醫護人員對肝硬化隱匿型肝性腦病認知及篩查現狀調查

劉思琴，王小梅，劉姍姍，李 霞，梁露文

重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010

肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）是肝硬化病人最危險的并發癥，研究表明，30%～45%的病人在疾病進展的不同階段會發生肝性腦病[1]。研究表明，伴有肝性腦病的病人跌倒和再入院發生率會增加[2?3],1年內病死率由17%上升到64%[4],生存率明顯降低，預示著病人不良結局。因此，早發現、早診斷、早治療改善肝硬化病人的臨床結局至關重要。近年來，國際肝病和氮代謝協會根據肝硬化神經認知功能變化譜（spectrum of neuro?cognitive impairment in cirrhosis,SONIC）分級標準將肝性腦病分為顯性肝性腦?。╫vert hepatic encephalopathy,OHE）和隱匿型肝性腦?。╟overt hepatic encephalopathy,CHE）兩 大 類[5?6]。CHE被定義為沒有明顯臨床表現，但注意力、警惕性和綜合功能下降的神經認知障礙[7]，發病率為30%～85%[8]，是OHE的獨立預測因子[9?10]，也是病人住院和死亡的重要原因[11]，增加病人1年內病死率，影響高達50%以上的病人[12]。因此，《肝硬化肝性腦病指南（2018版）》[13]建議醫護人員應重視對CHE的篩查和管理，以改善肝硬化病人的臨床結局。CHE是肝性腦病的一種特殊類型，被認為是OHE的臨床前期，近年來受到國內越來越多研究者的關注[14]。但現有研究多聚焦于疾病本身或對病人預后的影響，關于醫護人員對肝硬化CHE認知和篩查行為的現狀調查尚未見報道，篩查CHE是預防肝性腦病發生的關鍵，認知是影響篩查實踐最重要的因素，而醫護人員是實施篩查的主力軍，若能了解我國醫護人員對CHE的認知現狀，找到影響CHE篩查的主要因素，將有利于制定合理策略提高CHE的篩查率，為下一步制定肝性腦病管理方案提供借鑒。本研究對重慶市二級、三級醫院的肝病相關科室醫護人員展開調查，了解CHE的篩查現狀?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用方便抽樣法，于2019年9月―10月抽取重慶市7所三級醫院、5所二級醫院感染科、消化內科、肝膽外科的醫護人員為調查對象。納入標準：取得執業資格證書；臨床工作時間≥1年；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：實習、進修、輪轉和規范化培訓的醫生和護士。

1.2 調查工具

1.2.1 醫護人員一般資料調查表 包括性別、年齡、學歷、科室、職業、職稱及工作年限、醫院等級、是否接受過健康教育等。

1.2.2 隱匿型肝性腦病認知、態度及實踐現狀調查問卷 課題組在參考國內外文獻和相關指南的基礎上，自行設計問卷,邀請7名專家對問卷進行評審和修訂，形成終稿。主要包括認知、態度及臨床實踐現況3部分，共20個條目。①認知部分：包括發病率、誘發因素、診斷標準、預防、治療、對象等6個條目，每個條目選擇正確計1分，選擇錯誤計0分，總分為0～6分。問卷經7名專家審定評價，Cronbach'sα系數為0.83，于2周后重復調查，Pearson相關系數為0.98，表明重測信度高。②態度部分：包含9個條目,采用Likert 4級計分法進行評定,采用正向計分法,總分9～36分,分數越高,態度越積極。問卷經7名專家審定評價，Cronbach'sα系數為0.80，于2周后重復調查，Pearson相關系數為0.97，表明重測信度高。③臨床實踐現況：結合臨床實踐情況,并經臨床醫學和護理專家評審后,形成問卷。主要調查醫護人員對CHE的篩查情況、篩查頻率、常用方法及影響篩查實施的相關因素。

