中藥聯合超聲引導下PTCD 套管置管注射聚桂醇治療腎囊腫臨床療效觀察

趙有飛,西永忠,王 聰,丁會蓮,張旭芳,周學超,石春燕

（甘肅省武威醫學科學院，甘肅 武威 733000）

腎囊腫是成年人腎臟最常見的一種結構異常，好發于30 歲以上中老年人群，隨著年齡的增長其發生率越來越高，據調查，30～40 歲發病率為10%，40 歲以上發病率超過20%，60 歲以上發病率可達50%[1]。腎囊腫起源于腎小管，囊壁內襯單層扁平或立方上皮細胞，囊腔內為囊壁上皮分泌液；通常為單側單發，但也有多發和雙側發生，單純腎囊腫早期一般沒有癥狀，多數患者在體檢時發現，囊腫大小不足5cm 時無需特殊治療，但是隨著時間的推移，囊腫不斷增大，只有當囊腫壓迫周圍器官組織時可出現相應表現，如血管閉塞或尿路梗阻，有可能對腎功能產生影響或引起感染，嚴重威脅著患者的健康和生命安全[2]；目前治療方法較多，有內科保守藥物治療、外科常規手術治療[3]、腹腔鏡微創手術治療及超聲引導下經皮腎囊腫穿刺和注射硬化治療；目前介入治療由于其創傷小、疼痛少、費用低及術后康復快等優點已經取代傳統的手術治療。超聲引導下經皮腎囊腫穿刺和注射硬化治療不僅可以清晰地顯示囊腫的位置，而且操作可實時監測，更為簡單便捷、高效、安全[4]。自本科室成立以來經歷了從單純穿刺抽液治療，到抽液后無水注射乙醇硬化，近年來抽液后注射聚桂醇硬化，現階段抽液后留置PTSD 導管持續多次注射聚桂醇硬化并輔以中藥口服治療，現將近3 年來醫院進行的60 例單純性腎囊腫病例行超聲引導下經皮穿刺硬化治療兩種方法臨床療效比照，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇甘肅省武威醫學院2016 年6 月-2018 年6 月共60 例單純型腎囊腫患者，隨機分兩組，其中觀察組30 例，年齡在21～70 歲之間，平均為（45.5±6.1）歲，男女分別為16 例和14 例。對照組30 例，年齡在19～71 歲之間，平均為（45.3±7.2）歲，男女分別為18 例和12 例。

觀察組、對照組患者一般情況：性別，年齡分布，囊腫直徑等對比無明顯差異性，無統計學意義，具有可比性。

入選標準：（1）所有患者術前均經超聲和CT/MRI 兩種影像學檢查確診為單純性腎囊腫，且囊內無分隔；（2）囊腫直徑＞4cm 或有臨床癥狀。

排除標準：出凝血功能異常，腎盂源性囊腫，多囊腎，嚴重的心、肺、肝、腎功能不全者。

（所有患者均常規簽署知情同意書。）

1.2 儀器

儀器使用GE Logiq E9 多普勒彩色超聲儀，探頭頻率3.5～5.0MHz，GE 原裝配套穿刺架，穿刺針使用型號為18G×15cm 的一次性肝臟穿刺針；18G PTCD 套管（配套有導絲、擴張器、穿刺針、連接管、導管固定卡扣及帶線縫針等）；包裹探頭的消毒聚乙烯薄膜套；硬化劑為聚桂醇(通用名：聚氧乙烯月桂醇醚，Lauromacrogol，國藥準字 H20080445)。

1.3 方法

患者隨機分為A 組（觀察組）、B 組（對照組）兩組，A 組行超聲引導下經皮腎囊腫穿刺PTCD 套管置入持續多次硬化治療，術后常規護理的同時輔以中藥每日1 劑，水煎，分2 次口服；B 組行超聲引導下經皮腎囊腫穿刺硬化治療，術后常規護理。分別于術后1、3、6、12、24 個月進行隨訪（超聲檢查囊腫大小，并記錄）。

1.3.1 治療方法

1）適應癥：患者有明顯臨床癥狀，如引起尿路梗阻并積水擴張、腎性高血壓、腎功能受損、囊腫直徑＞5cm 以上。

2）禁忌癥：出凝血功能異常，多囊腎，腎盂源性囊腫，嚴重的心、肺、肝、腎功能異常者，穿刺部位有皮膚病變者，無法定期完成隨訪者。

3）術前準備：所有病例均術前禁食4～6h，常規檢查血常規、尿常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、腎臟增強CT/MRI，部分患者行靜脈腎盂造影等檢查。

