宮頸癌根治術后病人年齡與尿潴留發生率的關系研究

譚玉婷 1，胡香香 2，馬 婷

1.深圳市第二人民醫院，廣東 555001；2.中南大學湘雅二醫院；3.邵陽醫學院

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一。在全球范圍內，宮頸癌幾乎占所有女性腫瘤的12%，是全球女性最常見的第四大腫瘤[1]。中國每年約有13.5萬例新病例發生，居全球病例數的第3位。宮頸癌根治性切除是早期宮頸癌的主要治療方法，包括廣泛性子宮切除術和亞廣泛性子宮切除術。此外，該手術也有許多并發癥，如宮頸癌根治性子宮切除術后膀胱功能障礙的發生率為8.0%～80.0%[2]。對于婦科腫瘤病人來說，拔管后尿潴留是一個重大問題，其發生率高于19.3%[3]。宮頸癌術后尿潴留不僅會給病人帶來痛苦和不便，還會增加泌尿道感染的風險，加劇原發病，延長住院時間，并增加醫療費用。但尿潴留是可以避免的術后并發癥，確定尿潴留的危險因素對于病人的長期預后至關重要。年齡是影響尿潴留的重要因素，確定其與尿潴留的關系及影響程度可為宮頸癌根治性子宮切除術后婦女的臨床預防提供指導。然而，現有的研究關于年齡和根治性子宮切除術后尿潴留的關系存在矛盾。Behbehani等[4]對444例接受門診微創子宮切除術的病人進行了篩查，結果顯示，子宮切除術的路徑和年齡與尿潴留的風險增加無關。因此，本研究進行了一項回顧性病例對照研究，以期確定宮頸癌根治性子宮切除術病人的年齡與尿潴留的關系及具體的效應量值，并通過交互作用和亞組分析評估其他暴露因素對該結果的潛在影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群抽樣法，收集2017年3月―2020年3月在深圳市1家三級甲等教學醫院婦科病房入院診斷為宮頸癌的168例病人。納入標準：經病理診斷為宮頸癌；根據國際婦產科聯合會（FIGO）手術的病理分期，處于Ⅰ～Ⅳ期；行全子宮或次全切除加盆腔淋巴結清掃術；年齡≥16歲；術后留置導尿管。排除標準：圍術期服用鎮靜安眠藥的病人；有骨盆手術及其他抗尿失禁手術史的病人；術前有尿路感染癥狀和體征的病人；術后有輸尿管瘺和膀胱陰道瘺的病人；接受腹腔鏡手術的病人；接受圍術期放療或圍術期化療的病人。本研究遵循倫理原則，數據采集均征得病人知情同意并通過醫院倫理委員會批準。

1.2 數據收集 為避免數據收集偏差，由2名研究者負責篩選、錄入相關病歷數據，1名研究者負責重復輸入，另外1名研究者負責檢查核對數據。通過查閱文獻及結合臨床實際，本研究收集的暴露變量有年齡、體質指數（BMI）、鎮痛泵的使用、手術時間、失血量、病理類型、疾病分期、（尿管）留置時間、子宮切除范圍、合并癥（如高血壓、糖尿病、冠心病、甲狀腺功能亢進癥等）、術后尿路感染（定義為術后尿液分析中白細胞（++）或更多。拔除留置尿管后，常規行床邊膀胱掃描儀測量排尿后殘余尿量。拔管后的術后尿潴留定義為存在以下3種情況中的至少1種：①第1次排尿試驗失敗，膀胱漲滿卻完全排不出小便；②自我排泄后的第1次殘余尿量≥150 mL，這是排尿不完全的標準，并通過Merry DC?3TB膀胱B超確認；③重新插入Foley導尿管。