1.3 調查方法 本研究通過微信以電子問卷展開調查。調查前，向各負責人說明本研究的目的、意義和注意事項。調查時,研究者將問卷鏈接或二維碼發送給護士長,再由護士長轉發至工作群,同時說明填寫注意事項,強調如實作答。被調查者通過手機、計算機等電子設備訪問問卷鏈接或掃描二維碼在線答題,完成后直接提交即可，共回收問卷1 039份，有效回收率100%。

1.4 統計學方法 數據收集后雙人核對，采用Excel軟件雙人錄入并進行一致性檢驗，采用SPSS26.0軟件進行統計分析，定量資料采用均數±標準差（x±s）進行統計描述，資料先進行正態性檢驗，若服從正態分布組間比較則采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析；若不服從正態分布采用Mann?WhitneyU檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。定性資料采用頻數、構成比進行統計描述，資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫護人員一般資料 年齡20～56（32.33±7.49)歲，其他資料見表1。

表1 醫護人員一般資料（n=1 039）

2.2 醫護人員對肝硬化病人CHE認知情況 醫護人員對肝硬化病人CHE認知得分為(2.15±1.11)分，得分在3分以上的有335人（32.24%）。不同科室、職業、職稱、學歷、工作年限、醫院等級以及是否接受過相關健康教育對CHE認知得分比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。將醫生和護士對肝硬化病人CHE認知各條目回答正確率比較發現，在發病率、誘發因素、診斷標準、治療、干預方法方面正確率比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表2 不同類型醫護人員對CHE認知得分情況比較(x±s) 單位：分

表3 醫生和護士對CHE認知問題回答正確率比較 單位：人（%）

2.3 醫護人員對肝硬化病人CHE態度情況 醫護人員對肝硬化病人CHE態度得分為(20.41±2.56)分，得分在18分以上的有910人（87.58%）。不同科室、職業、職稱、學歷、工作年限、醫院等級以及是否接受過相關健康教育對CHE態度得分比較差異有統計學意義（P<0.05），見表4。將醫生和護士對肝硬化病人CHE態度各條目得分比較發現，了解程度、交流、指南、是否有必要治療、是否影響生活質量、是否適合精細工作的得分比較差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表4 不同類型醫護人員對CHE態度得分情況比較(x±s) 單位：分

表5 醫生和護士對CHE態度得分情況比較(x±s) 單位：分

2.4 醫護人員對CHE篩查的臨床實踐現況（見表6）

表6 醫護人員對CHE篩查的臨床實踐現狀（n=1 039）

3 討論

3.1 醫護人員對肝硬化CHE的認知不足 據報道，多數肝硬化病人在病程的某一時期會發生一定程度的CHE，患病率為25%～80%[13]，常導致病人再入院率增加[15]、生活質量下降[16]、跌倒或死亡[17?18]發生率增加，與病人不良生活結局相關。自2014年美國肝病研究協會和歐洲肝病研究協會聯合推薦后，CHE的篩查開始在西方國家受到重視。但本研究調查結果顯示，醫護人員對肝硬化CHE篩查認知平均得分處于較低水平（2.15分），說明醫護人員對CHE篩查認知不足。不同職業、學歷及職稱等的醫護人員對肝硬化病人CHE的認知存在差異。并且進一步將醫生和護士對CHE認知的各條目回答正確率比較發現，醫生在發病率、誘發因素、診斷標準、治療、干預方法方面的正確率均高于護士。肝性腦病神經心理學測試是診斷CHE的“金標準”[5]，但接受本調查的1 039名醫護人員中僅有10.8%的人能正確回答，同時64%的被調查者具有5年以上的工作經驗，但僅10.8%的調查者知道CHE的診斷標準，提示醫護人員對CHE管理和治療的認知嚴重不足?？赡苁且驗楝F有研究大多來自國外，國內對CHE的研究較少，使得我國關于CHE的治療、護理方法較為落后。因此，亟須在我國積極地開展CHE相關研究。