4）操作步驟：對照組：（1）患者取健側臥位，腰部適當墊高取舒適體位。（2）初步探測，選擇囊腫最清晰、距體表最近且進針針道可避開周圍臟器、血管處作為進針點，作標記。（3）消毒聚乙烯薄膜套包裹探頭，常規消毒穿刺部位，再次確定進針位置，用2%鹽酸利多卡因局部麻醉后在超聲實時動態監控下，穿刺針穿入囊腫中心，見囊腫無回聲中心區出現點狀強回聲針尖后將針芯拔出，見囊液從針尾流出，連接10mL 或20mL 注射器抽取囊液，記錄抽取量，做常規化驗和脫落細胞檢查、凝集試驗（囊腫囊液含蛋白量為0.3～4.4g/L，與無水酒精混合時可發生凝集反應而出現絮狀沉淀，與無水酒精1:3 比例混合陽性反應率92.8%，故1:3 的比例作為診斷標準；腎盂液蛋白多為陰性，凝集反應為陰性），若實驗結果陽性，取適量生理鹽水反復沖洗囊腔2 次，再給予囊液總量1/4-1/3 的聚桂醇 (最多不超過50mL)注入囊內，保留5min 后將囊內抽盡，再給予5～10mL 聚桂醇注入囊內并保留，回納針芯，拔針操作完成，常規消毒嗎，加壓包扎，觀察1h，如無不良反應，術后常規治療。

觀察組：則采取超聲引導下經皮腎囊腫置入PTCD 套管，其他方法同上。留置PTCD 導管3-7d，每日灌注聚桂醇1 次，期間間斷擠壓引流管以保持引流通暢，待引流量小于5mL 后觀察1d，無異常后可拔除套管，術后常規治療并聯合中藥口服（每日一劑，水煎服，2 次/d，共服28d）治療。

1.3.2 中藥湯劑處方

桃仁12g、紅花10g、杜仲10g、川芎12g、桂枝6g、皂角刺10g、王不留行10g、生地15g、赤芍10g、瞿麥25g、玉米須15g，炮甲片10g。每天一劑，水煎服，2 次/d，共服28d。

藥味加減：如脾虛氣滯，胃脘脹悶者，可加熟附子12g、吳茱萸6g、去生地、赤芍；若腎虛腰酸、腰困明顯者，可加川斷15g、杜仲15g；若有肉眼血尿者，可加大小薊各15g、白茅根30g；若納差腹脹者，可加香櫞10g、佛手10g、砂仁8g、谷芽30g、麥芽30g。

1.4 療效判定標準

顯效：1 年內囊腫完全消失；有效：囊腫體積縮小2/3；無效：囊腫體積縮小不足原體積的1/3 或無明顯變化。

1.5 觀察指標

1.5.1 記錄兩組病例術中及術后并發癥

主要為：出血、疼痛(疼痛采用國際推行疼痛分級標準數字分級法[5]Numerical Rating Scale，NRS評分)、針尖/套管脫出、囊液殘留量及術后尿常規結果。

1.5.2 比較兩組療效

囊腫縮小1/3 的時間、囊腫縮小為原體積1/3的時間、囊腫完全消失的時間、1 年和2 年復發率。

顯效：1 年內囊腫完全消失，癥狀體征消失；有效：1 年內囊腫體積縮小2/3；無效:病情無明顯改善，囊腫體積縮小不足原體積1/3 或無明顯變化。總有效率=除無效的百分率。

1.5.3 統計學處理

IBM SPSS Statistics Version 22 版本進行數據處理，卡方、t 檢驗分別用于計數數據和計量數據；P<0.05 說明有統計學意義。

2 結果

1）觀察組與對照組比較，術后1 周內疼痛評分均在0～3 分之間，兩組差異無統計學意義；術后（尿常規）隱血均有發生，其中觀察組4 例，對照組3例，兩者差異無統計學意義；觀察組患者術中、術后均無囊液殘留，對照組術中囊液殘留3 例，術后囊液殘留5 例，兩組差異比較有統計學意義(見表1)。

