由帶來一定的影響。其四，個性化的餐飲需求無法滿足。機構(gòu)內(nèi)護理模式下，機構(gòu)為失能人員提供的通常是標準化配餐服務，個性化餐飲服務難以得到充分保障。

2.3 機構(gòu)上門護理的優(yōu)缺點分析 機構(gòu)上門護理又稱社區(qū)護理，該護理模式具有居家護理的某些特點，同時又兼具機構(gòu)內(nèi)護理的某些特質(zhì)，一定程度上可以說是上述兩種護理模式的融合與創(chuàng)新，兼具兩種模式的優(yōu)點，但同時會伴隨一些難以調(diào)和的缺點與不足。

2.3.1 優(yōu)點分析 兼具居家護理與機構(gòu)內(nèi)護理特色的機構(gòu)上門護理，其優(yōu)點主要體現(xiàn)為：一是失能人員能享受到較為專業(yè)的護理服務。與機構(gòu)內(nèi)護理一樣，機構(gòu)上門護理模式為失能人員提供照護服務的也是機構(gòu)的專業(yè)護理人員。相比失能人員的直系親屬而言，這些接受過專業(yè)培訓的護理人員護理知識、護理技能、護理質(zhì)量高。二是失能人員能享受到更多的個人自由。由于無須離開家庭，失能人員只要在自己家中就能接受來自養(yǎng)護機構(gòu)的專業(yè)服務，相比于機構(gòu)內(nèi)護理而言，失能人員具有更多的人身自由，加上有親情相伴，通常也不用承擔太多的思想壓力。

2.3.2 缺點分析 調(diào)研表明，機構(gòu)上門護理的缺點主要體現(xiàn)在3方面：一方面，與機構(gòu)內(nèi)護理一樣，該模式下失能家庭同樣也得承擔一筆數(shù)目不小的護理費用，對于大多數(shù)失能家庭而言，這筆費用未必能應對自如；另一方面，受護理人員流動性影響，護理時間、護理項目未必能得到充分保障，護理流程也未必能準確到位，在此情況下，護理質(zhì)量必然受影響；此外，護理人員上門過程中面臨的交通、意外等種種風險，也可能給護理工作的穩(wěn)定性帶來諸多不確定因素。

上述情況比較表明，3種護理服務模式均有其優(yōu)點，但同時也都存在一定的缺點和不足。3種模式的優(yōu)劣比較見表1。

表1 3種護理模式基本情況比較

3 3種護理服務模式面臨的瓶頸、障礙及其影響

從當前3種護理服務模式的發(fā)展現(xiàn)狀來看，均存在一定的發(fā)展瓶頸與障礙,而這些瓶頸及障礙如果不及時解決，勢必會給未來城鄉(xiāng)失能人員的長期護理問題帶來消極影響。

3.1 居家護理面臨的瓶頸、障礙及其影響 對于居家護理而言，最大的問題在于其護理人員的非專業(yè)性。雖然有部分為失能人員提供護理服務的親屬也可能接受過一些專業(yè)指導，但這些指導往往是階段性的、非系統(tǒng)的。這也就意味著該護理模式難以改變失能人員的失能現(xiàn)狀。由于得不到專業(yè)護理，隨著時間的推移，失能人員甚至面臨失能惡化的風險。實際上，家族成員所提供的護理服務，通常情況下不過是在延續(xù)失能人員的生命而已，較難改變其基本失能現(xiàn)狀。與此同時，該模式下家庭成員的專人護理，很大程度上會給失能家庭帶來巨大的事務性負擔和精神壓力，甚至導致“一人失能、全家失業(yè)”的悲慘局面。

3.2 機構(gòu)內(nèi)護理面臨的瓶頸、障礙及其影響 從現(xiàn)有的發(fā)展狀況來看，機構(gòu)內(nèi)護理面臨的發(fā)展瓶頸和障礙主要體現(xiàn)在3個方面：①機構(gòu)供給不足、分布不均且可及性不高。《2017年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2017年末，我國擁有各類養(yǎng)護機構(gòu)3.7萬家，擁有床位約500萬張[5]，無法滿足每年600萬～800萬的護理市場需求[6]。而且這些養(yǎng)護機構(gòu)主要分布在縣城以上的城市地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村地區(qū)分布不多。在此背景下，對于來自鄉(xiāng)村地區(qū)的失能人員而言，機構(gòu)分布不均必然帶來機構(gòu)護理可及性差的問題。②護理質(zhì)量不高且標準欠缺。相比于居家護理模式下的家庭成員而言，機構(gòu)內(nèi)護理模式下的護理人員雖然具有一定的專業(yè)性，但相對于醫(yī)療機構(gòu)的護士而言，還是有一定的差距。機構(gòu)內(nèi)護理模式下的護理人員中的大多數(shù)人只是在選擇該職業(yè)后開始接受相關護理培訓。在國家并未出臺相關失能護理標準和護理內(nèi)容的情況下，各機構(gòu)出于快速盈利及節(jié)省成本的考慮，不大可能花太多的時間和精力用來培養(yǎng)護理人員。這就意味著機構(gòu)內(nèi)護理模式下護理人員的護理能力和護理水平總體而言還是偏低的，醫(yī)療護理知識的欠缺是制約機構(gòu)內(nèi)護理人員護理能力和護理水平發(fā)展的根本。③護理人員不足、流動性大。有關資料顯示，目前我國每年有600萬～800萬例失能半失能人員會選擇由機構(gòu)提供護理服務，按照較為理想的失能人員與護理人員的配比（4∶1）計算，我國養(yǎng)護機構(gòu)至少需要150萬～200萬名護理人員才能基本滿足市場需求。然而當前我國各類養(yǎng)護機構(gòu)護理員不足30萬人[7]，市場供需失衡嚴重。而且這支以女性為主體、主要來源于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的護理人員流動性特別大，3年以上的留存率不足20%。

