青少年型帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折對患者股骨近端的影響

鐘錫鴻，何信歡

（惠州市第一人民醫(yī)院 骨科，廣東 惠州 516000）

青少年型股骨干骨折具有很高的發(fā)病率，通常是因高能量損傷所致，因此在疾病的處理上比較棘手。對明顯出現(xiàn)移位的股骨干骨折，多需采取手術(shù)治療方式，而在具體治療上受年齡、體質(zhì)、骨折類型、經(jīng)濟狀況等諸多因素的影響，治療方法也不同［1］。針對多數(shù)青少年股骨干骨折，首選帶鎖髓內(nèi)釘這一治療方式，該手術(shù)治療方式具有出血量少、術(shù)后允許早期負重運動及骨折愈合率高等優(yōu)點，因此在臨床中可取得滿意的治療效果。近年的研究［2］表明，帶鎖髓內(nèi)釘可以適用于更小年齡的身體肥胖患兒，但是對于合并股骨頭壞死、款外翻畸形者卻容易出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥?；诖耍狙芯刻接憣η嗌倌旯晒歉晒钦鄄捎脦фi髓內(nèi)釘治療對其股骨近端的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月至2016年3月我院收治的60例青少年股骨干骨折患者為研究對象。納入標準：①患者均經(jīng)X線或CT等影像技術(shù)檢查確診［3］；②患者年齡在11～16歲之間；③患者均在損傷后7 d內(nèi)完成手術(shù)治療，手術(shù)由具備10年以上手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師完成；④患者均自愿參與本研究并且簽署知情同意書。排除標準：①存在病理性骨折或者開放性骨折的患者；②合并成骨不全或神經(jīng)肌肉源性疾病的患者；③臨床資料不完整或者中途失訪者。納入研究患者的基線資料如下：男性39例，女性21例；年齡11～16歲，平均年齡 （13.6±1.4）歲；體質(zhì)量42～65 kg，平 均 （55.1±1.6）kg；損傷類型：車禍致傷18例，高空墜落致傷17例，運動致傷15例，其他因素致傷10例；參照AO對骨折進行分型：A型36例，B型17例，C型7例。

1.2 方法使用的帶鎖髓內(nèi)釘為專家級青少年股骨外側(cè)髓內(nèi)釘，髓 內(nèi) 釘 規(guī) 格：直 徑8.2 mm、9.2 mm、10 mm，近 端 直 徑11 mm，近端鎖釘長度50～125 mm，直徑5.0 mm，遠端鎖釘直徑4.0 mm，髓內(nèi)釘系統(tǒng)以股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)作為進針點，髓內(nèi)釘所用材料為鈦合金，抗腐蝕性與相容性均良好。帶鎖髓內(nèi)釘治療的方法如下：①術(shù)前準備。在術(shù)前給予患者雙髖正位、患側(cè)股骨全長X線片檢查，觀察雙側(cè)股骨近端骨骺發(fā)育情況，并對患側(cè)股骨長度進行測量。②手術(shù)操作。實施氣管插管全麻或者腰硬聯(lián)合麻醉方式，在麻醉成功后協(xié)助患者取平臥位，進行常規(guī)消毒鋪巾，選擇大轉(zhuǎn)子近端作為中心點，縱行切開臀大肌表面皮下脂肪、筋膜，對臀中肌肌纖維進行全面分離，充分暴露股骨大轉(zhuǎn)子，以小轉(zhuǎn)子20 mm下作為基準，大轉(zhuǎn)子水平外偏12度為進針部位并將導針穿入，借助軟性髓腔擴大器進一步擴大髓腔，然后將青少年型股骨交鎖髓內(nèi)釘置入其中，在C臂機的輔助下經(jīng)透視觀察復位滿意后，利用瞄準臂逐次置入鎖定螺釘、尾帽，沖洗手術(shù)視野并對傷口進行逐層縫合。③術(shù)后處理。在術(shù)后進行藥敏試驗，使用廣譜抗生素進行常規(guī)抗感染處理，在術(shù)后早期指導患者在不負重情況下進行股四頭肌收縮功能訓練，術(shù)后6～8周則逐漸進行負重訓練。

