缺血性腦卒中患者中醫(yī)證型與Crouse積分、血清同型半胱氨酸、凝血功能相關性研究

呂鴻燕，嚴興亞，李 鳳，張 勇，譚守文

(六安市人民醫(yī)院神經內科，安徽 六安237000)

缺血性腦卒中又稱腦梗死，臨床常表現(xiàn)為腦血栓形成和腦栓塞，好發(fā)于中老年人，且其發(fā)病率在近年來呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢[1]。缺血性腦卒中在中醫(yī)學上屬于“中風”范疇，包括風痰火亢證、風痰瘀阻證等多種證型，臨床上主要依靠傳統(tǒng)的四診方法進行辨證論治，然而目前尚無確切、統(tǒng)一的中醫(yī)診斷及辨證分型標準，傳統(tǒng)的四診法已不能滿足中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的需求[2]。因此，借助現(xiàn)代化檢查技術與手段，分析血清及客觀指標與缺血性腦卒中中醫(yī)證型的之間相關性不僅有助于更好地實施辨證論治，還可為中西醫(yī)結合診療提供可靠的客觀依據。大量研究表明[3-4]，高同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)水平是缺血性腦卒中發(fā)生的高危因素，其在血清中水平的高低與缺血性腦卒中的病情嚴重程度具有重要聯(lián)系。動脈粥樣硬化(Atherosclerosis,AS)的形成是缺血性腦卒中的重要發(fā)病原因，而患者凝血功能及頸動脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性均與AS及缺血性腦卒中的發(fā)生關系密切[5]。因此，本研究通過探討缺血性腦卒中患者中醫(yī)證型與Crouse積分、血清Hcy、凝血功能的相關性，嘗試對缺血性腦卒中辨證客觀化進行初步探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年3月期間于我院就診的缺血性腦卒中患者96例作為研究對象，其中男51例，女45例，年齡28～91歲，平均(65.40±11.80)歲。病例納入標準：①經臨床表現(xiàn)和頭顱CT、MRI等檢查確診，并均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[6]中缺血性腦卒中的診斷標準者；②年齡18歲以上，且病歷資料完整者；③均接受頸動脈超聲檢查存在斑塊形成，以及完成血清凝血功能、Hcy檢測者。排除標準：①精神異常、意識障礙患者；②存在嚴重性肝腎疾病、嚴重感染、惡性腫瘤者；③心源性栓塞及其他原因所致腦栓塞患者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤腦出血病史患者。此次研究在醫(yī)學倫理委員會審批通過的情況下開始實施，研究內容設計符合《世界赫爾辛基宣言》。

1.2 研究方法

1.2.1 中醫(yī)證型診斷標準：依據2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中中風病的證候診斷標準，分為風痰火亢證、風火上擾證、風痰瘀阻證、痰熱腑實證、氣虛血瘀證、痰濕蒙神證、陰虛風動證7個證型。

1.2.2 一般資料收集：通過查詢缺血性腦卒中患者的病歷資料，收集患者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并基礎疾病等。

1.2.3 血清Hcy、凝血功能的檢測：血清Hcy檢測，所有患者血清標本均取自患者入院后次日清晨空腹靜脈血，并經3500 r/min高速離心10 min后取上清液，采用羅氏全自動生化分析儀循環(huán)酶法檢測Hcy水平，血清Hcy范圍5～15 μmol/L；國際標準化比率(International normalized ratio,INR)、凝血酶原時間(Prothrombin time,PT)、纖維蛋白降解產物(Fibrinogen and fibrin degradation products,FDP)、D-二聚體(D-Dimer,D-D)，均采用PUN-2048 A型全自動血凝儀及配套試劑進行檢測，其中PT采用凝固法，F(xiàn)DP和D-D采用免疫比濁法。

