基于護理信息系統的接近失誤事件及護理不良事件發生現狀的縱向研究

徐冬梅，顧則娟，張新月，宋燕波，王 榮

江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院），江蘇 210029

病人安全是醫療護理質量管理的基本要素和重要目標。歐盟國家中有8%～12%病人在接受醫療服務過程中經歷過不良事件[1]。我國每年發生不良事件約33.2萬例，其中30%～50%的事件可以避免[2]。Borg安全金字塔模型顯示，每發生1例嚴重傷害事件前約有300例接近失誤(near?miss)事件發生[3]。接近失誤事件相較不良事件發生率高7～700倍[4?5]，且兩者的致因路徑較為一致。接近失誤事件是指病人意外或傷害事件在即將發生之前被及時有效阻止[6]，從而并未產生不良影響；如若對病人造成非預期的安全損害即為不良事件，因此，同時控制兩類事件的發生才能確保病人安全，并且借助護理信息化監測系統保障病人安全、提高護理質量是《中國護理事業發展規劃（2016年―2020年）》的長期目標[7]。本研究借助我院護理信息系統，包括“接近失誤事件系統”及“不良事件上報系統”，探討接近失誤事件與護理不良事件的發生現狀并進行相關性分析，為臨床護理決策提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究數據資料來源于南京市某三級甲等醫院護理信息系統，通過查詢“接近失誤事件系統”及“不良事件上報系統”，收集2016年1月―2019年8月各科室通過科護士長審核的兩類事件發生情況。數據顯示，接近失誤事件14 677例，護理不良事件3 189例。

1.2 方法 數據經護理安全信息系統導出后，由Microsoft Office Excel 2016進行初步整理。應用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，定性資料采用頻數、構成比進行統計描述，采用K?S檢驗進行正態性分布檢驗；采用雙變量相關性分析法進行統計推斷。應用時間序列分析法進行接近失誤事件及不良事件發生情況的趨勢分析。

2 結果

2.1 接近失誤事件的發生趨勢分析 以本研究調查期間每月攔截接近失誤事件的發生數量為因變量，以月份為自變量。各曲線估計模型中以指數方程模型的擬合度最高(R2=0.869,P<0.01)，方程表達式為Y=94.780+0.049X1，表明接近失誤事件呈先慢后快增長趨勢。見圖1。

圖1 接近失誤事件的發生趨勢

2.2 護理不良事件的發生趨勢分析 以本研究調查期間每月不良事件的發生數量為因變量，以月份為自變量。各曲線估計模型中以3次曲線模型的擬合度最高(R2=0.539,P<0.01)，方程表達式為：Y=12.450+2.173X1+0.134X2?0.004X3，表明護理不良事件呈先增長、后略微降低趨勢。見圖2。

圖2 護理不良事件的發生趨勢

2.3 接近失誤事件及護理不良事件的相關性分析

各組數據經正態性分布檢驗均呈非正態性分布，故采用Spearman相關性分析。接近失誤事件攔截例數與不良事件上報例數呈正相關(r=0.380,P<0.01)。按護理不良事件類型分為靜脈導管、藥物錯誤、跌倒、失禁相關性皮炎、非計劃性拔管、壓力性損傷、醫源性皮損7類。各類型不良事件與接近失誤事件的相關性分析結果表明，靜脈導管相關不良事件(r=0.212,P<0.05)、藥 物 錯 誤(r=0.305,P<0.05)、跌 倒(r=0.303,P<0.01)與接近失誤事件呈正相關；失禁相關性皮炎(r=0.186,P=0.064)、非計劃性拔管(r=0.206,P=0.053)、壓力性損傷(r=?0.140,P=0.718）、醫源性皮損(r=0.145,P=0.400)與接近失誤事件無顯著相關關系。

3 討論

3.1 強化職業安全意識是提升接近失誤事件上報率的重要措施 臨床不良事件已得到醫療單位的廣泛關注，而接近失誤事件因其并未真實發生，加之醫務工作者任務繁重無暇顧及，導致大量接近失誤事件隱匿于臨床工作中而未得到重視[8]。我院推行“接近失誤事件上報系統”，強化了對不良事件的關注度，更加深了對接近失誤事件的理解，自系統上線使用后護士攔截接近失誤事件的數量隨調查時間的推移呈先少后多、先慢后快、逐漸增長趨勢。分析原因與2016年護理部開始實施無懲罰式、鼓勵上報政策有關，護士每攔截一項接近失誤事件，均給予一定績效獎勵；此外，由護理部安全組定期追蹤可能導致嚴重后果的接近失誤事件，科室組織質量分析，并將改進措施反饋給安全組，進而完善監察指標，以此提高護理人員主動攔截、積極上報接近失誤事件的職業安全意識。Throckmorton等[9?10]研究結果也表明，懲罰式上報政策降低了護士的上報意愿，而非懲罰式管理機制有利于消除護理人員的思想顧慮，激發護士安全管理意識。此外，Smith等[11]發現，良好的醫護關系及工作氛圍有助于醫務人員明確上報接近失誤事件的目的，能夠及時采取有效措施降低不良事件發生率。同時，管理者對臨床潛在問題的關注程度及關注重點也反映了管理者對上報接近失誤事件的態度，從而影響了護士的上報意愿[12]。Silpasuwan等[13]認為鼓勵上報接近失誤事件不僅有助于維護工作現場安全、進行風險管理，還可提高組織整體績效。因此，護理管理者通過對接近失誤相關數據的監測、分析，及時反饋科室管理中存在的問題，進一步完善護理信息系統及工作流程。