1.3 觀察指標所有患者均進行隨訪，術(shù)后借助影像學處理軟件對末次隨訪時的雙下肢正位X線片進行測量，觀察具體影像表現(xiàn)，相關的影像檢查均安排具有豐富經(jīng)驗的人員進行。對股骨近端幾何參數(shù)進行測量，具體參數(shù)包括頸干角（neck stem angle，NSA）、關節(jié)面轉(zhuǎn)子間距離 （articulo－trochanteric distance，ATD）、轉(zhuǎn)子間距離 （intertrochanteric distance，ITD）、關節(jié)面小轉(zhuǎn)子間距 （articulo－lesser trochanter distance，ALD）、股骨頸最寬徑（femoral neck diameter，F(xiàn)ND）。在術(shù)前與末次隨訪時進行髖關節(jié)功能評分，包括患側(cè)與健側(cè)評分，通過問卷調(diào)查進行評價，總分為100分，分值越高表明髖關節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學分析使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用±s表示，使用t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況60例患者均獲得隨訪，中途未出現(xiàn)病例脫落情況，患者隨訪時間18～45個月。術(shù)后經(jīng)影像學觀察所有患者均實現(xiàn)良好骨性愈合，其中1例患者出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子骨骺吸收情況，但均未出現(xiàn)股骨頭壞死、髖外翻畸形及骨折延遲愈合等比較嚴重的并發(fā)癥。

2.2 患側(cè)與健側(cè)股骨近端幾何參數(shù)末次隨訪時，患者患側(cè)、健側(cè)的股骨近端幾何參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 股骨干骨折患者患側(cè)、健側(cè)的股骨近端幾何參數(shù)比較（±s）

表1 股骨干骨折患者患側(cè)、健側(cè)的股骨近端幾何參數(shù)比較（±s）

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2.3 患側(cè)與健側(cè)的髖關節(jié)情況術(shù)前，患側(cè)的髖關節(jié)功能評分顯著低于健側(cè)（P＜0.05）；末次隨訪時，患側(cè)與健側(cè)的髖關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 股骨干骨折患者患側(cè)、健側(cè)的髖關節(jié)功能評分比較（±s，分）

表2 股骨干骨折患者患側(cè)、健側(cè)的髖關節(jié)功能評分比較（±s，分）

部位 術(shù)前 末次隨訪時 t P患側(cè) 77.15±3.36 92.14±1.26 32.357 0.000健側(cè) 92.45±1.29 92.24±1.27 0.899 0.371 t 32.928 0.433 P 0.0.00 0.666

3 討論

臨床中較少出現(xiàn)青少年股骨干骨折，而若一旦出現(xiàn)，病情往往較嚴重。在疾病的治療上，目前尚無有效的治療手段，常用的治療方式為髓內(nèi)釘固定［4］。研究［5］表明，對年齡在10歲以內(nèi)且體質(zhì)量小于50 kg的患兒采用彈性髓內(nèi)釘可取得滿意效果，而若年齡較大者或體質(zhì)量較大者卻容易引起比較嚴重的并發(fā)癥。對于年齡及體重較大的患者，在處理上通常采用外固定支架治療方式，這種方式具有良好的效果，但在術(shù)后往往容易發(fā)生釘眼感染、關節(jié)僵硬及骨折后移位等并發(fā)癥，且術(shù)后也不可進行早期負重鍛煉，這均限制了該方式在臨床中的應用。

與常規(guī)治療手段相比，帶鎖髓內(nèi)釘治療青少年股骨干骨折可獲得更為滿意的效果，優(yōu)勢在于出血量少、術(shù)后允許早期負重及骨折愈合度高等，同時該治療方式還適用于體重及年齡較大的青少年患者［6］。現(xiàn)階段關于采取帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的爭議在于進針點對股骨頭血運、股骨近端骨骺發(fā)育的影響，對于青少年股骨干骨折，采取帶鎖髓內(nèi)釘可能在一定程度上影響股骨近端情況，但是爭議明顯［7］。本研究觀察60例患者在末次隨訪時患側(cè)與健側(cè)的股骨近端幾何參數(shù)情況，結(jié)果顯示在NSA、ATD、ITD、ALD與FND上患側(cè)與健側(cè)比較，差異均無統(tǒng)計學意義，這提示帶鎖髓內(nèi)釘對股骨干骨折患者的股骨近端影響小，分析原因可能與帶鎖髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)中采取大轉(zhuǎn)子外側(cè)進針有關［8］。為進一步評估帶鎖髓內(nèi)釘對股骨干骨折患者股骨近端的影響，本研究觀察兩組末次隨訪時的髖關節(jié)功能，結(jié)果顯示患側(cè)的髖關節(jié)功能評分在末次隨訪時較術(shù)前提高，與健側(cè)評分無顯著差異，這提示實施帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折對促進患者髖關節(jié)功能的康復有重要意義。分析原因主要是帶鎖髓內(nèi)釘不會對股骨近端形態(tài)學產(chǎn)生影響，同時患者可在術(shù)后早期進行功能鍛煉，進而促進骨性愈合并改善髖關節(jié)功能。

綜上所述，青少年型帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折對患者的股骨頭血運、股骨近端骨骺發(fā)育及髖關節(jié)功能影響小，手術(shù)操作簡單，術(shù)后恢復良好，在年齡、體重較大的患兒中應用效果良好。