1.2.4 頸動脈超聲檢查：采用Philips iU-22型彩色超聲診斷儀檢查所有患者的雙側頸動脈，觀察有無內中膜增厚和斑塊形成，以頸動脈內中膜厚度(IMT)處于1.0～1.2 mm時定義為頸動脈IMT增厚，IMT≥1.2 mm定義為斑塊形成，頸動脈IMT增厚與斑塊形成共同診斷為頸動脈粥樣硬化[8]。獨立測量每個斑塊的最大厚度(mm)，將雙側所有斑塊最大厚度相加記為Crouse積分。

2 結 果

2.1 96例患者的中醫(yī)證型分布 見表1。96例缺血性腦卒中患者主要為風痰火亢證、風痰瘀阻證和氣虛血瘀證，分別占比21.88%、26.04%和20.83%，分別劃分為風痰火亢證組、風痰瘀阻證組和氣虛血瘀證組。

表1 缺血性腦卒中患者的中醫(yī)證型分布(%)

2.2 不同中醫(yī)證型患者一般資料比較 見表2。比較不同中醫(yī)證型缺血性腦卒中患者的一般資料發(fā)現(xiàn)，三組在性別、合并基礎疾病、吸煙史和飲酒史方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但氣虛血瘀證患者年齡高于風痰瘀阻證和風痰火亢證患者(P<0.05)。

表2 不同中醫(yī)證型患者一般資料比較

2.3 不同中醫(yī)證型患者血清Hcy、凝血指標水平及Crouse積分比較 見表3。結果顯示，三組患者Hcy水平由高到低依次為：氣虛血瘀證組>風痰瘀阻證組>風痰火亢證組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；風痰火亢證患者PT、INR、FDP和D-D水平均明顯低于風痰瘀阻證和氣虛血瘀證患者(均P<0.05)，三組患者Crouse積分由高到低依次為：風痰瘀阻證組>氣虛血瘀證組>風痰火亢證組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 不同中醫(yī)證型患者血清Hcy、凝血指標水平及Crouse積分比較

2.4 患者血清Hcy、PT、FDP和D-D水平、Crouse積分之間的相關性分析 見表4。相關性分析結果顯示，缺血性腦卒中患者血清Hcy、PT、FDP和D-D水平、Crouse積分之間分別互為正相關性(均P<0.05)。

表4 患者血清Hcy、PT、FDP和D-D水平、Crouse積分之間的相關性

3 討 論

缺血性腦卒中具有較高的致殘率、致死率和復發(fā)率，急性期具有發(fā)病迅速、病情進展較快等特點，若不能及早發(fā)現(xiàn)和治療，可引起神經功能缺損癥狀，甚至導致殘疾或死亡，嚴重威脅患者的生命健康[9-10]。近年來，中醫(yī)藥治療缺血性腦卒中的優(yōu)勢逐漸凸顯出來。大量研究指出[11-12]，缺血性腦卒中為本虛標實之證，實為血瘀、痰阻，虛為氣虛、陰虛等，中醫(yī)證型的判斷是實施辨證論治的基礎。現(xiàn)代醫(yī)學的檢查和檢測手段可為中醫(yī)證型提供客觀、量化的實驗室或影像學指標，血清Hcy水平的升高時缺血性腦卒中發(fā)生的重要危險因素，與動脈粥樣硬化性腦卒中的病情嚴重程度具有重要聯(lián)系；FDP、D-D等凝血指標和Crouse積分與缺血性腦卒中的AS及血栓形成密不可分，探討以上指標與缺血性腦卒中中醫(yī)證型的相關性對于中醫(yī)證型辨證的進一步客觀化、規(guī)范化具有重要作用。