3.3 機構(gòu)上門護理面臨的瓶頸、障礙及其影響 機構(gòu)上門護理目前面臨的發(fā)展瓶頸和障礙與機構(gòu)內(nèi)護理有較大的相似性。該護理模式同樣也面臨機構(gòu)供給與分布、護理能力與水平以及護理人員數(shù)量與流動性3個方面的問題。除此以外，該模式還有另外兩方面的瓶頸及障礙值得重視：一是護理人員上門的交通費用（包括交通工具的購買、使用和維修保養(yǎng)費等）該如何分攤？是由機構(gòu)還是失能人員承擔，還是二者分攤；二是護理人員在上門過程中面臨的各種風險如何處理？比如發(fā)生交通意外、遭遇不測、被貓狗咬傷等。這些風險看似發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生就可能給機構(gòu)帶來不可預估的損失。上述瓶頸、障礙如果無法得到及時解決，機構(gòu)上門護理的可行性會大打折扣。

4 優(yōu)化創(chuàng)新現(xiàn)有護理服務模式的對策和建議

護理服務的可行性、高效性與可及性是長期護理保險發(fā)展的基礎與根本。也就是說，未來我國長期護理保險能否實現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展，很大程度上取決于護理服務是否可行、有效與可及。面對當前3種護理服務模式存在的種種問題，在明確服務對象、服務內(nèi)容、服務場所的基礎上，改革、創(chuàng)新和完善現(xiàn)有護理模式，有效提高服務機構(gòu)、服務人員的護理服務能力和水平是關鍵。在總結(jié)3年多來長期護理保險試點經(jīng)驗的基礎上，筆者認為未來應該重點做好以下3個方面的工作。

4.1 大力提高養(yǎng)護機構(gòu)護理服務能力 一方面，要加大養(yǎng)護機構(gòu)的市場供應力度，加快養(yǎng)護機構(gòu)設備設施建設，改善養(yǎng)護機構(gòu)護理服務條件，優(yōu)化養(yǎng)護機構(gòu)護理服務環(huán)境，合理安排養(yǎng)護機構(gòu)布局。國家有關部門要設立專項資金支持各地建設不同級別的養(yǎng)護機構(gòu)，并出臺優(yōu)惠政策鼓勵民營資本參與養(yǎng)護機構(gòu)建設[8]。另一方面，以實施城鄉(xiāng)失能人員醫(yī)療康復與健康護理工程入手，通過制定機構(gòu)護理服務標準，大力增強養(yǎng)護機構(gòu)護理服務能力。

4.2 加強護理人才隊伍建設，提高護理人員護理技能與服務水平 一方面，國家教育部門要聯(lián)合衛(wèi)生部門，積極鼓勵和引導有條件的高校開設護理、康復等相關專業(yè)和課程，通過學歷教育加快培養(yǎng)養(yǎng)生保健師、康復理療師、中藥藥膳師、健康管理師等高素質(zhì)應用型專業(yè)護理人才，壯大護理人員隊伍。鼓勵將護理服務技能培訓納入國家職業(yè)教育培訓體系，建立與養(yǎng)護機構(gòu)護理服務發(fā)展相適應的資格認證培訓、崗位培訓、人才培養(yǎng)、考核評估等培訓服務體系。另一方面，要加強居家護理模式下的失能人員家屬、機構(gòu)護理模式下的護工等從業(yè)人員的繼續(xù)教育和系統(tǒng)性護理服務技能培訓，努力提高其服務能力和水平。與此同時，還要鼓勵建立養(yǎng)護機構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在技術和人才等方面的合作機制，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的護理人員通過多點執(zhí)業(yè)的方式，有序流轉(zhuǎn)到養(yǎng)護機構(gòu)提供兼職護理服務。

4.3 強化護理服務績效監(jiān)督與評價 以保障護理服務質(zhì)量為目的，制定居家護理和機構(gòu)護理績效評價指標體系和評價方案，對現(xiàn)有3種護理模式開展必要的監(jiān)測，以此評估3種護理模式的實施效果、檢測3種護理模式的運行效率、查找3種護理模式存在哪些亟待解決的問題，為下一步在全國范圍內(nèi)擴大長期護理保險實施范圍并促進長期護理保險制度實現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展積累經(jīng)驗。