表1 觀察組和對照組術中及術后并發癥比較

2.2 療效及復發率

術后1、3、6、12、24 月觀察組和對照組療效比較：觀察組和對照組治療后1 月兩組總有效率分別為100%及96.67%(見表2)，兩者比較差異無統計學意義；治療后3 個月、6 個月觀察組總有效率均高于對照組（見表3、4）；治療后12、24 個月觀察組總有效率均高于對照組，其中對照組無效病例分別增加5例、2 例，觀察組在治療后分別在6 月、24 月時各增加1 例無效病例（見表5、6）；治療后12 月對照組復發率為33.33%，觀察組為3.33%，兩組差異比較有統計學意義，治療后24 月對照組復發率為40.00%，觀察組為3.33%，兩組差異比較有統計學意義（見表7、8）。總體而言，觀察組療效優于對照組，復發率低。

表2 兩組療效比較（1 月）[例數（%）]

表3 兩組療效比較（3 月）[例數（%）]

表4 兩組療效比較（6 月）[例數（%）]

表5 兩組療效比較（12 月）[例數（%）]

表7 12 月復發[例數（%）]

表8 24 月復發[例數（%）]

2.3 囊腫縮小一半的時間、囊腫完全消失的時間

觀察組囊腫縮小至原體積1/3 的時間、囊腫完全消失的時間：觀察組較對照組有優勢，P<0.05，觀察組囊腫縮小2/3 的時間、囊腫完全消失的時間分別為3.11±0.31 個月、5.13±0.24 個月，而對照組囊腫縮小2/3 的時間、囊腫完全消失的時間分別是5.11±1.45 個月、11.12±1.78 個月。

3 討論

腎囊腫（renal cyst，cyst of kidney）是腎臟內出現大小不等的與外界不相通的囊性腫塊的總稱，也叫作腎囊性疾病（cystic diseases of the kidney）。單純性腎囊腫可能是一種先天性異常，是單側或雙側腎有一個或數個大小不等的圓形與外界不相通的囊腔，多數是單側，故稱單純性腎囊腫。單純腎囊腫早期一般沒有癥狀，多數患者在體檢時發現，囊腫大小不足5cm 時無需特殊治療，但是隨著時間的推移，囊腫不斷增大，若囊腫增大時可能導致周圍器官壓迫，出現腰腹不適癥狀，或壓迫腎臟而引發高血壓、輸尿管梗塞、腎積水、影響腎功能能導致尿毒癥；巨大囊腫可能引起囊壁破裂而引起血尿、引發感染等[6-7]；目前治療方法有內科保守藥物治療、外科常規手術治療、腹腔鏡微創手術治療及超聲引導下經皮腎囊腫穿刺和注射硬化治療；手術治療雖然療效確切，但創傷大，易損傷肌肉、體壁神經、周圍臟器，且手術費用高、住院時間長，給患者增加經濟負擔的同時造成了心理壓力，患者往往難以接受且不利于術后的恢復。

自Calston 首次采用經皮穿刺治療腎囊腫以來，穿刺治療應用越來越廣泛，已成為首選治療方法之一。此次研究所采用的聚桂醇以其安全性高及療效好而被諸多學者報道使用[8，9]，使用后并發癥低，且聚桂醇本身具有局部鎮痛作用，可在囊腔內保留并達到持續硬化作用；用PTCD 套管置管可以持續充分引流囊液、反復囊腔內給予藥物，治療單純性腎囊腫有效率高、復發率低、不良反應少，尤其適用于經濟能力差、老年以及手術耐受力差的患者。

中醫診斷單純性腎囊腫為“積癥”“腰痛”“尿血”等病的范疇，主要為素體稟賦不足,加之七情郁結,勞累過度而致肝脾受損,氣機痞塞,則脾失健運,肝失疏泄,胃失和降,致濕濁內停,凝結為痰,痰瘀交阻,脈絡不暢,瘀血及痰濁搏結于腎,凝聚不散,不通則痛。氣滯不散,瘀血內結,而成積證。痰瘀日久,化熱傷絡,血行脈外隨尿而出,則為尿血[10]。故中醫治療原則以清熱滋陰、活血化瘀為根本。

本次研究結果顯示，觀察組較對照組療效好，復發率低。

綜上，中藥聯合超聲引導下PTCD 套管置管注射聚桂醇治療腎囊腫療效好，可有效降低復發率，建議臨床大力推廣。