內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌及癌前病變患者的效果

張 宇，姜媛媛，梁倩萍，徐麗東

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院消化內科，河南 鄭州 450000)

早期胃癌(early gastric cancer，EGC)是一個病理學上的概念，主要是指胃癌病灶局限在胃黏膜的黏膜層和黏膜下層，而且不考慮是否具有淋巴結轉移的發生。由于消化內鏡技術的快速普及以及迅速發展，更多的EGC能被較早發現，且被及時治療，目前臨床上針對EGC患者主要以胃部分切除術或內鏡下切除治療為主，內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)可改善其手術指標，但可能引起術后感染的發生[1]。有研究[2]表明，內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療EGC及癌前病變(precancerous lesions of gastric cancer，PLGC)患者可提高治愈性切除率，促進術后康復。本研究旨在探討ESD治療EGC及PLGC患者的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學附屬鄭州中心醫院2018年6月至2020年6月99例EGC及PLGC患者為研究對象，根據手術方法的不同分為對照組和觀察組。對照組49例，男26例，女23例；年齡37～65(51.24±9.13)歲；病變部位為胃底賁門部11例，胃竇21例，胃角17例；病變程度為黏膜病變28例，黏膜下占位21例。觀察組50例，男28例，女22例；年齡39～68(53.52±10.21)歲；病變部位為胃底賁門部10例，胃竇23例，胃角17例；病變程度為黏膜病變32例，黏膜下占位18例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：經腹部超聲、纖維胃鏡等檢查，符合《早期胃癌內鏡下規范化切除的專家共識意見(2018,北京)》[3]中EGC及PLGC的診斷標準，年齡37～68歲，排除凝血功能障礙、精神異常患者。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

對照組給予EMR術：囑患者術前禁飲禁食，并于術前口服適量的導瀉劑以使腸道處于清潔狀態。予常規靜脈麻醉，將1∶10 000腎上腺素注射至病灶基部直至其處于充分隆起的狀態，切除病變黏膜，采用透明帽切除較大范圍的病灶。若病灶超過2 cm 范圍，即采取分片切除，創面出血采用氬離子凝固術處理。術畢，送檢切除的病變組織至病理科。

觀察組給予ESD術：術前準備與對照組相同，在內鏡下，于病灶邊緣外約4 mm區域行電凝標記，將生理鹽水95 mL+透明質酸5 mL+靛煙脂3 mL混合，在病灶黏膜下順著標記外緣多點注射混合液，直至病灶徹底隆起，順著標記部位的外側邊緣將黏膜環形切開，暴露病變黏膜，剝離基底，在剝離期間需與黏膜下注射不斷配合以使病灶處于隆起狀態，待病灶剝離結束，采用氬離子凝固術止血，確定手術區域的組織無滲出后，抽吸術區腔內的多余氣體，退出內鏡，送檢剝離出的病變組織至病理科。

2組患者術后均禁食1～2 d，并給予止血藥、抗生素等對癥支持治療，術后隨訪3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

1)臨床療效：參照《早期胃癌內鏡下規范化切除的專家共識意見(2018,北京)》[3]評估2組患者的臨床療效。完整切除，且表現為低甚至無淋巴轉移的風險即為治愈性切除；一次性將病灶進行整塊切除即為整塊切除；整塊切除樣本的水平、垂直2個切緣均為陰性表現即為完整切除。

2)手術指標：比較2組患者的病灶大小、手術時間及術中出血量。

3)康復時間：比較2組患者的術后排氣時間、飲食恢復正常時間及住院時間。

4)生活質量：采用EORTC QLQ-C30功能量表[4]評估2組患者術后3個月末的生活質量。包括情緒、社會、認知、角色、軀體等5項功能，每項分數0～100分，分數越高表示生活質量水平越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

觀察組治愈性切除率、整塊切除率、完整切除率均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者的臨床療效比較

2.2 手術指標

2組患者病灶大小、術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組手術時間長于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者的手術指標比較

2.3 康復時間

觀察組術后排氣時間、飲食恢復正常時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者的康復時間比較

2.4 生活質量

觀察組術后3個月末軀體功能、情緒功能、認知功能、社會功能、角色功能水平均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術后3個月末的生活質量比較 分

3 討論

胃癌患者早期臨床多無明顯癥狀，部分患者可表現出飽脹不適、上腹痛等，可伴有燒心、消化不良等。據流行病學報道顯示[5]，EGC患者多見于40～70歲人群，男性多于女性，且胃癌的發病率位居我國所有惡性腫瘤的第2位，病死率居于我國所有惡性腫瘤的第3位。現臨床多采用EMR術治療EGC患者，對于術中能完整切除病灶有一定幫肋，但對術后生活質量的改善效果不佳[6]。有研究[7]表明，ESD術可調節EGC患者的手術指標，提高其生活質量。

EGC患者由于其病灶形狀不規則、范圍較大，致使其手術時間較長。EMR術雖對于范圍較小的病灶可發揮一定的切除作用，但對于范圍≥2 cm的病灶易引起切除不全，致使病灶切除效果較不理想[8]。ESD術通過采用氬離子電凝進行電凝標記，并依據病灶的組織類型、直徑大小、所處區域等進行綜合評定，利于后續的手術操作，并制訂適宜且切實可行的個性化方案，一次性地從固有肌層表面將合并潰瘍或者瘢痕、面積較大、形狀不規則的病灶完整剝離，提高手術病灶切除質量；由于該術式較復雜，且剝離存在一定的難度，致使手術時間較長[9]。本研究結果顯示，觀察組整塊切除率、完整切除率、治愈性切除率均高于對照組；2組患者病灶大小、術中出血量比較差異無統計學意義；觀察組手術時間長于對照組。表明ESD術治療EGC及PLGC患者可改善其手術指標，提高臨床療效。

EGC患者在行內鏡手術時，由于手術器械等刺激，致使術后胃腸道蠕動功能的恢復較慢；加之其對自身病情、手術風險以及手術效果等缺乏一定的認知，且身體上的不適，影響其正常生活。本研究結果顯示，觀察組康復時間短于對照組，觀察組術后3個月末情緒、社會、認知、角色及軀體功能水平均高于對照組，表明ESD術治療EGC及PLGC患者可調控其生活質量水平，利于其術后康復。EMR術針對合并瘢痕或潰瘍以及較大范圍的病灶無法將其完整切除，致使術后恢復效果一般，生活質量水平的改善較不理想[10]。而ESD術通過剝離期間與黏膜下注射不斷配合以使病灶處于隆起狀態，提高病灶剝離的成功率，并利用氬離子凝固術對創面可見血管及時地進行電凝止血操作，以確保術野清晰，避免了手術區域不清晰造成的術中出血，減輕不必要的手術負擔，進而加快手術整體的進展，加之該術式在進行病灶切除的同時，對于胃的正常生理結構給予了最大程度的保留，從而利于后期胃腸動力的恢復，促進盡早排氣，便于術后患者早日恢復規律的飲食，盡早恢復正常生活，提高患者的生活水平[11]。說明ESD術能更有效地改善EGC及PLGC患者的生活質量，促進患者盡早康復。

綜上所述，ESD術治療EGC及PLGC患者，通過剝離期間與黏膜下注射配合以使病灶處于隆起狀態，可改善手術指標、促進術后康復、提高生活質量，療效優于EMR術治療。