小切口高速玻璃體切割術治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病的療效觀察

曹健

（淮安市淮陰醫(yī)院眼科，江蘇 淮安）

0 引言

嚴重的玻璃體視網(wǎng)膜疾病如果得不到及時有效的治療，會導致視力損害甚至失明。現(xiàn)代玻璃體手術是利用專用眼科設備在玻璃體腔內實現(xiàn)照明、灌注、切割及其他多種精細顯微操作的手術[1]。玻璃體切割術從1970 年至今經(jīng)歷了20G 的簡單低速玻切術到微創(chuàng)23G、25G 的小切口高速玻璃體切割術[2-4]。早期20G 玻璃體手術切口大，組織損傷大，并發(fā)癥多，而且切速低，手術時間長；而25G手術器械管徑小、剛性不足，易折斷，手術切吸效率低；23G小切口高速玻璃體切割手術融合了20G 和25G 的優(yōu)點，目前被廣泛應用于臨床。用此手術方法對淮安市淮陰醫(yī)院2020 年1 月至12 月收治的玻璃體視網(wǎng)膜疾病的患者進行治療，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析淮安市淮陰醫(yī)院2020 年1 月至12 月收治的玻璃體視網(wǎng)膜疾病的患者28 例（28 眼）。其中女性10 例，男性18 例，平均年齡56.4 歲。視網(wǎng)膜脫離16 例；黃斑前膜1 例；玻璃體出血、糖尿病性視網(wǎng)膜病變11 例。手術適應證：（1）復雜視網(wǎng)膜脫離：合并PVR，巨大裂孔，裂孔偏后。（2）增殖性視網(wǎng)膜病變：包括增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管炎等。（3）玻璃體出血。（4）黃斑病變：黃斑裂孔、黃斑玻璃體牽拉綜合癥。（5）復雜眼外傷、晶體脫入玻璃體腔、眼內炎等。

1.2 術前檢查

所有患者入院時均行矯正、裸眼視力測量，A 超與B超，角膜曲率，IOL 度數(shù)測定，眼壓測量，大部分患者行光學相干斷層成像檢查，最后散瞳詳細檢查眼底。視力情況：光感2 例，手動3 例，指數(shù)5 例，0.01-0.05 有7 例，0.05-0.1有5 例，0.1-0.3 有5 例，大于0.3 者1 例。16 例眼壓低于10mmHg,其他患者眼壓在10-21mmHg。

1.3 手術方法

患者術前進行入院常規(guī)檢查，排除全身及眼部手術禁忌證。手術在局部麻醉下進行，術中用2% 利多卡因+0.75%布比卡因混合液行球后睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉。根據(jù)術前檢查晶狀體混濁程度、患者年齡及病情等綜合因素決定是否行白內障超聲乳化及人工晶體植入。在顳下、鼻上、顳上方用23G 穿刺刀經(jīng)結膜鞏膜作睫狀體扁平部的三通道切口，顳下放置灌注，光導纖維及玻璃體切割頭分別經(jīng)鼻上、顳上方套管進入玻璃體腔進行切除玻璃體。切割速率調到2500-5000 次/min。模式為3D 式玻切，機器為愛爾康公司的Constellation 超乳玻切一體機。切除中間及周邊玻璃體后，糖尿病視網(wǎng)膜病變剝膜后行視網(wǎng)膜激光光凝；黃斑裂孔則用吲哚青綠染色后剝除內界膜；視網(wǎng)膜脫離則行氣液交換引流視網(wǎng)膜下液，視情況給予重水，激光封閉裂孔；視病情向玻璃體腔注入硅油或者C3F8。術畢結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊），紗布遮蓋患眼，術后囑其俯臥位。

1.4 術后觀察

分別觀察術第1d、1 周后及隨訪1-6 個月患者的視力、眼壓、前房反應、視網(wǎng)膜復位及滲出情況及激光斑情況。

2 結果

2.1 眼壓測量

手術后第1d 眼壓≥21mmHg 有3 例，經(jīng)藥物降眼壓后1 周左右恢復正常。術后1 個月眼壓均在10-21mmHg，平均（16.8±4.12）mmHg。

2.2 視力

見表1。

表1 玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者術前術后矯正視力對比（n）

2.3 視網(wǎng)膜復位及并發(fā)癥

術后第1d 視網(wǎng)膜均復位，1 例視網(wǎng)膜脫離患者15d 后復發(fā)，后給予硅油注入復位；1 例視網(wǎng)膜脫離患者6 個月后行硅油取出第2d 檢查發(fā)現(xiàn)下方視網(wǎng)膜脫離；3 例患者出現(xiàn)術后高眼壓，給予藥物降眼后恢復正常；2 例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者術后第1d 出現(xiàn)玻璃體滲血，經(jīng)藥物治療后積血吸收。所有患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

2.4 眼前節(jié)反應

3 例患者術后出現(xiàn)角膜水腫及前房纖維滲出，給予妥布霉素地塞米松眼水治療后癥狀消失；1 例患者出現(xiàn)前房滲血；2 例糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者術后出現(xiàn)瞳孔粘連，及時給予散瞳合劑散大瞳孔；3 例患者隨訪6 個月后出現(xiàn)白內障，行白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入。

3 討論

微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術是應用專用設備在玻璃體腔實現(xiàn)多種精細顯微操作的手術，它是眼科最復雜、技術難度最高的手術。此種手術對設備的要求很高，本院使用的是美國愛爾康公司的Constellation 超乳玻切一體機，可以開展23G、25G 等各種小切口微創(chuàng)手術，切割速率高，眼內擾動極小，安全性高。而傳統(tǒng)的20G 玻璃體切割術中常常出現(xiàn)低眼壓，造成術中瞳孔縮小、角膜變形，還會引起視網(wǎng)膜新生血管破裂，嚴重者甚至導致脈絡膜上腔大出血。

與傳統(tǒng)的20G 玻璃體切割術相比，23G 小切口高速玻璃體切割術具有很多優(yōu)點：（1）手術時間縮短，切割效率提高。（2）密閉性好組織損傷小，并發(fā)癥少。（3）術后視力恢復快。（4）術中眼壓控制穩(wěn)定。（5）鞏膜切口小可減少術后切口滲漏的發(fā)生，降低眼內炎的發(fā)生率。而25G 玻璃體切割技術由于管徑細使得切除的組織易堵塞管腔，手術器械剛性不足容易彎曲，這些缺點限制了臨床應用。在處理復雜病例時25G 手術時間長，所需費用較高。

玻璃體視網(wǎng)膜手術術前要有充分的準備及預案。術前應根據(jù)晶體混濁情況、視網(wǎng)膜玻璃體情況及患者年齡等綜合考慮決定手術方案[5,6]。由于前部玻璃體皮質與晶體后囊常常貼附在一起，所以對有晶體眼手術時應盡量避免損傷晶體，在無視網(wǎng)膜脫離、無混濁及無前部玻璃體視網(wǎng)膜增生的情況下應避免切除前部玻璃體皮質。無晶體眼行玻璃體切割術時首先應切除前部玻璃體皮質，然后切除中央部皮質，最后切除周邊部皮質[7，8]。23G 小切口高速玻璃體切割術具有更輕的氣動玻切頭、更快的切速、快速的液流和線性吸引控制及穩(wěn)定的眼壓控制系統(tǒng)，可以更準確更精細地處理增殖膜，而且減小對視網(wǎng)膜的擾動，減少了醫(yī)源性裂孔的發(fā)生。

綜上所述，23G 小切口高速玻璃體切割術具有手術時間短、創(chuàng)傷小、術后反應輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病的安全有效的方法。