肛墊強化固定治療Ⅱ-Ⅲ度內痔的療效觀察

曹雷，茅慧慧，于洋

（上海市徐匯區大華醫院肛腸科，上海）

0 引言

隨著對痔研究的深入，現今治療原則倡導保留肛墊和保護肛門功能[1]。基于肛墊下移學說設計的肛墊強化固定術，用于治療Ⅱ-Ⅲ度內痔，取得滿意療效，同時針對該方法設計的臨床路徑，在社區推廣應用時，提供同質化管理，確保療效，獲得較高的患者綜合滿意度。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇符合Ⅱ-Ⅲ度內痔且保守治療無效痔病患者[2]。2019 年1 月至2020 年12 月患者100 例為治療組，平均病程（12.2±6.5）年；Ⅱ度38 例，Ⅲ度62 例；男43 例，女57 例；平均年齡（60.36±18.59）歲，其中社區平均年齡（69.95±13.14）歲。對照組100 例為系統回顧病例，兩組患者在年齡、性別、痔分期、病程方面對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 兩組術前術后處理均相同

術前完善必要檢查、腸道準備，術后口服藥物、栓劑納肛7d。

隨訪：術前和術后1 周、1 個月、6 個月、1 年。

1.2.2 治療方案

1.2.2.1 治療組采用肛墊強化固定

（1）先行五步注射：1 ∶1 消痔靈稀釋液30ml，從直乙腸交界處松弛點開始向下逐步行高位、點狀、多層、分散注射于直腸黏膜層及黏膜固有層內，強化注射肛墊區Treitz韌帶及Parks 韌帶，充分浸潤注射各點內痔，直腸外壁3、6、9 點固脫注射，注射完畢需手指揉按各注射部位，使隆起之硬化劑包塊彌散吸收，并盡可能擴肛至3-4 指。

（2）后行肛墊強化固定：第一步3-0 可吸收線行3、7、11 點痔上動脈貫穿縫扎；第二步在縫扎點下方1cm 處向上提拉痔核上緣至縫扎點下緣，貫穿0.5cm 黏膜呈“8”字固定；第三步貫穿痔核基底部做痔核“8”字縫扎，為強化固定效果，縫扎時可帶入少許肌層組織。

（3）臨床路徑設計：參照國家中醫藥管理局有關混合痔臨床路徑的相關要求設計[3]，根據疾病治療過程，經循證實踐研究形成同質化管理臨床路徑記錄單[4]。

第1d：詢問病史；記錄生命體征；完成三大常規、出凝血時間、心電圖；完成術前討論、小結、簽署告知書、知情同意書；術前宣教。

第2d：上午行手術。記錄生命體征；指導治療后第1次排尿。觀察發熱、疼痛、出血、排尿情況。

第3d：離院，指導術后第1 次排便。

第7d：門診復查（觀察排便、便血、脫垂、疼痛、肛門功能指標），復查血常規、心電圖、出凝血時間。

1.2.2.2 對照組采用五步法注射術（回顧病例）

操作同治療組。

1.3 觀察指標

對比兩組中醫證候量化評分，標準見表1；對比兩組術后1 周、1 個月、6 個月、1 年的隨訪療效，標準參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[5]。

表1 中醫證候量化分級標準

1.4 統計學處理

2 結果

兩組中醫證候量化評分比較見表2；兩組術后1 周、1個月、6 個月、1 年的隨訪療效比較見表3；本次研究中治療組的知曉度（95±9.7）%和滿意度（97±1.48）%均比較高。

表2 兩組中醫證候量化評分比較[（），分]

表2 兩組中醫證候量化評分比較[（），分]

注：與對照組相比，*P＜0.05，與對照組相比，**P＞0.05

表3 兩組術后1 周、1 個月、6 個月、1 年的隨訪療效比較（n）

3 討論

1975 年Thomson 提出的肛墊學說，指導痔病的治療，從過去切除痔演變為盡可能保護肛墊功能。本課題研究借鑒超聲多普勒引導下痔動脈結扎術原理，結合專科前期五步法注射法，將硬化劑注射、痔上動脈縫扎、痔核縫扎有機結合，點線面強化固定，療效顯著且安全易操作，其原理可能如下：（1）結扎痔上動脈后，血供減少，痔核萎縮、出血減少；（2）痔動脈結扎可減少出血，但對痔脫垂療效不確定，復發率6%-14%[6]，因此在結扎痔上動脈后，將痔上緣黏膜向上提拉后再次縫扎，黏膜再固定，可加強脫垂的肛墊固定、復位作用；（3）將痔本體縫扎，通過可吸收線刺激產生黏膜與黏膜下層無菌性粘連，起到支撐固定痔核和肛墊的作用；（4）消痔靈注射后可使痔體的血管萎縮，可使直腸黏膜與肌層、直腸與其周圍組織、松弛的Parks 韌帶發生粘連固定而達到固定肛墊、恢復肛墊正常解剖位置、保護肛門功能的目的，在傳統四步法基礎上增加的第五步為個體化隨癥擇要地針對盆底松弛關鍵點進行方位準確適度的硬化固脫注射，達到對痔以外的諸多伴發癥同期綜合矯治[7]。

術中應注意：（1）嚴格無菌操作，避免感染；（2）痔上動脈縫扎時若動脈搏動觸摸不清，可在黏膜近心端痔體上緣縫扎，若縫扎點下緣還觸摸有動脈搏動，可再縫扎一次；（3）痔本體縫扎要拉緊，可提升懸吊提效果，縫扎時帶入少許肌層組織，可加強固定作用；（4）縫扎懸吊痔核，要保持適當黏膜橋，且不在一個水平面，以防止行成狹窄及黏膜撕裂；（5）硬化劑切忌注射到肌層、直腸壁，以免發生組織壞死。

臨床路徑是一種新型的醫療質量管理方法[8]，重在醫患共同參與整個治療過程，是保證治療項目精細化、標準化、程序化實施的手段。肛墊強化固定方法，作為一種操作簡便的治療方法，在社區推廣時，采用臨床路徑可達到同質化管理的目的，確保醫療質量。本研究中治療組知曉度、滿意度均較高，顯示了患者在醫療活動中的主動參與主動監督，提高了患者對病情和治療的知曉度，可更好地配合治療，間接提高了整個治療過程的滿意度。