3.2 護理不良事件與接近失誤事件發生趨勢存在關聯 本研究結果顯示，護理不良事件整體呈先增長、后略微降低趨勢，與攔截接近失誤事件的變化趨勢存在差異。調查伊始至2017年末，不良事件發生率與接近失誤事件均呈現增長趨勢，這與安全金字塔模型[3]的預測結果較為一致，每300例接近失誤事件可能有1例嚴重傷害事件無法攔截而真實發生。從概率學角度解釋，概率事件發生例數越高（即不良事件），其基數數據（即接近失誤事件）越大[14]。而2018年上半年不良事件表現為下降狀態，接近失誤事件繼續為上升趨勢，考慮原因為護理安全系統中護士主動攔截接近失誤事件，提高工作警惕性從而降低不良事件發生。根據Reason“瑞士奶酪模型”將導致不良事件發生的主要因素歸納為4個層面，即不安全監督、不安全行為先兆、不安全操作行為及組織影響[15?16]。本研究中運行的攔截接近失誤系統，通過護士自查及對其他工作人員的監察，在醫療護理操作開展的多個階段進行攔截，最終完全通過“奶酪孔洞”的事件才能發生。因此，兩種理論在一定程度上解釋了不良事件的發展規律與接近失誤事件間的關聯性，而是否由于長期、持續地開展攔截接近失誤事件提高了護士對攔截行為及工作流程的安全意識還有待進一步探究。

3.3 接近失誤事件攔截系統對降低護理不良事件具有積極作用 本研究調查顯示，科室護士上報接近失誤事件與不良事件發生例數呈正相關。進一步將不良事件分型后，同一科室靜脈導管、用藥錯誤及跌倒相關不良事件與接近失誤事件發生率存在正相關關系，而失禁性皮炎、非計劃性拔管、壓力性損傷、醫源性皮膚損傷不良事件與接近失誤事件發生率相關性無統計學意義。這可能與接近失誤及不良事件具有較一致的發生機制有關，Tanaka等[4]對日本教學醫院的護士調查顯示，當事人的工作年限、夜班輪換頻率、內科病房和工作壓力是造成接近失誤事件及不良事件的共同影響因素。

結合相關性分析結果，管理者可對接近失誤事件進行風險干預以攔截該類事件發生。張欣等[17]通過分析用藥接近失誤系統中的風險因素，發現護士在備藥、醫囑開立、配藥、給藥及監測/教育等過程能夠有效攔截接近失誤事件，故建議科室完善藥物信息傳遞流程以降低用藥相關不良事件發生率。Karl等[18]對某三級照護中心上報的34例接近失誤事件進行分析，早期識別了3例不良事件。Rothschild等[19]對心臟監護病房的護理工作進行約150 h現場調研發現，共142例接近失誤事件發生，98例在落實于病人前被截取，26例可能造成嚴重后果的事件被改善。基于此，有學者認為，早期識別不良事件的觸發模式可從3個方面著手：首先，提高護士對臨床情境和基礎知識的認知程度；其次，辨識、糾正和中斷臨床情境中可能導致接近失誤的因素；最后，加強護士關于成功攔截接近失誤事件對不良事件影響程度的反思與總結[19?20]。通過以上3個方面銜接了接近失誤與不良事件間內在關聯，為采取預見性的風險控制措施提供可行性論據支撐。

4 小結

本研究通過對接近失誤事件與護理不良事件的縱向監測與分析發現，兩類事件的發展趨勢具有時間差異性；而基于各科室管理角度的數據分析表明，兩者具有相關性。因此，建議護理管理者不僅需要密切關注不良事件的發生情況，更應將接近失誤事件納入護理安全管理系統，對系統中上報的兩類信息進行串聯共享，盡早識別誘發不良事件發生的風險因素，進而采取預防措施消除和控制危險源，以提高護理工作質量，保障病人安全。但本次調查未對接近失誤事件進行詳細的特征分析，需進一步完善護理安全信息系統，深入探究接近失誤事件與不良事件內在關聯及影響機制，為建立不良事件風險預測模型提供數據支持。