1.3 統計分析 對符合要求的病人進行數據采集錄入，雙人核對無誤后再進行統計分析。所有連續變量均以均數±標準差（x±s）表示，分類變量以頻率或百分比表示。對連續變量和分類變量使用Mann?Whitney檢驗和χ2檢驗比較兩組之間的差異。應用多個邏輯回歸模型和平滑圖探索年齡與尿潴留之間的關系，根據平滑圖，使用兩部分邏輯回歸模型研究閾值效應。為了量化關聯的強度，估計并報告了未調整和調整后的效應量（OR）和95%置信區間（CI）。為了驗證除了年齡以外的潛在影響因素的干擾，本研究還進行了亞組分析和交互作用檢驗。所有分析均使用統計軟件包R和EmpowerStats易侕軟件進行。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病人篩選過程 在168例病人中，有66例受試者被排除在研究之外，其中33例接受圍術期放療或化療，4例發生尿漏，3例發生輸尿管漏，3例和7例分別接受激素或抗尿潴留藥物替代治療，8例接受過圍術期膀胱功能恢復訓練，6例服用鎮靜安眠藥，2例轉入開腹手術。最后，102例病人進入數據分析。

2.2 無尿潴留組和尿潴留組病人的一般特征比較所有病人中術后尿潴留發生率為53.92%（55/102）。102例 病 人 的 年 齡 為（51.05±9.17）歲，BMI為（20.74±2.31）kg/m2，手術時間為(1.84±0.85)h，其他特征見表1。兩組BMI、失血量、病理類型、疾病分期和合并癥差異無統計學意義（P>0.05）。與無尿潴留組相比，尿潴留組病人年齡大，手術時間和尿管留置時間更長，尿路感染更高，子宮切除范圍更大。見表1。

表1 無尿潴留組和尿潴留組病人的一般特征比較

2.3 單因素分析 結果表明，年齡、手術時間、尿管留置時間、鎮痛泵的使用、尿路感染、子宮切除范圍與較高的尿潴留發生率相關（P<0.05），BMI、失血量、病理類型、疾病分期、合并癥與尿潴留發生率無顯著相關性（P>0.05）。見表2。

表2 術后尿潴留的單因素分析

2.4 未調整和調整后的邏輯回歸分析 本研究構建了3個模型來分析年齡對術后尿潴留發生率的獨立影響。在不調整模型（模型1）中，年齡與尿潴留發生率呈正相關，基于模型的效應值可以解釋年齡對術后尿潴留發生率的影響值為1.13。在最小調整模型（模型2）中，隨著年齡的增長，術后尿潴留的風險增加了14%。在完全調整的模型（模型3）中，隨著年齡的增長，術后尿潴留的風險增加了21%。出于敏感性分析的目的，當把年齡這一連續變量均分3組時，表現出相同的趨勢。見表3。

表3 不同調整模型下年齡與術后尿潴留的關系

2.5 非線性關系分析 由于年齡是連續變量，必須分析非線性關系。本研究發現，年齡與術后尿潴留發生率之間的關系是非線性的。通過兩段線性回歸模型發現，拐點為54歲。具體見圖1、見表4。

表4 兩年齡段線性回歸模型的結果

圖1 年齡與宮頸癌術后尿潴留的關系圖

2.6 亞組分析 結果顯示，交互作用的測試在尿管留置時間上是顯著的，而對于止痛泵的使用、手術時間、失血量、病理類型、疾病分期、尿路感染、子宮切除范圍、合并癥、BMI也對年齡和尿潴留兩者影響交互作用無統計學意義。但研究發現，年齡對術后尿潴留的影響在不同的導尿管留置時間上有統計學意義。在導尿管時間過長的情況下，年齡與術后尿潴留呈正相關[OR=1.12,95%CI（1.00，1.26），P=0.041 7]。見表5。