有學者在研究報告中指出[13]，腎氣不足、氣虛血瘀是缺血性腦卒中的主要病理病機，認為氣虛與血瘀與疾病的發(fā)生具有密切聯(lián)系。本研究通過對96例缺血性腦卒中患者中醫(yī)證型的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中醫(yī)證型為風痰火亢證、風火上擾證、風痰瘀阻證、痰熱腑實證、氣虛血瘀證、痰濕蒙神證、陰虛風動證7個證型，其中風痰火亢證、風痰瘀阻證和氣虛血瘀證占比較高，分別占21.88%、26.04%和20.83%，這與國內的研究結果較為一致[14]。由于現(xiàn)代人往往生活節(jié)奏較快而出現(xiàn)素體肝陽偏亢，易化風化火引起氣血逆亂，影響腦部津液的正常輸布，進而化為瘀、痰，導致七竅閉塞而發(fā)病。此外，痰、瘀還可作為致病因素相互膠結，阻于腦絡腦竅，成為缺血性腦卒中的重要發(fā)病病機，由此可見，痰證與瘀證均是中風病急性發(fā)作的主要證候[15]。本研究通過對三組一般資料的比較發(fā)現(xiàn)，三組在性別、合并基礎疾病、吸煙史和飲酒史方面比較差異無統(tǒng)計學意義，但氣虛血瘀證患者年齡高于風痰瘀阻證和風痰火亢證患者，分析其原因主要是由于中老年人因年齡的增加，逐漸出現(xiàn)臟腑功能漸衰退、氣血運行失常等，進而出現(xiàn)肝腎虧虛、氣血衰弱，氣虛無力推動血行，影響津液的正常輸布，進一步造成血瘀[16]。

通過對三組Crouse積分、血清Hcy及PT、FDP、D-D等凝血指標的測定，結果顯示，三組血清Hcy、PT、FDP、D-D水平與Crouse積分之間存在統(tǒng)計學差異，且三組患者Hcy水平由高到低依次為：氣虛血瘀證組>風痰瘀阻證組>風痰火亢證組，可見高Hcy水平常見于血瘀、瘀阻性患者。分析其原因可能與高Hcy水平可促進AS進程，加快血栓形成有關。既往研究表明[17-18]，血清Hcy水平出現(xiàn)異常升高可引起高Hcy血癥，并能通過對血管內皮的毒性作用而造成血管內皮細胞損傷和功能減退，進而引起多種炎癥介質聚集于血管損傷部位，加快AS的形成；再者，高Hcy血癥還可通過增加血液中血小板的黏附性、抑制纖溶酶原激活物的作用等改變凝血因子功能，增加血紅細胞之間的聚集，促進血栓的形成，這些病理改變即為中醫(yī)學中所說的痰、濁、瘀、毒。同時，本研究中結果顯示，風痰火亢證患者PT、FDP和D-D水平均明顯低于風痰瘀阻證和氣虛血瘀證患者，可見血瘀、瘀阻證型患者的纖溶較其他各組亢進，血液常處于高凝狀態(tài)，更容易形成血栓而引發(fā)缺血性腦卒中。這與王鳳梅等[19]的研究發(fā)現(xiàn)痰熱、風火偏盛體質患者的血液常呈低凝狀態(tài)的結論較為一致。此外，本研究中三組患者Crouse積分由高到低依次為：風痰瘀阻證組>氣虛血瘀證組>風痰火亢證組，可見風痰瘀阻證患者的頸動脈IMT明顯高于其他兩種證型。中醫(yī)學認為，頸動脈斑塊的形成非痰即瘀，多為痰瘀互雜，人體雙側頸動脈屬于少陽經范圍，主要與風有關，風可夾痰夾火導致氣血逆亂，津液輸布不利，則為瘀為痰，故頸動脈斑塊的形成大多與風、痰、瘀關系密切[20]。因此，不難看出，血清Hcy、PT、FDP、D-D水平與Crouse積分均與缺血性腦卒中的發(fā)生存在負相關關系，因而Hcy與PT、FDP、D-D水平等凝血因子以及反映頸動脈斑塊IMT厚度、斑塊形成的Crouse積分之間互為正相關性。

綜上所述，Crouse積分、血清Hcy及PT、FDP、D-D等凝血指標在不同中醫(yī)證型缺血性腦卒中患者中呈不同表達，以上指標對于缺血性腦卒中患者中醫(yī)證型的評估和判斷具有一定的指導價值。