3.2 醫護人員對肝硬化CHE的態度積極 本調查結果顯示，有87.58%的醫護人員對肝硬化CHE態度處于中等水平以上（得分>18分），說明醫護人員對肝硬化病人CHE態度較為積極，還發現不同職業、科室、學歷及職稱對肝硬化病人CHE態度得分差異有統計學意義（P<0.05）。我國一項對全國13個省市共16家三級甲等醫院的調查發現,住院病人中CHE的發病率高達39.9%[6],且影響病人的生活質量，增加機動車事故風險,并增加OHE的發生風險[19]。但本研究發現，部分醫護人員不知道CHE影響病人生活質量，部分不知道CHE病人不宜從事精細工作，可能是由于本研究中有60.5%的人不熟悉國內外肝性腦病相關指南，這提示肝病相關科室的醫護人員要加強對肝性腦病相關指南和文獻學習，及時了解國內外最新研究進展，提高對CHE的認知，增加自身綜合知識，為實施CHE篩查提供理論基礎。同時為進一步提高醫護人員對CHE的認識，45.2%的人表示愿意接受繼續教育培訓。進一步將醫生和護士對CHE態度的各條目比較發現醫生和護士在了解程度、交流、指南、治療及是否影響生活質量、是否適合精細操作等條目比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

3.3 醫護人員缺乏肝硬化CHE篩查的臨床實踐 盡管大量文獻報道了CHE的負面影響，但目前臨床實踐中大多數醫護人員還是忽略了對CHE的篩查。德國一項研究顯示，93.6%胃腸病學家中只有46.3%的人熟悉CHE的臨床特征，有1/3的消化科醫生不知道CHE[20]。而本研究對醫護人員進行CHE篩查的臨床實踐現狀調查發現，有35.3%的人不知道由誰來篩查肝硬化病人的CHE，79.9%的醫護人員在臨床工作中沒有對肝硬化病人實施過CHE篩查。盡管指南建議對所有肝硬化病人進行CHE篩查，但美國肝病研究協會的調查結果表明只有少數人對肝硬化病人進行了定期篩查[21]。本研究結果顯示僅有20.1%的醫護人員在工作中篩查過CHE，其中只有2.1%的醫護人員對所有病人進行了CHE篩查,而對CHE篩查執行頻率為偶爾或很少的醫護人員為10.7%。同時本研究發現最常用的篩查方法為肝性腦病神經心理學測試（10.8%），可能是由于該測試敏感性和特異性達96%和100%[22]，且不依賴其他特殊的儀器和設備。印度一項調查結果顯示，75%的醫護人員認為CHE影響病人生活質量，但卻只有6.3%的人篩查了所有肝硬化病人的CHE，有64.7%的醫護人員從未篩查過或篩查了不到10%的肝硬化病人[23]，原因是需要特定方法和缺乏篩查時間[24]。而在本研究中，未實施篩查最常見的原因為缺乏CHE的教育和培訓，醫護人員對相關知識了解較少，這提示各醫院應積極組織醫護人員對肝性腦病相關知識進行培訓，提高醫護人員對肝硬化病人的治療和護理能力，特別是感染科、消化內科、肝膽外科等肝病相關科室，這對提高肝硬化CHE篩查的臨床實踐至關重要。同時本次調查也反映在CHE篩查實踐與指南推薦之間存在巨大差距，我國醫護人員應積極開展這一具有臨床實踐性的技術，縮短與指南推薦之間的差距。

4 小結

本調查顯示，醫護人員對肝硬化CHE的態度積極,但認知不足，只有極少數醫護人員對肝硬化病人實施CHE篩查實踐。由此可見，重慶市肝病相關科室醫護人員無論是在CHE的認知還是實踐上，都存在不足。肝硬化病人的CHE篩查和管理在我國尚處于早期階段，需要干預措施來提高醫護人員對肝硬化CHE篩查的知識、態度和臨床實踐能力。由于本次調查主要針對重慶市的醫護人員，調查結果可能存在一定的局限性，期待今后組織全國范圍的調查研究,進一步了解CHE的管理現狀。