表5 年齡與其他暴露變量對術后尿潴留交互影響的亞組分析

3 討論

3.1 年齡是宮頸癌病人尿潴留發生率的獨立危險因素 本研究旨在探索接受宮頸癌根治性子宮切除術的病人年齡與尿潴留發生率之間的關系及影響的具體效應值。如完全調整的模型所示，即使通過敏感性分析，年齡也與尿潴留發生率密切相關，排除所有混雜因素后（即完全調整模型），年齡對尿潴留發生率影響的效應值是21%。此外，研究還揭示了年齡與尿潴留發生率之間的曲線關系。在拐點（54歲）的左側和右側發現年齡與尿潴留相關性不同?；€評估的年齡與拐點右側（>54歲）的術后尿潴留發生率呈正相關，但拐點左側（≤54歲）的相關性無統計學意義。Alas等[5]研究指出，年齡與尿潴留發生率關聯的合理解釋是由于年齡相關的進行性神經元變性導致膀胱功能障礙。老化過程會增加尿道剛度并降低逼尿肌的收縮力，從而更容易發生尿潴留[6]。Madani等[7]對366例連續的因良性疾病而行簡單的腹部或陰道子宮切除術的病人進行抽樣發現，老年婦女患術后尿潴留的風險較高。Chao等[8?9]在尿潴留的相關研究中也報道了類似的發現，結論與本研究結果一致。但是，還有一些其他研究與本研究結論不一致。Chong等[10]報道拐點為63歲，Chang等[11]表明陰道漏修復后病人的年齡和尿潴留發生率沒有顯著相關性。分析結論不一致的原因可能為：①研究人群不同。與本研究人群不一致，這些研究針對的是接受陰道子宮切除術的盆腔器官脫垂或快速髖關節和膝關節置換術的病人。②止痛泵的使用。這些研究未考慮使用止痛泵的效果、手術時間或合并癥調整協變量時的年齡與術后尿潴留發生率的關系。然而，先前的大量國內外研究已經證實這些變量是與尿潴 留 有 關[12?13]。

3.2 尿管留置時間對年齡與尿潴留發生率的影響具有交互作用 亞組分析的探索對于科學研究至關重要,然而在筆者檢索的文獻中發現只有Chong等[10]進行了亞組分析，但研究只使用了性別作為分層因素，并且沒有測試這種相互作用，這阻礙了探索年齡和尿潴留發生率之間的真實關系。本研究使用BMI、鎮痛泵使用、手術時間、失血量、疾病分期、病理類型、尿管留置時間、尿路感染、子宮切除范圍和合并癥作為分層變量，其中僅發現尿管留置時間對年齡與尿潴留發生率的影響具有強烈的交互作用。一方面，長期留置尿管可能增加尿路感染導致血源性菌血癥的風險[14?15]；另一方面，留置導管會導致無法感知膀胱擴張和神經源性膀胱問題[16]。Alessandri等[17]的一項隨機研究表明，第1天拔除導管組的術后尿潴留發生率明顯高于第5天拔除導管組。以上這些發現可用于解釋在長期留置導管期間內觀察到的年齡與尿潴留之間的正相關關系。

3.3 本研究的優勢與局限性

3.3.1 優勢 本研究是回顧性研究，容易引起潛在的混淆。但本研究使用了嚴格的統計調整，采用易侕統計軟件分析數據，以最大限度地減少殘留的混雜因素，還原真實臨床情境。此外，關于宮頸根治性手術而發生尿潴留的婦女在任何時候都與年齡和尿潴留發生率之間存在獨立的聯系及具體的效應值的研究報道很少。

3.3.2 局限性 本研究的研究對象是接受了根治性手術的宮頸癌婦女，而不是所有的婦科惡性腫瘤。因此，研究的普遍性和外推性存在一定局限。此外，由于本研究排除了圍術期接受放療或化療的病人，而且還排除了開腹手術，因此，本研究結果不能用于以上人群。

4 小結

年齡是宮頸癌病人術后尿潴留發生率的獨立危險因素，且兩者之間呈曲線關系，54歲是拐點。留置導管時間越長，年齡對尿潴留發生率的影響就越大，因此，臨床需要特別關注長期留置尿管且>54歲的病人。