武威市涼州區膽囊結石患者分離主要病原菌及耐藥性分析

于同德，王 偉

（武威市涼州醫院，甘肅 武威 733000）

正常情況下，膽汁液體的穩定性由膽汁酸、卵磷脂及膽固醇以一定比例共同維持。當膽汁酸及卵磷脂減少、膽固醇含量增加，則有可能導致膽固醇析出，逐漸累積形成結石。當結石引起膽道阻塞，膽汁不能正常排放，腸道細菌有機會逆行進入膽道，并在淤積的膽汁中停留繁殖，可引發膽道感染[1-2]。很多存在膽道疾病患者在早期的診療時常選擇藥物治療，臨床醫生會經驗性使用抗菌藥物。但長期抗菌藥物的使用及可能存在的不規范使用，使得細菌耐藥基因不斷積累，耐藥菌株不斷增加，導致臨床抗感染效果不佳。本研究通過回顧性分析近年膽囊結石患者主要病原菌分布及藥敏結果，以期為臨床抗菌藥物選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 標本來源

收集武威市涼州醫院2014 年1 月-2018 年12月住院的膽囊結石患者術中的無菌操作采集膽汁標本，進行細菌培養和藥敏實驗，僅選擇初次陽性培養結果，剔除重復送檢分離菌株。

1.2 細菌培養及鑒定

選擇血瓊脂、麥康凱瓊脂、巧克力瓊脂，沙保羅瓊脂進行標本接種培養，按照《全國臨床檢驗操作規程》[3]要求進行標準化操作。國產天地人微生物鑒定儀進行細菌鑒定及藥敏分析。四種室內質控菌株：大腸埃希菌(ATCC 25922)、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923)、糞腸球菌(ATCC 29212)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)由衛生部臨床檢驗中心提供，每周進行一次室內質控，確保檢驗結果。

1.3 統計學處理

使用WHONET5.6 軟件進行數據分析，χ2檢驗進行組間對比，P<0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者資料

309 位膽囊結石患者，年齡在20～92 歲之間。其中男性150 人，占48.54%；女性159 人，占51.46%；按照年齡段區分：20～30 歲11 人（3.56%），31～50 歲70 人（22.65%），51～70 歲155 人（50.16%），71～92 歲73 人（23.63%）。

2.2 病原菌檢出

檢出的309 株病原菌中，革蘭陰性桿菌222 株，占71.84%。檢出前兩位的為大腸埃希菌130 株（42.07%）、肺炎克雷伯菌33 株（10.68%），非發酵菌以銅綠假單胞菌為主，檢出7 株（2.27%）；革蘭陽性球菌87 株，占28.16%，排在前兩位為屎腸球菌46株（14.89%）、糞腸球菌21 株（6.81%）。見表1。

表1 309 株膽囊結石患者病原菌構成

2.3 主要革蘭陰性桿菌耐藥性分析

首先，革蘭陰性桿菌中未檢出美羅培南耐藥株；其次，大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢西丁、阿米卡星較敏感，耐藥率均＜30%；肺炎克雷伯桿菌除頭孢唑林耐藥率為33.33%之外，其他可選擇藥物敏感性均＜30%；共檢出產超廣譜β 內酰胺酶腸桿菌科細菌57 株（28.22%，腸桿菌科細菌202 株）；非發酵銅綠假單胞菌因檢出數量少，耐藥率僅供參考。見表2。

表2 主要革蘭陰性桿菌耐藥率統計

2.4 主要革蘭陽性球菌耐藥性分析

屎腸球菌和糞腸球菌對利奈唑胺和萬古霉素的敏感性為100%；兩者對青霉素、氨芐西林、環丙沙星、左氧氟沙星、高濃度慶大霉素的耐藥性比較無統計學差異。見表3。

表3 主要革蘭陽性球菌耐藥率統計

3 討論

膽囊結石多因飲食不規律、脂肪攝入過多，長期精神緊張、遺傳等因素導致，并常伴發膽囊炎。炎癥可促使結石形成，結石造成膽道梗阻又促使炎癥加重。所以，有效治療膽囊結石的重要措施之一則是控制膽道感染。合理控制膽道感染的重要手段是盡早的合理的使用抗菌藥物，而能夠準確診斷膽道感染，提供有價值抗菌藥物使用參考的方法之一則是膽汁培養[4-5]。

本次納入研究的患者人員構成顯示，女性感染人數略多于男性，膽囊結石的主要患者是50 歲以上人群，占73.79%，說明在本地區膽囊結石發病患者以中年及老年人為主，與于漢卿等人的報道相近[6]。

膽汁中分離的主要病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最多，分別為42.07%和10.68%。革蘭陽性球菌以腸球菌為主，主要是屎腸球菌14.89%和糞腸球菌6.81%，進一步印證了膽道感染多源于自身腸源性感染[7]。同時也檢出一定數量的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等常見院內感染病原菌，表明臨床醫生需進一步提升手術無菌操作，降低院內感染風險。

藥敏結果顯示，大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率高達86.92%，表明氨芐西林已經不適用于臨床醫生經驗治療膽道感染的藥物。對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、慶大霉素、左氧氟沙星以及復方新諾明的耐藥率均超過50%，敏感性較好的抗菌藥物為頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星，耐藥率均＜30%。考慮到阿米卡星可引起前庭神經和耳蝸聽神經損傷，所以臨床因盡量避免使用。肺炎克雷伯菌菌的藥物敏感性明顯好于大腸埃希菌，除頭孢唑林外，其他藥物耐藥性均＜30%。作為院內感染常見病原菌的銅綠假單胞菌檢出率低，可選藥物耐藥率也均＜30%。所有檢出的革蘭陰性桿菌中，均未檢出美羅培南耐藥菌株，可能因為碳青霉烯類抗菌藥物在本地區用量少，尚不足以引起本地區患者產生耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌,這與汪倩鈺等人的報道存在差異[8]。

屎腸球菌和糞腸球菌對紅霉素耐藥率高分別為84.78%和76.19%，喹諾酮類藥物僅在泌尿系感染標本中分離的腸球菌中使用；高濃度慶大霉素耐藥率分別為23.91%和19.05%，對于重癥腸球菌感染可聯合青霉素或萬古霉素使用，可能起到聯合殺菌作用。利奈唑胺、萬古霉素敏感性為100%。兩者所有藥物敏感性均無統計學差異，這一結論與徐紅云等人的相關研究結果屎腸球菌相比糞腸球菌耐藥性更強有差異[9]。可能因檢出菌株數較少，統計結果有所偏差；或者是存在地區差異，腸球菌多樣的耐藥機制，導致研究結果不同。

總之，膽囊結石合并膽道感染患者以中老年患者居多，感染病原菌雖然以腸道菌群感染為主，但細菌分布依然復雜多樣，耐藥性不斷變化，耐藥形勢不容樂觀，且存在地域差異。臨床醫生需結合本區域實際，及時了解本地區細菌耐藥監測情況，合理選用抗菌藥物，提升膽囊結石患者早期經驗治療和圍手術期預防用藥療效，減少耐藥菌株產生。